微生物室与临床沟通重要性ppt课件.ppt

1 微生物室与临床沟通的重要性 山东省立医院检验科李平 2 主要内容 抗菌药的滥用及细菌的耐药性问题抗菌治疗 经验治疗与病原治疗病原诊断存在的问题 微生物与临床沟通的重要性 3 抗生素Antibiotic 抗微生物药物Antimicrobialagents 抗菌药 抗病毒药 抗菌药物Antibacterialagents 抗生素 合成抗菌药 化疗药物Chemotherapeuticagents 抗微生物药 肿瘤化疗药 抗感染药物Anti infectives 抗微生物药 抗寄生虫药 几个概念 4 几个概念 抗生素 是抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物称为抗生素 如青霉素类 头孢菌素类 曾用名 抗菌素 现已不用 合成抗菌药 人工合成的具有抑制细菌作用的药物 1 喹诺酮类 诺氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星等2 磺胺类药 磺胺嘧啶 新诺明SMZ 甲氧苄啶3 呋喃类 呋喃妥因抗菌药物 抗生素 合成抗菌药 是微生物或人工合成的具有抑制细菌作用的药物抗微生物药物 抗菌药物 抗病毒菌药 即杀灭或抑制微生物生长或繁殖的药物 包括抗菌药物 抗病毒菌药 抗滴虫原虫药物 抗支原体药物 抗衣原体药物 抗立克次体药物等 但不包括抗寄生虫药物 抗感染药物 抗微生物药物 抗寄生虫药物化疗药物 抗微生物药 肿瘤化疗药 5 6 抗菌药物的作用机制 干扰细菌细胞壁的合成 使细菌不能生长繁殖 损伤细菌的细胞膜 破坏其屏障作用 影响细菌细胞蛋白质的合成 使细菌丧失生长繁殖的物质基础 破坏核酸的代谢 阻碍遗传信息的复制 抑制细菌叶酸代谢等 7 细菌主要的耐药机制 灭活酶与钝化酶的产生抗生素渗透屏障作用靶位结构改变细菌代谢状态 营养缺陷等细菌菌膜形成 8 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生 抗生素靶位点改变孔蛋白改变 细胞壁 膜通透性改变 9 2009年中国输液用了104亿瓶 相当于13亿人口每个人输了8瓶液 远远高于国际上2 5 3 3的水平输液中很大比例含抗菌药 过度用药危害人民的健康和生命安全 10 我国178家医院年住院患者抗菌药使用调查 中华医院感染杂志2002 12 881 2001年住院患者中使用抗菌药57 最高97 联合用者占41 使用率 80 儿科 ICU 呼吸科使用率60 70 外科 妇产科 五官科 11 门诊病人抗菌药使用情况 门诊病人抗菌药使用率37 40 儿科 妇产科 耳鼻喉科 口腔科30 39 内科 皮肤科 眼科25 外科 中国临床药学杂志2003 12 236 占门诊处方24 5 中国药物与临床2006 6 128 12 常见的抗菌药滥用现象 上呼吸道病毒感染 感冒 时用抗菌药儿童病毒性肺炎时用抗菌药病毒性腹泻时用抗菌药不恰当的抗菌药预防用药 2010年中国家庭药箱调查显示 79 的居民有自备抗菌药的习惯75 的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时 会自行服用抗菌药 13 抗菌药不是退热药 发热的原因很多 感染性只是其中的一个原因感染性 细菌性 病毒性 真菌性 寄生虫性结缔组织性疾病 如血管炎 红斑狼疮 风湿性关节炎等肿瘤性 血液肿瘤 淋巴瘤 实体肿瘤药物热 14 1997年国内喹诺酮类使用情况 沈叙庄 杨永弘 中国细菌耐药与抗感染化疗研究进展 p 75 抗菌药物在畜牧业的应用 15 PrescribedamountsofveterinaryantimicrobialagentsinNorwegianaquaculturein2007 抗菌药在水产业的应用 挪威资料 NORM NORM VET2007UsageofAntimicrobialAgentsandoccurrenceofAntimicrobialResistanceinNorway 千克 大西洋鳕鱼三文鱼比目鱼其他 16 是药三分毒 抗菌药的不良反应 毒性反应 如肝 肾毒性 耳毒性过敏反应 皮疹 过敏性休克二重感染 使用抗菌药后耐药菌或真菌过度繁殖导致的第二次感染细菌耐药性上升 17 耐药菌株极少 抗菌药物的使用 筛选出耐药细菌 18 