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系统性红斑狼疮 1 系统性红斑狼疮具有多系统损害表现的慢性 系统性自身免疫病 血清内可产生以抗核抗体为代表的多种自身抗体 通过免疫复合物等途径 损害各个系统 脏器和组织 以女性多见 患病年龄以20 40岁最多 SLE的发病率随地区 种族 性别 年龄而异 一 概述 2 病因 遗传雌激素环境日光食物药物病原微生物 发病机制 免疫复合物 IC 的形成及沉积是SLE发病的主要机制 二 病因与发病机制 3 三 病理 基本病理改变 炎症反应和血管异常受损器官的特征性改变狼疮小体 SLE的特征性病理变化 洋葱皮样 病变 小动脉周围有显著向心性纤维增生 4 四 临床表现 起病 暴发性 急性或隐匿性 早期仅侵犯1 2个器官 表现不典型 以后可侵犯多个器官 临床表现复杂多样 多数呈缓解与发作交替病程 5 四 临床表现 全身症状 活动期 多数有全身症状 发热 疲倦 乏力 体重下降 其中约90 病人出现发热 热型不一 以低 中度热多见 偶见高热 发热应除外感染因素 尤其是在免疫抑制剂治疗中出现的发热 6 四 临床表现 皮肤与黏膜 见于80 的病人蝶形红斑 为鼻梁和双颧颊部呈蝶形分布的红斑最具特征性的皮肤改变多见于日晒后日晒后出现光过敏现象约见于40 病人 可诱发SLE急性发作 口腔溃疡 30 病人在急性期出现 伴轻微疼痛其他 约40 病人有脱发 30 病人有雷诺现象 7 四 临床表现 皮肤与粘膜 值得注意的是 SLE的各种皮疹多无明显瘙痒 若出现明显瘙痒常提示局部过敏免疫机制剂治疗后出现的瘙痒性皮疹要注意并发皮肤真菌感染 8 四 临床表现 肌肉骨骼 关节痛见于85 的病人最常见 指 腕 膝关节 伴红肿者少见 常为对称性多关节肿痛 Jaccoud关节病10 病人因关节周围肌腱受损而出现特点 可复的非侵蚀性关节半脱位 可维持正常关节功能 关节X线片多无关节骨破坏 肌痛和肌无力 5 10 9 四 临床表现 狼疮肾炎 LN 最常见和严重的临床表现肾衰竭是SLE死亡的常见原因SLE患者肾活检肾受累几乎为100 其中45 85 有肾损害表现 10 可表现为急性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎 慢性肾炎和肾病综合征 以慢性肾炎和肾病综合征者较常见 早期多无症状 随着病程进展 可出现大量蛋白尿 血尿 各种管型尿 氮质血症 水肿和高血压 晚期发生尿毒症 个别病人首诊即为慢性肾衰竭 四 临床表现 狼疮肾炎 LN 11 四 临床表现 心血管 心包炎 最为常见 可为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎 心肌炎 10 病人有心肌损害 可有气促 心前区不适 心律失常 严重者可发生心力衰竭而致死亡 心内膜炎 疣状心内膜炎是SLE特殊表现之一 多无相应的临床症状或体征 但当疣状赘生物脱落可引起栓塞或并发感染性心内膜炎 部分SLE病人可出现冠状动脉受累 表现为心绞痛和心电图ST T改变 甚至出现急性心肌梗死 12 四 临床表现 肺与胸膜 半数以上病人在急性发作期出现多发性浆膜炎 包括双侧中少量胸腔积液 另一原因为低蛋白血症引起的漏出液 狼疮性肺炎 约10 的病人发生 特征 发热 干咳 气促 肺X线可见片状浸润阴影 多在肺下 有时与肺部继发感染很难鉴别 13 四 临床表现 肺与胸膜 肺间质性病变其特点是急性和亚急性期的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化 主要表现为活动后气促 