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心电图基础与判读 二 厦门市第二医院心功能科潘光秀 第三部分 异常心电图 心房肥大 心室肥大 心肌缺血 心肌梗塞 心律失常 心脏传导系统 起搏传导系统电生理特性 自律性 规律地产生兴奋和发放冲动的特性 窦房结 60 100bpm 房室结 40 60bpm 希氏束 25 40bpm传导性 优势传导途径普肯耶纤维 4000mm s房室结生理性延迟 20 200mm s 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统 心律失常 心脏冲动的频率 节律 起源 传导与激动顺序异常 几乎见于所有人 有心脏疾病者更易出现 心律失常的定义 心律失常发生机制 激动起源异常 部位 频率 节律 窦性心律失常 自律性增高或降低异位节律 自律性增高 触发 折返激动传导异常传导阻滞附加传导束激动起源及传导异常 心律失常分类 激动起源异常窦性心律失常期前收缩异位心动过速扑动及颤动 激动传导异常传导阻滞窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内阻滞预激综合征 心律失常 心律失常心电图诊断步骤 心房起源 频率 节律 心房心室关系 心室起源 频率 节律 早搏 起源 心动过速 起源频率节律 心动过缓 起源异常 传导异常 1 窦性心律失常 正常窦性心律的ECG特点 起源 P波在I II aVF V4 V6直立 aVR倒置 P R间期0 12 0 20s频率 P波规律出现 60 100次 分节律 同一导联中P P间期差值应小于0 12s 窦性心律失常 窦性心动过速 频率 100bpm 继发性ST T改变 节律及起源正常常见于运动 紧张 发热 甲亢 心肌炎 贫血等 频率 60bpm PR间期及QT间期相应延长 节律及起源正常常见于老年 运动员 病窦综合症 甲低 某些药物过量 窦性心律失常 窦性心动过缓 窦性心律不齐的ECG特点 P P间期 节律 不等 P P间期差值 0 12s常与窦缓同时存在 P波形态无异常常见于青少年 与呼吸周期有关 窦性心律失常 窦性心律不齐 窦性心律失常 窦性停搏 窦性停搏 窦性静止 的ECG特点 规则的P P间期中突然没有P波 形成长P P间距 长P P间距与正常P P间隔不成倍数关系 如果窦性静止时间过长 其后常出现逸搏 常见于迷走神经张力过高或窦房结功能障碍 窦性P波缺失 其间歇与基本P P周期无关 可伴有交界性逸搏 窦性心律失常 窦性停搏 病窦综合症 sicksinussyndrome SSS 多种病因累及窦房结及其周围组织导致的多种缓慢性心律失常 引起心 脑等重要脏器供血不足的临床表现 心电图表现持续的窦性心动过缓 心率 50次 分 且不易用阿托品等药物纠正 窦性停搏或窦房阻滞 慢 快综合症 双结病变 窦性心律失常 病窦综合症 窦性心律失常 2 期前收缩 基本概念 指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 又称为 早搏 可分为 房性 交界性 室性期前收缩 联律间期 配对间期 异位搏动与其前窦性搏动间的时距 代偿间期 异位搏动与其后窦性搏动间的时距 分为完全代偿及不完全代偿 完全性代偿间期 联律间期 代偿间期 基本节律间期 单源性早搏 早搏来自于同一异位起搏点或有固定的折返途径 故早搏形态和联律间期相同 多源性早搏 早搏来自于不同异位起搏点或折返途径不同 故早搏形态和联律间期均不同 间位性 插入性 早搏 夹在两个正常窦性搏动间的早搏 其后无代偿间期 期前收缩 基本概念 偶发早搏5次 min二联律 1正常 1早搏 三联律 2正常 1早搏 期前收缩 基本概念 室性早搏的ECG特点 提前出现宽大畸形的QRS波 时限 0 12s 其前无P波或无相关的P波T波方向与QRS主波方向相反 完全性代偿 联律间期 代偿间期等于2倍正常心动周期 室性早搏 ECG特点 提前出现异位P 波 