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住院病历示例 小街卫生院刘崇刚 入院记录姓名 XXX职业 XXX性别 男住址 XXXXXXXXXX年龄 50岁出生日期 XXXX年X月X日婚姻状况 已婚出生地 XXXXXXXXX民族 汉电话号码 XXXXXX入院日期 2011年5月17日09 00时记录日期 2011年5月17日11 00时 主诉 咳嗽 咳脓痰三个月 咯血一周 现病史 三个月前由于感冒后发烧 逐渐咳嗽加重 咳粘液性痰 后出现脓性痰液 每天约10 30ml 痰咳出后体温稍有好转 但无明显乏力 盗汗 亦无胸痛 曾去当地医院给予头孢类抗生素静点 具体剂量不详 及止咳退热药物断续治疗一个月 症状有所好转 近一个月出现咯血 每天5 6次 每天约10ml左右 在当地医院行胸部CT检查 回报为 左肺下叶高密度阴影有一空洞 为近一步诊断来我院 门诊以 左肺脓肿 收住我科 该患自患病以来饮食欠佳 睡眠尚可 二便正常 体重有所下降 既往史 平素身体健康 否认高血压 糖尿病 冠心病等病史 否认结核病 肝炎等传染病史 无外伤 手术 输血史 预防接种史不详 无药物及食物过敏史 个人史 出生于XX 长期居住于XXX 否认去过流行病和传染病地区 吸烟史20余年 每天超过20支 有嗜酒爱好 每天3两 无工业毒物 粉尘及放射线接触史 无重大精神创伤史 无冶游史 已婚 育有一子 一女 配偶与子女均健康 家族史 父母 兄弟 姐妺 子女健康 无与患者同样的疾病 家族中无肝炎 结核等传染病人 无家族性遗传病史 体格检查体温 37 5 脉搏 95次 分呼吸 20次 分血压 130 80mmHg一般情况 发育正常 营养尚好 神志清 体型正常 自主体位 查体合作 皮肤黏膜 全身皮肤色泽正常 弹性好 无水肿 无瘀点及瘀斑 无皮疹及出血点 无肝掌及蜘蛛痣 淋巴结 周身浅表淋巴结未触及肿大 锁骨上窝淋巴结未触及 头颅 颅形正常 发黑浓密 分布均匀 未触及包块 无压痛 眼 眉毛无脱落 睫毛无倒睫 眼睑无水肿 结膜无充血 苍白 巩膜无黄染 角膜透明 无溃疡 眼球无突出 运动自如 粗测视力正常 调节 辐凑反射存在 双瞳孔等大同圆 直接及间接对光反射正常 耳 耳廓无畸形 外耳道无异常分泌物 乳突无压痛 粗测听力正常 鼻 无畸形 通气良好 鼻翼无扇动 鼻窦区无压痛 无流涕及出血 口 口唇无发绀 牙齿排列整齐 无龋齿 缺齿及义齿 牙龈无红肿 无渗血 口腔粘膜无溃疡 舌质淡红 舌苔薄白 伸舌居中 咽无充血 扁桃体无肿大 悬雍垂居中 颈部 双侧对称 颈软 未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动 气管居中 甲状腺无肿大 未闻及颈部血管杂音 胸部 胸廓双侧对称 无畸形 无局部隆起或凹陷 无压痛 呼吸节律规整 无胸壁静脉曲张及皮下气肿 肺脏 视诊 双侧呼吸运动对称 肋间隙无增宽或变窄 触诊 双侧呼及运动均等 左下后胸部语颤增强 无胸膜摩擦感及皮下捻发感 叩诊 呈清音 肺下界位于右锁中线第6肋间 双侧肩胛线第9肋间 肺下界移动度在左侧肩胛线7 5cm 在右侧肩胛线8 0cm 听诊 双肺呼吸音清 左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音 无胸膜摩擦音 心脏 视诊 心前区无隆起与凹陷 未见心前区异常搏动 心尖搏动位置不明显 触诊 心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0 5cm处 搏动直径约1 0cm 无抬举性心尖搏动 各瓣膜区未触及细震颤 未触及心包摩擦感 叩诊 心界不大 心脏相对浊音界如下 注 左锁中线与前正中线距离约8 5cm 听诊 心率95次 分 节律规整 心音有力 未闻及额外心音 各瓣膜区未闻及杂音 无心包摩擦音 大动脉及周围血管 双侧脉搏搏动有力 对称 节律规则 脉率95次 分 无奇脉 无水冲脉及毛细血管搏动征 无股动脉枪击音及双重杂音 腹部 视诊 腹平软 双侧对称 腹式呼吸存在 未见腹壁静脉曲张 肠形及蠕动波 无皮疹及色素沉着 无瘢痕及疝 触诊 腹软 无肌卫 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 墨菲氏征阴性 麦氏点及上 中输尿管点无压痛 叩诊 呈鼓音 移动性浊音阴性 肝区 肾区无叩击痛 听诊 肠鸣音正常 5次 分 未闻及血管杂音 肛门及外生殖器 未查 脊柱及四肢 脊柱呈生理性弯曲 无畸形 活动自如 无压痛及叩击痛 四肢关节无畸形及肿胀 双下肢无凹陷性水肿 神经系统 双侧肱二头肌 肱三头肌反射及双膝 跟腱反射均正常 克氏征 布氏征及巴氏征阴性 专科检查 无呼吸急促 无口唇发绀 无杵状指 趾 左下后胸部语颤增强 左肺下野呼吸音减弱 无明显管状呼吸音 但可闻及痰鸣音及水泡音 辅助检查心电图 窦性心律 aVF导联及V1 V5导联ST段水平下移0 1mv 2007年5月10日XX医院 胸部CT 左肺下叶背段见一约3X3cm2大小 高密度阴影 内有一小空洞 纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结 2007年5月10日XX医院 病历小结XXX 男性 50岁 三个月前由于感冒后发烧 逐渐咳嗽 后咳脓痰 每天约10 30ml 无明显乏力 盗汗 间断应用头孢类抗生素一个月 症状有所好转 近一个月出现咯血 量不大 