月经过多诊治的思维ppt课件.ppt

月经过多诊治的临床思维 滁州市第一人民医院徐晓雁 摘要 月经过多的定义及评判标准月经过多对健康的影响月经过多的原因及诊断月经过多的治疗 月经过多的定义及评判标准 定义 每月经周期的失血量超过80ml评判标准客观标准 卫生巾大于5片 日 湿透 或大于30片 周期 湿透 主观标准 患者自己认为月经失血量过多 月经过多对健康的影响 失血性贫血休克感染子宫内膜增生病变 无排卵型功血 月经过多的原因及诊断 原因全身因素内分泌因素局部因素药物因素 使用激素 抗凝血药物 月经过多 局部因素 血液系统疾病 凝血障碍 肝脏疾病肾脏疾病高血压 月经过多 内分泌疾病 功能失调性子宫内膜出血高催乳素血症甲状腺疾病II型糖尿病 月经过多 局部因素 子宫肌瘤子宫腺肌瘤盆腔子宫内膜异位症子宫内膜息肉子宫内膜炎症节育环子宫增生病变子宫内膜癌子宫肉瘤 辅助检查要点 1 辅助检查经阴道超声检测子宫内膜厚度及有无宫腔内病变 息肉及粘膜下肌瘤 子宫内膜活检或诊断性刮宫注意 盲刮漏诊率大于50 内膜息肉 粘膜下肌瘤 内膜增生病变及内膜癌 以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检 病变超过半年或子宫内膜提示增厚不均匀及低回声影者40岁以上异常出血者患子宫内膜癌的高危人群子宫内膜癌家族史长期无排卵 子宫内膜增厚者长期三苯氧胺治疗 辅助检查要点 2 辅助检查宫腔镜直视检查和定位内膜活检是检出内膜息肉和粘膜下肌瘤最好的方法 超声 内膜活检 盲刮均可能漏诊 月经过多治疗问题 1 原则纠正贫血补充铁剂输血 仅用于急性失血 短期止血困难器质性病变治疗病因如粘膜下子宫肌瘤 子宫内膜息肉 子宫肌腺症等 月经过多治疗问题 2 药物治疗适应症功能性月经过多无排卵和有排卵功血器质性病变患者要求药物保守治疗如子宫肌壁间肌瘤 子宫肌腺症手术治疗对器质性月经过多非常有效药物保守治疗可改善症状或用于手术前的药物预处理 月经过多治疗问题 3 推荐药物抗纤溶药物 氨甲环酸 非甾体类抗炎药物单孕激素 口服或肌注 复方口服避孕药左炔诺酮宫内节育系统雌激素 月经过多治疗问题 4 药物治疗有效性和安全性评估的医学证据 氨甲环酸 氨甲环酸是减少严重的月经过多的有效药物 RCOG 1998 氨甲环酸是纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物是引起显微蛋白溶解的酶月经过多患者子宫内膜纤溶酶原激活物水平上 Lethaby al 2004 氨甲环酸可使出血量减少40 50 Lethaby al 2004 氨甲环酸仅在月经期用 因此有生育要求的妇女服用是安全的氨甲环酸还可有效降低IUD引起的月经过多的失血量 氨甲环酸 与其它药物比较NSAIDs 止血敏 黄体期给口服孕激素比较研究显示 氨甲环酸在减少月经期出血量较上述药物更为有效注意事项 血栓栓塞性疾病禁用胃肠道副反应发生率为15 停药后消失色视觉失调 少见若发生立即停药 酚磺乙胺 止血敏 通过促进血小板凝集功能而减少毛细血管出血有证据表明 止血敏可使月经量减少13 小样本三种药物止血的随机对照发现 止血敏在减少月经量与甲灭酸 氨甲环酸相比 效果较弱 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 甲灭酸 氯灭酸 氟灭酸NSAIDs是降低月经期出血的有效药物 对IUD引起的月经过多也有效NSAIDs治疗月经过多是通过降低子宫前列腺素水平而发挥作用NSAIDs可使月经量减少20 50 并对痛经有效NSAIDs降低月经期出血效果不如氨甲环酸 Lethaby et al 2004 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 注意事项 所有NSAIDs均有严重的胃肠道毒性 有消化道溃疡病史者禁用哮喘患者禁用 