QRS波形态与正常窦性基本一致 P R间期 0 12s 不完全性代偿 联律间期 代偿间期小于2倍正常心动周期 房性早搏 ECG特点 提前出现正常的QRS波群 其前无窦性P波 可见与窦性P波不同的逆行P 波 II III aVF的P 倒置 aVR的P 直立 可出现在QRS波之前 P R间期 0 12秒 之后 R P 间期 0 20秒 或重叠 大多为完全性代偿间隙 交界性早搏 3 异位心动过速 是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的快速异位心律 早搏连续 3个 根据发生部位分为房性 交界性及室性心动过速 临床发作可呈阵发性和非阵发性心动过速 阵发性心动过速有突发突止的特点 心室率快速而匀齐 通常在150次 分以上 多由折返机制引起 非阵发性心动过速多有渐起渐止的特点 心室率一般不太快 位于逸搏心律和阵发性心动过速间 多由异位起搏点自律性增高所致 房性和交界区相关性心动过速统称为室上性心动过速 以房室结折返性心动过速 AVNRT 房室折返性心动过速 AVRT 最常见 机制明确 见于非器质性心脏病临床特点 突发突止 频率在150 250次 分 节律绝对规则 QRS波形态一般正常 导管消融可根治 阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速的心电图特点 ECG改变频率范围150 250次 分 节律绝对匀齐 QRS波群形态及时限正常 常伴有继发性ST T改变 ECG改变 QRS波群宽大畸形 时间 0 12s 继发性ST T改变 心室率140 200次 分 节律略有不规则 QRS波与P波无固定关系即房室分离 偶见心室夺获心室或室性融合波 室性心动过速 ventriculartachycardia 室性心动过速 窦性夺获 室性心动过速 室性心动过速 一种严重的室性心律失常 每次发作数秒或数十秒可自行终止 但极易复发或转为室颤 ECG改变 增宽畸形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向 大约连续出现3 10个同向波就会发生扭转 改变主波方向 常在十几秒内自行停止 但容易复发 发作时间过长可引起室颤 临床上常见于先天长QT综合征 严重低钾低镁 某些药物 奎尼丁 胺碘酮 过量等 扭转型室性心动过速 4 扑动和颤动 ECG改变 窦性P波消失 代之以连续的大锯齿状F波 波幅 间距 形态相同 频率250 350次 minF波多不能全部下传 常以2 1 3 1或4 1下传 如房室传导比例不固定时 心室律可不规则 QRS波形态时限正常 心房扑动 ECG改变 各导联P波消失 代之以大小不等 形态各异的颤动波 f波 频率350 600次 min R R间距绝对不规则 QRS波群如无差异性传导 一般不增宽 心房颤动 心房扑动 颤动 心室扑动和心室颤动的ECG改变 5 传导异常 病理性传导异常窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞生理性干扰脱节传导途径异常 预激综合征 传导异常分类 房室传导阻滞 房室传导阻滞是指交界区脱离生理不应期后 心房冲动传导延迟或不能传到心室 阻滞部位可发生于房室结 希氏束及希氏束以下 按传导阻滞的程度 通常可分为三度 一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 ECG表现 P R 0 21s 或两次测量结果比较 心率相同时P R间期延长超过0 04秒 不出现心脏漏搏 每个P波之后均继有QRS波群 部分心房冲动不能下传心室二度 型 Morbiz 型 房室传导阻滞 P波规律出现 PR间期逐渐延长 直至1个P波后脱漏1个QRS波群 PR间期又趋缩短 之后逐渐延长 文氏现象多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端 预后较好二度 型 Morbiz 型 房室传导阻滞 P波规律出现 