在当地医院行胸部CT检查 发现 左肺下叶高密度阴影有一小空洞 门诊以 左肺脓肿 收住院 患病以来饮食欠佳 体重有所下降 既往健康 否认结核病史 吸烟史20余年 每天超过20支 嗜酒 体格检查 体温 37 5 脉搏 95次 分血压 130 80mmHg无呼吸急促 无口唇发绀 左下后胸部语颤增强 左肺下野呼吸音减弱 可闻及痰鸣音及水泡音 心音纯整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平坦 软 肝脾未触及 辅助检查 心电图 窦性心律 aVF导联及V1 V5导联ST段水平下移0 1mv 胸部CT 左肺下叶背段见一约3X3cm2大小 高密度阴影 内有一小空洞 纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结 临床初步诊断 左肺下叶脓肿左肺下叶肺脓肿冠心病冠心病主治医师 范XX住院医师 吴XX2007年5月19日2007年5月17日修正诊断 左肺下叶肺癌 期主治医师 王XX2007年5月22日 2011年5月17日14 00首次病程记录XXX 男性 50岁 三个月前由于感冒后发烧 逐渐咳嗽 后咳脓痰 每天约10 30ml 无明显乏力 盗汗 间断应用头孢类抗生素一个月 症状有所好转 近一个月出现咯血 量不大 在当地医院行胸部CT检查 发现 左肺下叶高密度阴影有一小空洞 门诊以 左肺脓肿 收住院 患病以来饮食欠佳 体重有所下降 既往健康 否认结核病史 吸烟史20余年 每天超过20支 嗜酒 体格检查 体温 37 5 脉搏 95次 分血压 130 80mmHg无呼吸急促 无口唇发绀 左下后胸部语颤增强 左肺下野呼吸音减弱 可闻及痰鸣音及水泡音 心音纯整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平坦 软 肝脾未触及 辅助检查 心电图 窦性心律 aVF导联及V1 V5导联ST段水平下移0 1mv 胸部CT 左肺下叶背段见一约3X3cm2大小 高密度阴影 内有一小空洞 纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结 病历特点 1 中年男性 平素吸烟 2 咳嗽 咳脓痰三个月 咯血一周 3 查体 左下后胸部语颤增强 左肺下野呼吸音减弱 可闻及痰鸣音及水泡音 拟诊讨论诊断依据 1 病史 曾发烧 咳嗽 咳脓痰三个月 近一个月咯血 无乏力 盗汗 吸烟史20年 20支 日 2 查体 左下后胸部语颤增强 左肺下野呼吸音减弱 可闻及痰鸣音及水泡音 3 辅助检查 胸部CT 左肺下叶背段见一约3X3cm2大小 高密度阴影 内有一小空洞 纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结 心电图 窦性心律 aVF导联及V1 V5导联ST段水平下移0 1mv 临床初步诊断 左肺下叶肺脓肿冠心病鉴别诊断 1 空洞性肺结核继发感染 长期咳嗽 乏力 盗汗 午后发烧 消瘦 多发上叶 厚壁空洞 空洞周围炎性病变较少 主要依靠痰结核菌检查 血沉 结明试验等 2 肺癌 往往较难鉴别 多数为分叶 边缘毛刺 偏心性厚壁空洞 主要依靠血肿瘤系列 纤维支气管镜检查 3 肺囊肿继发感染 往往为薄壁空洞 周围有炎性病变 吸收后呈现光滑整齐的囊壁 诊疗计划 1 血常规 血沉 痰培养抗生素敏感试验 结核试验 肿瘤系列 复查心电图 CT为近一个月内 暂不用复查 2 可先行应用克林霉素1 2g 天 静点 同时甲硝唑0 4g静点 待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素 3 应用化痰药 止血药 沐舒坦口服 云南白药口服 4 待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查 吴XX 2011年5月18日8 30化验回报 血常规 血红蛋白127g L 白细胞15 5X109 L 中性粒细胞90 淋巴细胞15 血沉 25mm h 结明试验阴性 肿瘤系列均为正常范围 心电图 窦性心律 aVF导联及V1 V5导联ST段水平下移0 1mv 痰培养尚未出结果 吴XX 2011年5月19日8 30XXX主治医查房记录汇报病史 XXX 男性 50岁 三个月前由于感冒后发烧 逐渐咳嗽 后咳脓痰 每天约10 30ml 无乏力 盗汗 应用头孢类抗生素一个月 症状有所好转 近一个月出现咯血 量不大 在当地医院行胸部CT检查 发现 左肺下叶高密度阴影有一小空洞 门诊以 左肺脓肿 收住院 患病以来饮食欠佳 体重有所下降 既往健康 否认结核病史 吸烟史20余年 每天超过20支 嗜酒 体格检查 体温 37 5 脉搏 95次 分血压 130 80mmHg无呼吸急促 无口唇发绀 左下后胸部语颤增强 左肺下野呼吸音减弱 可闻及痰鸣音及水泡音 心音纯整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平坦 软 肝脾未触及 辅助检查 心电图 窦性心律 aVF导联及V1 V5导联ST段水平下移0 1mv 胸部CT 左肺下叶背段见一约3X3cm2大小 高密度阴影 内有一小空洞 纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结 临床确定诊断 左肺下叶脓肿 冠心病 诊断依据 1 病史 曾发烧 咳嗽 咳脓痰三个月 近一个月