上海地区大肠杆菌产生超广谱 内酰胺酶比例的上升趋势 这些产酶菌基本上对头孢菌素耐药 Year ESBL 19 对某些泛耐药菌感染 甚至无药可用 Post antibioticera 此细菌对所有抗菌药耐药 R resistant 表示耐药 20 临床常见 超级细菌 MRSA 甲氧西林耐药金葡菌 我国检出率 50 VRE 万古霉素耐药肠球菌碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 我国鲍曼不动杆菌耐药率 50 泛耐药革兰阴性杆菌 近年来我国明显上升 鲍曼不动杆菌2007 3 2008 11 2009 17 KPC 2NDM 1 超级细菌 2010年8月20日WHO作出以下评估 携带NDM 1基因细菌的出现 表明细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性公共卫生问题 21 2010年8月报道了超级耐药细菌NDM 1引起全社会的关注 对几乎所有抗菌药耐药 给抗菌治疗带来极大挑战多种肠杆菌科等细菌中发现快速从南亚地区传播到欧美国家 现已全球播散 我国也已正式报告3例不仅在医院感染 同时向社区感染扩散 22 很多住院患者并非死于原发病 而是死于继发耐药菌感染 患者 女 79岁因脑中风住院治疗 经降颅压等治疗后 神志逐渐转清 住院2周准备出院出现耐药铜绿假单胞菌肺炎 几乎对所有抗菌药耐药 最后因感染死亡 例 脑中风合并耐药菌引起肺炎 23 感染病治疗领域面临的问题及其变迁 细菌性感染 从无药可治 二十世纪40年代前 到有效药物多 二十世纪80 90年代 再到无药可用 二十一世纪 抗生素后时代 PDR不动杆菌 病毒感染乙型肝炎抗病毒药物从无到有 拉米夫定 从容易耐药到不易耐药 恩替卡韦 真菌感染从品种少到多从抗念珠菌 氟康唑 到抗曲霉 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 米卡芬净等 从毒性大 两性霉素 到毒性小 含脂制剂及新类别药物 24 2011年世界卫生日主题抵御耐药性 今天不采取行动 明天就无药可用 全球重视抗菌药的合理应用 25 卫生部领导重视抗菌药合理应用 2011年2月 全国医疗管理工作会议上 卫生部副部长马晓伟指出要综合治理抗菌药不合理应用问题 决定在全国进行 抗菌药物应用专项治理行动 2011年4月7日 在北京举行的世界卫生日主题活动上 卫生部副部长马晓伟表示 卫生部将采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理 减少抗菌药物不合理使用成立 卫生部合理用药专家委员会 起草 下发 医疗机构抗菌药物管理办法 26 主要内容 抗菌药的滥用及细菌的耐药性问题抗菌治疗 经验治疗与病原治疗病原诊断存在的问题 微生物与临床沟通的重要性 27 细菌感染的诊治是复杂的需掌握多个学科的知识 没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药 28 细菌感染的治疗 病原治疗不同细菌的感染 选用不同抗菌药物同一种细菌感染 根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药 经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药 29 为何要进行经验性抗菌治疗 现实性 许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低必要性 细菌培养需要的时间长 临床不可能等待病原微生物报告后再用药 所以常常在留取相应的标本后 先采用经验治疗 等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药可行性 各类感染 各部位感染均有其常见微生物 当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知 30 国内社区获得性肺炎常见致病原构成 610例 共入组665例病人 其中完成非典型致病原检测的为610例 故CAP致病原谱分析在610例样本中计算 刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志2006 29 1 3 8 