PR间期恒定 正常或延长 部分P波后无QRS波 多为器质性损害 病变位于希氏束远端或束支部分 预后较差 二度房室传导阻滞 型房室传导阻滞 ECG改变 P波规律出现 P R间期逐渐延长直至P波后QRS波群脱落 脱落后的第一个P R间期最短 以后又逐渐延长 周而复始地出现 称为文氏现象 型房室传导阻滞 ECG改变 P波规律出现 PR间期恒定部分P波后无QRS波 ECG改变 房室分离 P波与QRS波完全无关 P R间期绝对不固定 P波 房性 频率大于QRS波 室性 频率交界性逸搏心律 QRS形态正常 频率40 60bpm 或室性逸搏心律 QRS宽大畸形 频率20 40bpm 房室传导阻滞 PPPPPPPPPPPP 三度房室传导阻滞 交界性逸搏心律 室内传导阻滞 室内传导阻滞是希氏束远端束支和分支部位的传导阻滞 病变可波及单支 双支或多支 常见的室内传导阻滞有 右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支传导阻滞 右束支传导阻滞 右束支细长 由单侧冠状动脉分支供血 其不应期比左束支长 故传导阻滞多见 可发生于各种器质性心脏病 也可见于正常健康人 右束支阻滞时 室间隔中部自左后向右前除极快速激动左室 向左后除极 缓慢激动右室 右前方向 表现为后半部QRS时间延长 方向改变 与正常相反 根据QRS波群时间是否 0 12s 分为完全性和不完全性右束支阻滞 右束支传导阻滞心电图改变 QRS波群时间增宽 0 12s V1 V2导联呈rsR 型或M形 此为最具有特征性的改变 I V5 V6导联S波宽而有切迹 时限 0 04s aVR导联呈QR型 R波宽有切迹 V1导联R峰时间 0 05秒 V1 V2导联ST段压低 T波倒置 左束支传导阻滞 左束支粗而短 由双侧冠状动脉分支供血 故不易发生传导阻滞 多见于器质性心脏病人 室间隔变为自右前向左后除极 致左侧导联 I V5 V6 正常室间隔除极q波消失 之后左室缓慢激动 左后方向 故表现为左胸导联心室除极QRS波群时间延长 QRS中后部增宽或有切迹 方向不变 根据QRS波群是否 0 12s 分为完全性和不完全性右束支阻滞 左束支传导阻滞心电图改变 I AVL V5 V6导联出现宽大 畸形或有切迹的R波 其前无Q波 V1 V2导联呈QS或rS波 S波宽大 继发性ST T改变 左前支传导阻滞心电图改变 心电轴显著左偏在 30 90 超过 45 有较肯定的诊断意义 QRS波 AVF导联呈rS型 S S avL导联呈qR型 RAVL R QRS时间无明显增宽 传导途径异常 预激综合征 解剖学基础 在正常的房室结传导途径以外 还存在由普通心肌组成的肌束 连结心房与心室之间 称为房室旁路或Kent束 由于旁路传导速度非常快 因此窦房结激动或心房激动可经旁路纤维下传预先激动部分或全部心室肌 形成特殊的ECG改变 当旁路传导和房室结传导形成折返时 可诱发房室折返性心动过速 多数预激综合征患者无器质性心脏病 经典预激综合征的ECG改变 ECG改变 P R间期 0 12s QRS波增宽 0 12秒 QRS波群起始部粗钝 称为预激波 亦称delta波 P J间期正常 继发型ST T变化 WPWTypeB 右侧旁路 A型预激 左侧旁路 B型预激 右侧旁路 药物和电解质紊乱对心电图的影响 血清钾浓度低于3 5mmol L 称为低钾血症 心电图变化 ST段压低T波振幅减低U波振幅增加 严重时T U融合QRS波振幅时限增加P R间期轻度延长 血清钾浓度高于5 5mmol L 称为高钾血症 心电图变化 P波增宽 振幅减低P R间期延长QRS波振幅时限增宽T波高尖而QTc间期正常当血钾 8 0mmol L时 心房肌完全被抑制 心电图表现为P波消失 窦房结发出的激动沿三条结间束经房室结传入心室 形成窦 室传导 洋地黄类药物影响 1 洋地黄作用 ST段下垂与T波前肢融合呈 鱼钩T 2 洋地黄中毒 引起各种心律失常 洋地黄引起的特征性ST T改变 心电图特征 1 缓慢心律失常包括窦房结功能不全和房室阻滞2 房