新生儿黄疸-科室讲课ppt课件.ppt

新生儿黄疸 NeonatalJaundice 景德镇市第一人民医院儿科周志仁 概述 新生儿黄疸是新生儿时期常见症状之一 足月儿80 肉眼可观察到黄疸 是新生儿正常发育过程出现的症状 也可以是某些疾病的表现 严重者可致脑损伤 新生儿胆红素代谢特点 概述 TSB大于85umol L 5mg dl 肉眼可见黄疸 1 胆红素 胆红素代谢 Y Z Z Y UDPGT glucuronidase 粪胆素 尿胆原 巨噬细胞 2 胆红素 白蛋白复合体 肝脏 3 结合胆红素 4 肠道 肠肝循环 Bacteria 胆红素代谢 衰老红细胞的血红蛋白旁路胆红素 骨髓内一部分网织红细胞和幼红细胞尚未发育到成熟阶段 即被分解 约占3 以下 其他 肌红蛋白 过氧化物酶 细胞色素等的分解 约占20 以下 肠道 肾脏 胆红素的形成 胆红素代谢 未结合胆红素 与白蛋白呈可逆性的联结 游离胆红素 有毒性 可通过血脑屏障 引起脑损伤 结合胆红素 主要为胆红素单葡萄糖苷酸和胆红素双葡萄糖苷酸 亲水性 与血清白蛋白共价联结的结合胆红素 delta胆红素 2周内不容易测出 胆红素在血清中存在的形式 胆红素代谢 1 胆红素生成增多 1 红细胞寿命短 2 旁路和其他组织来源的胆红素增多 3 红细胞数量过多2 肝细胞摄取胆红素能力低下3 肝细胞结合胆红素的能力不足4 肝细胞排泄胆红素的功能不成熟5 肠肝循环的特殊性 新生儿胆红素代谢的特点 胆红素代谢 新生儿小时胆红素列线图 BhutaniVK1 etal Predictiveabilityofapredischargehour specificserumbilirubinforsubsequentsignificanthyperbilirubinemiainhealthytermandnear termnewborns Pediatrics 1999 103 1 6 14 足月儿生理性黄疸 新生儿黄疸分类 胆红素生成过多肝脏摄取和结合胆红素功能低下胆红素排泄异常肠肝循环增加 病理性黄疸病因分类 同族免疫性溶血 ABO Rh 其他血型不合 红细胞增多症 如脐带延迟结扎 宫内发育迟缓 先天性青紫型心脏病 糖尿病母亲的新生儿等 红细胞酶缺陷 如G6PD缺陷 丙酮酸激酶缺陷 己糖激酶缺陷红细胞形态异常 遗传性球形红细胞增多症 遗传性椭圆形红细胞增多症 遗传形口形红细胞增多症 婴儿固缩红细胞增多症血红蛋白病 地中海贫血 血红蛋白F Poole和Hasharon 体内出血 如头颅血肿 颅内出血 肺出血 头皮血肿等 感染 细菌和病毒 如EB病毒 人细小病毒B19 CMV 金葡菌 大肠杆菌 维生素E缺乏和微量元素缺乏 锌 镁 药物 磺胺 呋喃妥因 呋喃唑酮 水杨酸盐 维生素K3 樟脑 黄连等 胆红素生成过多 肝脏摄取和结合胆红素功能低下 感染 抑制肝酶活性 致使肝细胞结合胆红素能力下降 窒息 缺氧 酸中毒 使肝酶活力受抑制 酸中毒影响未结合胆红素与白蛋白的结合而加重黄疸 低体温 低血糖 低蛋白血症 为早产儿或VLBW儿常易发生的并发症 影响肝酶活性 药物 磺胺 水杨酸盐 维生素K3 吲哚美辛 毛花苷丙等与胆红素竞争结合Y Z蛋白 先天性非溶血性高胆红素血症 Crigler Najjar综合 型 型Gilbert综合征 家族性暂时性新生儿高胆红素血症 LuceyDriscoll综合征其他 甲状腺功能低下 脑垂体功能低下 