干咳 低氧血症 肺功能检查常显示弥散功能下降 弥漫性肺泡出血 约2 的病人可出现 病情凶险 病死率高达50 以上 表现为咳嗽 咯血 低氧血症 呼吸困难 其他 肺动脉高压 肺梗死等 14 四 临床表现 神经精神狼疮 轻者 偏头痛 性格改变 记忆力减退或轻度认知障碍 严重头痛可以是SLE的首发症状 重者 脑血管意外 昏迷 癫痫持续状态 少数 脊髓损伤 表现为截瘫 大小便失禁等 治疗后常有后遗症 脊髓磁共振检查可明确诊断 中枢神经受累者 腰椎穿刺检查一部分颅内压升高 脑脊液蛋白量增高 白细胞数增高 少数葡萄糖量减少 15 四 临床表现 消化系统 约30 病人有食欲不振 腹痛 呕吐 腹泻 腹水 部分病人以上述症状为首发症状 约40 病人血清转氨酶升高 10 病人肝大 但多无黄疸 少数可发生急腹症 如胰腺炎 肠穿孔 肠梗阻等 多为SLE发作的信号 往往提示SLE的活动性 16 四 临床表现 血液系统 60 活动性SLE有慢性贫血 仅10 属溶血性贫血 Coombs试验阳性 40 病人白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 20 病人血小板减少 并可发生各系统出血 20 病人有无痛性轻 中度淋巴结肿大 以颈部和腋窝多见 常为淋巴组织反应性增生所致 15 病人有脾大 17 四 临床表现 其他 眼底变化 见于15 病人 如出血 视乳头水肿 视网膜渗出等 可影响视力 严重者数日内可致盲 如及时治疗 多数可逆转 抗磷脂抗体综合征 APS 见于SLE活动期 病人血清可以出现抗磷脂抗体 不一定是APS APS出现在SLE为继发性APS 继发性干燥综合征 唾液腺和泪腺功能不全 可并发干燥性角结膜炎 18 五 实验室及其他检查 一般检查血象可表现为全血细胞减少 单纯性白细胞减少或血小板减少 蛋白尿 血尿及各种管型尿 血沉增快 肝肾功能异常等 免疫学检查抗核抗体谱其他自身抗体补体狼疮带实验肾活组织病理检查 19 抗核抗体谱 抗双链DNA抗体诊断SLE的标记抗体之一多出现在SLE的活动期抗核抗体诊断SLE的标记抗体之一 特异性低目前最佳的SLE筛选试验 它与病情活动性无关 20 六 诊断要点 符合4项或以上者 除外感染 肿瘤和其他结缔组织病后 可诊断SLE 21 六 诊断要点 22 七 治疗要点 糖皮质激素重症的首选药物常用 泼尼松或甲泼尼龙 鞘内注射时用地塞米松 病情轻者 常先用泼尼松0 5 1mg kg d 晨起顿服 病情明显好转后2周或疗程8周内 开始以每1 2周减10 的速度缓慢减量 减至小于每天0 5mg kg后 减量速度按病情适当调慢 若病情允许 维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10mg d 23 七 治疗要点 对于急性爆发性危重SLE 如狼疮性肾炎的急进性肾炎肾衰竭 明显的精神症状 严重溶血性贫血等 可采用激素冲击疗法 即用甲泼尼龙500 1000mg d溶于5 葡萄糖250ml中 缓慢静滴每天1次 连用3天为1疗程 继而改用上述大剂量泼尼松治疗方法 如需要可于1周后重复使用 可以很快控制SLE爆发 由于用药量大 应严密观察药物的不良反应 24 免疫抑制剂加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动 减少SLE爆发以及减少激素的剂量 常用的免疫制剂是环磷酰胺 CTX 硫唑嘌呤 狼疮性肾炎采用激素联合CTX治疗 可显著减少肾衰竭的发生率 CTX常采用冲击疗法 每次0 5 1 0g m2体表面积 加入生理盐水250ml内 缓慢静滴 滴注时间应在1小时以上 