连云港市医保门诊慢性病管理及思考.doc

2014年医疗保险学术论文征文连云港市医保门诊慢性病管理及思考李昕生 连云港市医疗保险管理处【摘要】各市对医保门诊慢性病待遇管理都非常重视，连云港市医保管理处在慢性病申报、就医、结算的管理方面做了些探索，特别是审批体检，收到了明显的成效。【关键词】医疗保障 门诊慢性病Abstract:Every city pays great attention to the management of the chronic disease outpatient.Lianyungang medical insurance agency explores on the management of the declaration、the medical treatment and the payment,especially on the physical examination.We achieved remarkable results.Key Words:Medical The chronic disease 医保门诊慢性病是指：诊断明确、病程长、易复发、门诊与住院疗效相近且治愈率较低，需长期门诊治疗以缓解和控制病情的一类疾病。连云港市医保门诊慢性病共26种，近年来连云港市门诊慢性病待遇明显提高，审批待遇人数骤增，每年约增加2700多人，基金负担明显加重，为有效减少门诊慢性病不合理费用，防范基金风险，连云港市医疗保险管理处针对门诊慢性病管理进行了一系列有益探索。一、门诊慢性病审批新举措（一） 对申报材料进行初筛分析对申报材料进行先期分类分析筛查，针对申报材料中的出院小结、门诊病历、检查化验单等材料，对照医保结算系统进行查询，将不符合准入标准和未查到结算信息的材料筛选出来，进行现场核查或通知申报者进行现场体检，使审批工作有了较强的针对性，保证专家审批材料的真实性。病种高血压糖尿病冠心病脑梗后遗症其余24种申报人数46536922067211占比34.9%27.7%16.5%5%15.8%最多的4种占总数84.2%，是主要研究和监控的病种，其余22中慢性病申报人数均小于30人。（二） 组织部分申报者进行体检2014年第一次审批试行了对部分申报者进行体检。本次门诊慢性病申报人员共1332人，依据年龄、病情、住院情况、申报材料情况等经初筛后对其中203人进行体检，体检率为15.2%。经过两次体检，共135人参与了体检，68人未参加体检，体检出席率为66.5%。高血压慢性病申报者共465人，占总申报人数的35%，初步筛查标准主要有2点：1、75周岁以上；2、75周岁以下有严重心脑血管病变住院且出院小结有结算信息。上述两类人员不参加体检。经筛查后需要体检人员171人，占总体检人数的84%，其中119人进行了现场体检，体检出席率69.5%，体检通过118人，未通过1人，体检通过率为99.1%；直接审批的294人，其中通过的292人，未通过2人，通过率为99.3%。高血压体检组织了2天，通知在2次以上，无论电话是否接通均有记录，通知但未参加体检的人员中仅一人申诉要求补检，并体检通过。脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症慢性病申报者共67人，经筛查后通知18人体检，其中9人进行了现场体检，体检出席率50%，体检通过3人，未通过6人，体检通过率为33.3%；直接审批的49人，其中通过的34人，未通过15人，通过率为69.3%。类风湿关节炎慢性病申报者共19人，经筛查后通知9人体检，其中4人进行了现场体检，体检出席率44.4%，体检通过4人，体检通过率为100%；直接审批的10人，其中通过的9人，未通过1人，通过率为90%。从整体上看，通知体检的人员中有33.5%的申报者未来体检，仅有一人申诉要求补检（补检通过），排除居外、时间问题等因素，以及脑血管意外后遗症的申报者（可能行动不便）我们认为大部分人存在不够标准或弄虚作假的嫌疑。慢性病体检虽然检出的不符合标准申报材料不多，但威慑作用很大，整体通过率从以往的98%以上，降至90%。（三） 对部分可疑材料进行现场核查针对先期筛查中发现的可疑材料，医保处组织进行了现场核查，到医院核查申报材料底根，判定是否存在弄虚作假等现象。二、 审批暴露问题（一） 材料弄虚作假 本次审批工作中，通过现场核查，发现在门诊慢性病申报工作部分申报者使用不真实的检查报告、出院小结等，更存在冒名顶替的现象。材料真伪直接影响到审批结果，本次审批过程中主要对高血压申报者的彩超报告单和无住院记录的糖尿病申报者的化验单进行了筛查，共50多份无结算信息，大部分人通知进行现场体检通过或经医院实地调查确有现金自费的信息，其中10人无检查底根（已作不通过处理），10人中确认冒名顶替弄虚作假2人。