先天愚型 幽门狭窄 肠梗阻常伴有胆红素升高或黄疸延迟消退 胆红素排泄异常 肝细胞对胆红素排泄功能异常 1 新生儿肝炎综合征 2 先天性代谢缺陷病 3 先天性遗传性疾病胆管排泄胆红素异常 1 先天性胆管闭锁 2 先天性胆总管囊肿 3 胆汁黏稠综合征 4 其他 肝和胆道肿瘤 胆道周围淋巴结病等 肠肝循环增加 先天性胆道闭锁 幽门肥大 巨结肠 胎粪性肠梗阻 饥饿 喂养延迟 药物所致肠麻痹等均可使胎粪排除延迟 增加胆红素的回吸收 母乳喂养儿可能由于肠道内 葡萄糖苷酸酶含量及活性增高 促使胆红素肠肝循环增加 导致高胆红素血症 胆红素脑病 血清总胆红素常在342 2umol L以上 多见于出生后1周内 最早可于出生后1 2天内出现神经症状 但当早产 窒息 呼吸困难或缺氧 严重感染 低蛋白血症 低血糖 低体温 酸中毒或体重低于1 5kg时 血清胆红素低于临界值亦可发生胆红素脑病 一般可于重度黄疸高峰后12 48小时出现症状 胆红素脑病 早期 警告期 在生后前几天 表现为嗜睡 反应略低下 吮吸弱 轻微高调哭声 活动减少 肌张力轻度减低等 此阶段胆红素水平若能迅速降低 上述表现是可逆的 痉挛期易激惹 哭声高调 拒乳 呼吸暂停 呼吸不规则 呼吸困难 嗜睡和肌张力增高 可伴有角弓反张和惊厥或发热 紧急换血可逆转中枢神经系统改变 胆红素脑病 恢复期通常在1周后 肌张力增高消失 转为肌张力减低 随机吸吮力和对外界反应渐渐恢复 继而呼吸好转 1 2周后急性期症状可全部消失 后遗症期典型表现通常在1岁前 婴儿喂养困难 进而高调哭声和肌张力减低 但深腱反射增强 持续颈项强直 运动发育迟缓 核黄疸四联症 椎体外系运动障碍 听觉障碍 眼球运动障碍 牙釉质发育不良 胆红素脑病 急性胆红素脑病 急性期 痉挛期 恢复期慢性胆红素脑病期 后遗症期 诊断 病史 1 出现时间 24小时新生儿Rh或ABO血型不合溶血症2 3天超过生理性黄疸范围 多由各种围产因素4 5天感染或胎粪排出延迟生理性黄疸期已过母乳性黄疸 感染性疾病 球形红细胞增多症 甲状腺功能低下等 2 发展速度 快 溶血症 慢 肝炎 胆道闭锁3 粪便及尿颜色4 家族史 G6PD缺乏症 地中海贫血等5 生产史 胎膜早破 产程延长 产时感染 诊断 体征 皮肤黄疸部位估计血清胆红素 颜面 新生儿黄疸皮肤黄染顺序 8 1mg dl 14 3mg dl 22 5mg dl 足背 足底 诊断 实验室检查 1 胆红素检测2 血常规 红细胞 血红蛋白 网织红细胞 有核红细胞3 血型4 红细胞脆性试验5 尿三胆检测6 高铁血红蛋白还原率7 基因检测 8 影像 超声 放射性核素肝扫描 计算机断层摄影 磁共振胰胆管造影 9 其他 肝活检 呼气中一氧化碳测定 听视功能电生理检查 诊断 实验室检查 诊断 黄疸病因分析思路 测总胆红素和结合胆红素结合胆红素增高未结合胆红素增高败血症宫内感染血型 母子 Coombs 试验红细胞形态 压积 网织红细胞弓形体病风疹病毒Coombs 试验阳性Coombs 试验阴性巨细胞病毒单纯疱疹病毒同族免疫性溶血红细胞压积梅毒Rh溶血病胆道闭锁ABO溶血病正常或减低增高新生儿肝炎其他血型系统胆汁粘稠综合征红细胞形态 网织红细胞母亲输血至胎儿胆总管囊肿双胎间输血半乳糖血症异常正常断脐延迟 抗胰蛋白酶缺乏症小于胎龄儿囊性纤维性变特异性异常非特异性异常血管外出血红细胞增多症高蛋氨酸血症球型红细胞增多症红细胞酶缺乏头颅血肿 