社区获得性肺炎流调 病原学近50 阴性 31 例 培养阳性的细菌并非都是致病菌 男性 75岁发热 咳嗽10天 痰少检体 两肺呼吸音粗 未闻罗音肺CT 右下肺炎痰培养 MRSA 肺炎克雷伯菌临床诊断 右下肺炎治疗 万古霉素 头孢噻肟 后又加氟康唑治疗反应 不退热 症状未缓解会诊意见 考虑为非典型病原体肺炎 停原用抗菌药 改红霉素静滴 次日体温下降 32 例 化脓性咽炎 扁桃体炎的经验治疗 常见病原菌 化脓性链球菌抗菌药选用 首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素 克林霉素 细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素 耐药尽可能不选喹诺酮类 敏感性差 控制喹诺酮类的适应证 减少耐药菌产生 没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药 33 例 心内膜炎的经验治疗 34 例 尿路感染的经验治疗药物选择 35 经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中 隐含 着病原治疗 是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗 广泛覆盖治疗 使用广谱抗菌药 36 例化疗粒缺感染 男 25y 化疗后粒缺 发热 周 咳嗽 咳痰少 右上腹痛 检体 T38 9 C 心肺 肝区叩痛 辅检 化疗后血Wbc 1 109 L 目前恢复正常范围 肺 右上肺高密度团块影 超及 肝内多发性低密度灶 脾内 个低密度灶 目前用药 头孢哌酮 舒巴坦 万古霉素 伏立康唑问题 诊断 治疗 37 例化疗粒缺感染 诊断 肝脾脓肿 细菌性 肺炎 真菌性 抗菌治疗 保留伏立康唑 停头孢哌酮 舒巴坦 万古霉素亚胺培南 q8h静滴 异帕米星0 4q12h静滴 均针对GNB 复查肝肾功能 尿常规2次 周次日热退 月后肝脾脓肿完全吸收 肺内仍见高密度灶 考虑仍需继续抗真菌治疗 38 粒缺感染病例分析 肝脾脓肿病原分析 肠杆菌科细菌如肺克 大肠最常见 追问病史 在当地住院时 次血培养阳性为大肠 厌氧菌肠杆菌科细菌耐药性 目前国内大肠 肺克产ESBL约 产ESBL大肠埃希菌重症感染治疗首选碳青霉烯类大肠对喹诺酮类耐药率高 无药敏结果不能用曾用亚胺培南无效分析 当时粒缺剂量偏低 2g d未联合用药 39 粒缺感染的抗感染治疗 病原诊断重要如不能明确病原 应根据感染部位 入侵途径 辅助检查如影像学及用药情况 推断最可能的病原根据最可能的病原及其耐药性 有重点地 抗革兰阳性或阴性细菌 或真菌为主 设定抗菌方案 足量 联合 40 尽可能进行病原治疗的益处 病原治疗是有针对性的治疗 根据病原及药敏选用药物提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少不良反应降低药品费用 41 例肠球菌感染的治疗 男性 78y 前列腺Ca术后 膀胱造瘘反复尿混 尿常规异常2年 曾用多种头孢菌素 左氧氟沙星等好转 近3月复发 使用多种药物无效尿培养 粪肠球菌敏感 氨苄西林 阿米卡星 万古霉素 替考拉宁 呋喃妥因耐药 环丙沙星 红霉素治疗 氨苄西林静脉 口服或氨苄西林静脉 呋喃妥因口服 经验治疗可能出现治疗失败在经验治疗前 应送标本做病原检查 42 肠球菌感染的抗菌药物选择 首选氨苄西林青霉素过敏者或耐药者选用万古霉素或去甲万古霉素红霉素 环丙沙星等敏感性低对头孢菌素天然耐药万古霉素耐药肠球菌 VRE 利奈唑胺 43 例产ESBL菌腹腔感染 F 75y化脓性胆囊炎术后1周 仍发热 B超示少量腹腔积液 排除肺部感染手术前后使用头孢噻肟 甲硝唑临床诊断 腹腔感染问题 感染病原菌 如何调整抗菌药 44 例产ESBL菌腹腔感染 胆汁培养 大肠埃希菌 ESBL 改用亚胺培南 从 经验治疗 转为 病原治疗 体温下降 痊愈出院 45 使用第三代头孢菌素无效腹腔感染的抗菌治疗考虑 产ESBL大肠或肺克等GNB感染碳氢霉烯类 特别是用于老年人 有基础疾病等患者 内酰胺酶抑制剂合剂头孢哌酮 舒巴坦哌拉西林 他唑巴坦阿莫西林 克拉维酸肠球菌属细菌感染氨苄西林及其他青霉素制剂万古霉素 去甲万古霉素利奈唑胺 46 例肠球菌感染的治疗 男性 78y 前列腺Ca术后 