下消化道出血的诊治ppt课件.ppt

下消化道出血的诊治 1 定义 Treiz韧带以下的小肠 结肠 直肠 肛管统称为下消化道 这些部位的出血称下消化道出血 占20 消化道出血 大出血是指一次性失血超过全身总血量的20 以上 在成人约为800 1200ml以上 并引起休克的症状和体征 2 下消化道出血病因 小肠出血的常见原因 血管畸形70 80 肿瘤5 10 炎症性肠病美克尔憩室感染性疾病血管炎卓 艾综合征其他 药物 放射性小肠炎 小肠静脉扩张等 3 结肠出血常见原因 结肠癌结肠息肉肛周病变结肠炎 炎症性肠病 感染性肠炎缺血性肠病结肠血管畸形结肠憩室 4 不同年龄组下消化道出血的病因 青年组 大肠息肉 溃疡性结肠炎 慢性结肠炎和大肠癌中年组 大肠癌 溃疡性结肠炎 慢性结肠炎和大肠息肉老年组 大肠癌 溃疡性结肠炎 大肠息肉和慢性结肠炎中国内镜杂志 2002 8 10 75 76 5 临床表现 便血失血相关的症状特异性不强 有时与上消化道出血难鉴别 6 诊断思路 排除上消化道出血明确有无结肠出血及其病因进一步明确小肠出血部位及病因 7 全消化道钡餐检查一般首选 但隐性出血诊断率低 Robe等和Gorden等报告诊断率为51 6 和61 5 小肠低张双重造影可使诊断率可提高10 但对黏膜或黏膜下病变及血管形成不良诊断率仍低 小肠出血的诊断方法 8 核素扫描锝99标记的红细胞扫描当出血量达到0 05 0 1ml min时扫描可能得到阳性结果 阳性率26 78 定位准确率41 91 可在24h或更长的时间内反复扫描 延迟扫描可产生假阳性 非创伤性 敏感 可反复扫描 不能精确定位 无病因诊断价值 9 血管造影出血量 0 5ml min时 可见造影剂向血管外渗 诊断阳性率27 77 平均47 大量活动性出血者 阳性率61 72 出血量 0 5ml min或暂时止血 其阳性率为25 50 能显示血管形成不良和血供丰富的小肠肿瘤 能定位和定性 创伤性检查 10 血管造影X线特点 一 肠壁内有密度增高和排空延迟的扩张 迂曲静脉 提示黏膜下血管扩张 动脉像可见供血动脉的分支末端呈不正常血管丛 表现为烛台样或卵圆形的血管簇集 显影持续到静脉相 静脉早期充盈 提示动静脉瘘的存在 活动性出血期间可以看到造影剂外溢 11 血管造影X线特点 二 肠壁出现异常增多的细小血管 成丛或成堆 结构较乱 或伴供血动脉轻度扩张 肠壁染色增浓 出现点状 斑状造影剂浓集区或造影剂外溢显示整段肠管 引流静脉早期显示 呈 双轨0征象 肠壁内静脉扩张 迂曲 12 推进式小肠镜检查空肠上段病变 可达屈氏韧带下40 150cm 优点 活检 染色或放置银夹定位 缺点 部位局限 较痛苦 并发症 13 探条式小肠镜检查经鼻腔或经口插入近端小肠 依靠小肠的蠕动进入远端小肠 Gostout等检查35例病人 平均检查时间为413h 5例完成全部小肠检查 24例到回肠中段 6例仅到空肠 耗时长 难耐受 镜头端不能主动控制 不能行活检与治疗 逐渐为胶囊内镜替代 14 胶囊内镜检查可吞咽的微型胶囊 通过全胃肠道时 传出图像信号 通过体外接受信息进行诊断分析 优点 无明显不适 并发症少 无交叉感染危险 实现全消化道检查 图像资料可反复分析 缺点 视野有限 不能活检 难精确定位 不能控制检查过程 重点检查病变部位 15 仿真小肠镜检查将螺旋CT容积扫描获得的图像进行处理 重建出空腔器官内表面的立体图像 成像效果类似于内镜 检查技术简单 安全 无痛苦 能模拟显示全部小肠肠腔及黏膜皱襞的情况 16 梁宝松等研究显示32例中21例有病变 其中8例经手术病理证实 8例手术病理证实者包括小肠腺癌3例 淋巴瘤3例 回肠末段及盲肠炎症伴周围粘连包裹2例 小肠肠段行程迂曲 管腔相对狭小 临床实用价值需进一步探索和研究 17 双囊小肠镜检查镜身长200cm 前端有可装卸气囊 另配前端带气囊145cm外套管 气泵通过两个导管分别与两个气囊相连 开始插镜时 两个球囊不注气 进镜约50cm后 向镜身前端的气囊注气 然后沿镜身进入外套管约50cm 向外套管的球囊注气并保持在原位 将镜身前端球囊的气体抽出并向前进镜 再对镜身前端的气囊注气 将外套管球囊的气体抽出并沿镜身进入外套管 18 钟捷等对30例可疑患小肠疾病的患者进行检查 25例检出阳性病灶 整体阳性率为83 13 智发朝等认为该操作较简单 病人无明显痛苦 可观察全小肠 同时行活检 标记等内镜下处理 19 术中小肠镜检查诊断率50 100 还可行内镜下治疗 大量活动性出血以及腹腔内广泛粘连者不宜行此项检查 有一定并发症 20 如何选择和安排检查原因不明的隐性出血胃镜和结肠镜阴性者 首选全消化道钡餐检查 小肠低张双重造影和小肠镜检查 如仍阴性则考虑作动脉造影 必要时剖腹探查 并在术中作内镜或动脉造影 原因不明的显性出血首选核素扫描及动脉造影 如阴性则作全消化道钡餐检查 小肠低张双重造影及小肠镜检查 仍阴性则考虑剖腹探查 术中作内镜 21 治疗 保守治疗 包括禁食 卧床 止血 奥