皮下出血椭圆型红细胞增多症血红蛋白病肠肝循环增加口型红细胞增多症DIC幽门狭窄 小肠闭锁固缩红细胞增多症G 6 PD缺陷症胎粪排出延迟丙酮酸激酶缺乏母乳喂养性黄疸药物甲状腺功能低下半乳糖血症垂体功能低下高蛋氨酸血症母乳性黄疸Lucey Drisoll综合征Grigler Najjar综合征Gilbert病其他 早产儿黄疸糖尿病母亲婴儿热卡摄入不足 治疗 原则 1 尽快有效地处理溶血症和其它原因的严重黄疸 防胆红素脑病2 找出原因 相应治疗 治疗 一 光疗 1 原理 光尿液未结合胆红素 水溶性异构体 排出425 475nm 蓝色 胆汁510 530nm 绿色 日光灯 日光2 时间 光疗分联系或间断照射 后者照6 12小时后停止 2 4小时再照 也有照8 12小时后停12或16小时 大多数只需24 48小时即可获得满意效果 新生儿黄疸光疗参考值 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 中华儿科杂志 2014 52 10 745 747 治疗 停止光疗指征 1 标准光疗 TSB降至光疗阈值3mg dl以下2 达换血标准的病人 应行强光疗 TSB降至换血阈值3mg dl以下时改标准光疗 降至光疗阈值3mg dl以下时可以停止光疗 治疗 一 光疗 3 副作用 发热 腹泻 皮疹 核黄素缺乏 补充维生素B2 低钙血症 青铜症 二 换血疗法 作用 1 及时换出抗体及致敏红细胞 减轻溶血2 迅速降低胆红素 防止核黄疸3 纠正贫血 防止心力衰竭换血量2倍血 2 85ml Kg 换出85 致敏红细胞 60 胆红素及抗体 治疗 胎龄小于35周以下早产儿换血参考标准同2001年标准胎龄35周以上及足月儿换血标准参考2014年标准严重溶血 出生脐血胆红素 76umol L 血红蛋白 120g L 伴有水肿 肝脾大和心力衰竭 出现急性胆红素脑病症状 肌张力增高 角弓反张 颈部抵抗 发热 哭声高尖等 换血治疗指征 新生儿黄疸换血参考值 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 中华儿科杂志 2014 52 10 745 747 新生儿黄疸换血参考值 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 中华儿科杂志 2014 52 10 745 747 胎龄35周以上早产儿及足月儿换血参考标准 换血血源选择 三 药疗 白蛋白 与未连接胆红素的联结 减少核黄疸发生 1克白蛋白可结合15mg胆红素2 纠正代谢性酸中毒 以利于未连接胆红素与白蛋白联结 胆红素与白蛋白联结能力与pH成正比pH7 4两者结合比1 2 mol pH7 0两者完全分离 治疗 三 药疗 3 肝酶诱导剂 苯巴比妥 尼可刹米 可拉明 4 静脉免疫球蛋白 IVIG 封闭单核吞噬细胞Fc受体5 锡 原卟啉 血红素加氧酶抑制剂6 减少肠肝循环 活性炭 思密达 肠道微生态药 治疗 四 避免应用以下药物 磺胺异恶唑 SIZ 头孢三嗪 拉氧头孢 氨苄青霉素 氨茶碱 维生素K3 K4 五 纠正不利因素 1 饥饿 葡萄糖不足 葡萄糖醛酸 胆红素结合 早开奶2 缺氧 BBB通透性 防止窒息 缺氧3 便秘 1g胎便含25mg胆红素4 失水 血液浓缩 胆红素浓度 5 体内出血 红细胞破坏 治疗 一 生后应进行高危因素评估 出生后24h内出现黄疸合并有同