膀胱造瘘反复尿混 尿常规异常2年 曾用多种头孢菌素 左氧氟沙星等好转 近3月复发 使用多种药物无效尿培养 粪肠球菌敏感 氨苄西林 阿米卡星 万古霉素 替考拉宁 呋喃妥因耐药 环丙沙星 红霉素治疗 氨苄西林 氨苄青霉素 静脉 口服或氨苄西林静脉 呋喃妥因口服 抗菌药并不是贵的就好 不是新药就好 不是进口品就好对病原菌有针对性的才好 有时青霉素就是最好的药物 47 例 肺炎支原体肺炎的治疗 女 56岁发热 咳嗽 咳痰2天 到某院急诊 诊断为肺炎使用头孢菌素静脉滴注 7天后仍发热 咳嗽 咳痰无好转根据临床表现考虑为肺炎支原体感染调整用药 停静脉滴注 改莫西沙星口服次日体温退 症状好转 痊愈 并不是静脉滴注的抗菌药就比口服的好 48 同一种细菌 耐药性不同选用的药物也完全不同 不产青霉素酶菌株 5 青霉素G产青霉素酶菌株 第一代头孢菌素如头孢唑林 耐酶青霉素如苯唑西林 酶抑制剂合剂如氨苄西林 舒巴坦甲氧西林耐药株 MRSA MRCNS 首选 去甲万古 万古霉素 替考拉宁 葡萄球菌感染的抗菌治疗 49 按照抗菌药物的特性 PK PD原理 制订给药方案 抗菌药物的作用对象为病原微生物 抗菌药物治疗感染性疾病是药物杀灭病原微生物的过程 抗菌药物能否起到治疗作用取决于抗菌药的抗菌活性 通常以最低抑菌或杀菌浓度 MIC MBC 表示细菌对药物的暴露 drugexposure 情况 常用指标有血药峰浓度 Cmax 药时曲线下面积 AUC 及血药浓度维持时间近10余年的研究发现 抗菌药在体内的疗效与数个药动学 pharmacokinetic 药效学 pharmocodynamic PK PD 指标有关 不同抗菌药每日的给药次数不同 50 青霉素 头孢菌素等需要每天多次给药 根据药物的特性将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型时间依赖型药物包括所有 内酰胺类 大环内酯类 克林霉素及利奈唑胺 对于这些药物血药浓度大于MIC的时间 T MIC 是主要的疗效决定因素多数 内酰胺类的t1 2 1h 且无抗生素后效应或后效应时间短 必须每日多次给药 推荐q4h或q6h给药 内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是 为图方便将一日的剂量1次给药 这种给药方法 达不到T MIC的PK PD要求 将严重影响临床疗效 51 氨基糖苷类及喹诺酮类每天一次给药更好 为浓度依赖型药物药物具较长的抗生素后效应增加单次给药剂量 提高血药峰浓度与MIC比值 Cmax MIC 可增强杀菌作用 52 例社区获得性下呼吸道感染 女性 76岁发热12天 无明显咳嗽 咳痰已用头孢呋辛3gqd 左氧氟沙星 头孢哌酮 舒巴坦 左氧氟沙星 氟康唑等治疗无效问题 发热原因 抗菌药物选择 体检 两肺背部可闻湿罗音肺CT 两肺少量渗出 少量胸腔积液考虑发热由肺部感染所致 病原菌首先考虑链球菌属 合并口腔厌氧菌可能用药 单用阿莫西林 克拉维酸2 4ivgttq12h 次日起体温下降 53 例社区获得性下呼吸道感染讨论 呼吸道感染是最常见的社区获得性感染 其次为尿路感染 胆道腹腔感染等 门急诊发热病人首先从这几个部位寻找感染源病原诊断 社区获得性呼吸道感染应考虑链球菌属感染可能原治疗方案无效的原因 头孢呋辛3gqd 用药不规范头孢哌酮 舒巴坦 对革兰阳性菌的作用差 54 主要内容 抗菌药的滥用及细菌的耐药性问题抗菌治疗 经验治疗与病原治疗病原诊断存在的问题 微生物与临床沟通的重要性 55 我国近年来临床微生物学的进步显著 表现在 设备的更新人员数量及高学历人员的增加及时报告血培养阳性结果 多次报告 电话报告 科研水平的上升各单位较以往重视临床微生物室的建设细菌感染诊治的要求院感的要求 送检率 血培养同时送检需氧厌氧各2瓶 56 目前我国病原微生物检查存在的问题 标本送检率低 现卫生部要求抗菌治疗性应用的 30 标本培养阳性率低 原因 未在使用抗菌药前送检送检标本质量差实验室技术问题血培养送检率低实验室与临床沟通不够 57 个例 李斯特菌脑膜炎 男 40岁 建筑工程管理发热 头痛 恶心 呕吐6天 复视4天入院 检体 克氏征 布氏征阳性 左眼外展障碍CSF Wbc300 106 L 外周血Wbc偏高T3 T4淋巴细胞正常 无其他免疫功能缺陷使用头孢曲松治疗3天无效 58 个例 李斯特菌