孕激素 止血 大剂量用于严重出血 无排卵功血 文献报道 建议炔诺酮30mg 天用到血止 递减至5mg 天 上海妇产医院经验 炔诺酮10 15 d 16 24 d 用到血止后减量 之后用维持量5mg d 用20天 采用炔诺酮止血 效果优于安宫黄体酮 孕激素 控制周期 经期及经量 无排卵功血 安宫黄体酮 MPA 后半周期法 周期的15 26天或19 26天服药 MPA8mg 10mg d 适用于止血周期撤药月经中等量者全周期法 周期的第5天服药 共21天 MPA4 6mg 可使出血量减少30 90 适用于止血周期撤药月经中等量者孕激素全周期法加用雌激素 倍美力0 625mg 可减少孕激素用量及突破性出血孕激素控制周期疗法采用安宫黄体酮 MPA 适宜 MPA副作用低于炔诺酮 复方口服避孕药 COCs 含炔雌醇30 35mg加低剂量孕激素的口服避孕药为首选含孕二烯酮 敏定偶 含地索高洛铜 妈富隆 COCs可用于无排卵功血的止血及控制周期COCs周期疗法可降低月经量 并缓解痛经COCs降低经血量是通过抑制子宫内膜生长使子宫内膜变薄 含孕激素宫内节育系统 含左炔诺酮宫内节育系统 ING IUS 曼月乐可作为治疗月经过多的第一线方案甚至在子宫肌瘤和子宫腺肌瘤的患者中也有效 宫腔有变形者不推荐 ING IUS对血液病引起的月经过多也有效ING IUS通过抑制子宫内膜增生从而减少月经量 缩短出血时间 ING IUS能降低月经量达90 以上用ING IUS降低月经量与保守治疗手术 内膜切除或凝固破坏术 相比一样有效 且无残留内膜癌变之忧 含孕激素宫内节育系统 优点 减轻疼痛有效避孕长期控制月经过多缺点 经间期出血不规则出血 可持续几个月 头几个月有乳房胀痛 长效孕激素注射针剂及埋植剂 长期应用孕激素可使大多数妇女闭经 因而也用于月经过多的治疗长效孕激素注射针剂不是月经过多指证 仅适用于有避孕要求但不能活不愿意用口服避孕药或ING IUS的患者 醋酸甲羟孕酮长效避孕针剂肌内注射 150mg 12周 用药最初的几个月 会发生不规则阴道流血 1 2 的患者会出现大量出血用药1年后 50 的患者出现闭经 对痛经有效 长效孕激素注射针剂及埋植剂 注意事项增加骨质疏松的发生长期应用可增加骨折的发生 丹那唑 药物机理抑制促性腺激素分泌 是FSH LH下降抑制子宫内膜增生抑制排卵疗效可使月经量减少80 缺点 耐受性差 有肝功能损害 需在医生指导下服用 促性腺激素释放激素类似物GnRH a 药理机制 起始应用GnRH a可促使垂体促性腺激素释放 随后通过对垂体将调解而抑制促性腺激素释放 进而抑制排卵 并显著降低雌激素水平 最终引起闭经 用于术前准备子宫内膜凝固破坏或切除术前使子宫内膜变薄子宫肌瘤贫血术前准备 阻止月经来潮 以纠正贫血 促性腺激素释放激素类似物GnRH a 注意事项注射药物不能阻止当前月经的发生GnRH a不能长时间应用 骨质快速丢失 耐受性差 低雌激素引起的潮热 阴道干涩等 可应用 反向添加法 减少副反应 雌激素应用 止血单用雌激素 适合于少 中量出血 针剂倍美力25mg 22天片剂1 25mgq8h 递减 促进子宫膜修复 与孕激素配伍可减少孕激素止血剂量如倍美力0 625mg d控制周期倍美力0 625mg d 21天 后8 14天加用MPA8 10mg d 月经过多治疗 5 诊刮止血可有效止血并可排除器质性病变反复采用不可取子宫内膜破坏术第一代技术需宫腔镜直视下操作第二代技术不需直视宫腔禁忌症 有生育要求的患者 出现子宫恶性病变 急性盆腔炎不能应用 需注意残留内膜癌变问题 月经过多治疗 5 手术治疗子宫切除术指征 子宫器质性病变子宫肌瘤子宫肌腺症功血药物治疗无效 功血合理药物治疗 反复复发 造成严重贫血 影响到正常生活和工作 已有生育妇女功血 月经过多治疗 5 子宫切除术的注意事项有一定并发症术后2年卵巢功能衰退 小结 月经过多应根据病