除病情危重每2周冲击治疗1次外 通常每4周冲击治疗1次 治疗8次后 如病情明显好转 如尿蛋白转阴 即可改为每3个月冲击治疗1次 至活动静止后1年 可停止冲击疗法 冲击疗法比口服疗效好 七 治疗要点 25 七 治疗要点 CTX口服剂量为每天1 2mg kg 分2次服 CTX有胃肠道反应 脱发 肝损害等不良反应 尤其是血白细胞减少 应定期检查 当血白细胞小于3 109 L时 暂停使用CTX 可以暂用环孢素替代 并监测肝肾功能 硫唑嘌呤适用于中等度严重病例 脏器功能恶化缓慢者 硫唑嘌呤不良反应主要是骨髓抑制 肝损害 胃肠道反应等 剂量每天1 2mg kg 26 非甾体类抗炎药主要用于有发热 关节肌肉疼痛 关节炎 浆膜炎等 但无明显内脏或血液病变的轻症病人 该类药可损伤肝细胞 使肾小球滤过率降低 血肌酐上升 肾炎病人需慎用 常用 阿司匹林 吲哚美辛 布洛芬 萘普生等 抗疟药此类药物主要积聚在皮肤 能抑制DNA和抗DNA抗体的结合 对皮疹 关节痛及轻型病人有效 羟氯喹每次0 1 0 2g 每天2次 氯喹每次0 25g 每天1次 久服后可能对视力有一定影响 还可造成心肌损害 七 治疗要点 27 雷公藤总苷有一定疗效 每天20mg 每天3次 副作用 对性腺有毒性 可致停经 精子减少 尚有肝损害 胃肠道反应 白细胞减少 生物制剂抗CD20单抗 利妥苷单抗 细胞毒T细胞相关抗原4 七 治疗要点 28 八 护理评估 病史病因及诱因如 有无病毒感染 日光过敏 妊娠 药物 精神刺激等 亲属中有无此病病人 起病时间 病程及病情变化询问病人有无发热 乏力 体重下降等 有无食欲不振 呕吐 心理状态病人及其家属对疾病的认识程度 态度经济状况 医疗保险情况身体状况实验室及其他检查 29 九 常用护理诊断 问题 皮肤完整性受损与疾病所致的血管炎性反应等因素有关 疼痛 慢性关节疼痛与自身免疫反应有关 口腔黏膜受损与自身免疫反应 长期使用激素等因素有关 潜在并发症 慢性肾衰竭 焦虑与病情反复发作 迁延不愈 面容毁损及多脏器功能损害等有关 30 十 护理措施 口腔黏膜受损 饮食护理进食高糖 高蛋白和高维生素饮食少食多餐 宜软食忌食芹菜 无花果 蘑菇 烟熏及辛辣等刺激性食物口腔护理保持口腔清洁口腔黏膜破损 晨起 睡前和进餐前后用漱口液漱口口腔溃疡 在漱口后用中药冰硼散或锡类散局部涂敷 有感染病灶者 遵医嘱局部使用抗生素 31 十 护理措施 潜在并发症 慢性肾衰竭 休息 急性活动期应卧床休息营养支持肾功能不全 优质低蛋白饮食 限制水钠摄入 意识障碍 鼻饲流质饮食 必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养 病情监测用药护理注意药物的不良反应 32 十一 其他护理诊断 问题 有感染的危险与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关 潜在并发症 狼疮脑病 多系统器官功能衰竭 33 1 疾病知识指导2 皮肤护理指导3 用药指导4 生育指导避免诱因 非缓解期病人易出现流产 早产和死胎 应避孕 病情活动伴心 肺 肾功能不全属妊娠禁忌 十二 健康指导 34 用药指导 严格遵嘱服药 不可擅自改变药物剂量或停药应用环磷酰胺 甲氨蝶呤 硫唑嘌呤者必须至少停药3个月方能妊娠 有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者 妊娠时应服用低剂量阿司匹林 激素通过胎盘时被灭活不会对胎儿有害 地塞米松和倍他米松例外 故妊娠时及产后一个月可按病情给予激素治疗 产后避免哺乳 35 十三 预后 1年 5年 10年和2