孙某某糖尿病无查此人住院信息为另一人，出院日期为2011.11.4（已核实）陈某某糖尿病无查到此人所有提供的病案材料都为另一人，并在2012年已审批糖尿病的门慢。（二）体检过程中个别人存在冒名顶替嫌疑有人在体检过程中多次报不同名字被工作人员认出后离开，说明门诊慢性病申报过程中确实存在弄虚作假现象，也体现出现场体检的必要性，对申报者身份证和照片的核对可剔除冒名顶替者。（三）对准入标准理解不够脑血管意外后遗症体检出席率和通过率都偏低，原因之一是脑血管后遗症恢复期病情变化很大，人员实际情况与出院小结描述出入很大；原因之二是因为申报者包括申报医院未正确理解后遗症的含义，认为只要患脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）就符合标准，造成很多不符合标准的患者申报该种慢性病。三、 日常监管新举措（一）新管理办法和协议加强门诊慢病医疗管理市医保处根据实际情况并结合其他城市慢性病管理经验，制定了新的门诊慢性病管理办法，并与各定点医疗机构签订了门诊慢性病协议。新的管理办法和协议规定了医保经办机构、慢性病定点医疗机构的责任，细化了相关要求，并且对责任医师和参保人员的义务进行了规定。可以看出新的管理办法出台后（2014年6月），门诊慢性病总费用有所下降。（二）查询系统为进一步规范医疗行为，市医保处建立了医疗保险信息系统供医疗机构查询就诊人员近期就诊购药情况。责任医师应坚持因病施治的原则，在门诊慢病专用病历上详细记录用药情况，开具处方前查询医保信息系统，不得开具与慢病病种门诊治疗无关的药物，同一疾病上次药量未用完期间，不得重复开药、突击开药。（三）监控系统市医保处所有门诊慢性病定点小医院的药房安装了高清晰视频监控，专人通过远程观察取药购药情况，杜绝虚假购药、以药换药等现象。（四）数据筛查通过后台数据筛查定点医疗机构（尤其是小医院）的总费用、人均费用、符合率、500元以上处方、用药5种以上处方、重点监控35日内重复开药等指标，有针对性地监控超量开药的医院和慢性病责任医师，根据结果实际调查，查实后根据协议做相应处罚。通过数据筛查结果对医院进行处罚后，小医院门诊慢性病费用有所下降。四、工作中存在问题（一）准入标准不够明确原准入标准只考虑了疾病诊断，未考虑实际操作。如高血压之所以造假较多，是因为准入标准太低（只需做张假的彩超报告单，如果准入标准要求住院彩超报告单，就很难做假了）。而糖尿病只能依据申报材料进行审批，如进行体检，无法确定相关指标。（二）医院对冒名顶替者无法认定有部分申报者在申报材料时存在冒名顶替的现象，如在做彩超时请其他人顶替，以获取假的报告单等。对于此种现象，医院方面和医保处都无法认定，如不进行现场体检，无法对其病情进行确定。（三）少数申报者不想参加体检在通知申报者进行体检的过程中，发现相当一部分申报者通知后实际未参加体检，仅作本次未通过，程序上尚不能认定不合准入标准，制度流程上需明确。（四）短期重复开药、存在擦边违规现象严重经过每日数据筛查，发现一些医院尤其是小医院存在短期内重复开药现象和按最大剂量开药等擦边违规现象。通过加大管理力度，短期重复开药现象明显减少，但辅助用药特别是部分中成药由于频次用法空间很大，存在擦边违规的现象。五、完善门诊慢性病管理的思考（一）修订准入标准、审批流程、药品目录等 原准入标准只考虑了疾病诊断，未考虑实际操作。体检的作用非常明显，的确能有效检查出虚假申报者，但耗费大量人力物力，成本太高，只能作为补充手段，慢性病审批应该更多依靠严格流程和准入标准，使虚假申报者在前期的流程中就被筛除出去或者对于难以做假的准入标准知难而退。从医院反馈情况看，医院认为对于冒名顶替做检查的申报者无法进行身份认定，所以相应病种的住院经历和住院彩超报告单和化验单较为可信，可在以后的慢性病申报中强调这类检查化验的报告以及报告实名制。 材料真伪的审核应作为以后审批的必须程序，由医院审核难度较大，可能仍需组织人员突击核对。且在申报时要求申报者提供确切的联系方式，如因联系方式不准确影响体检，全部作不通过处理。提前告知申报者，无结算信息的出院小结、检查化验单将影响其材料证明力。 目前慢性病药品目录较实际所需过于宽泛，导致一些甲类贵重中成药擦边违规现象严重，通过修订药品目录，减少辅助用药，可从源头改善擦边违规现象。（二）加强网上稽核不断加强日常稽核是确保基金收支平衡的必要举措，由于现场稽核存在工作量大、时间紧、稽核不全面等局限性，网上稽核显得尤为重要。通过系统导出符合一定条件的目录，如单张处方500元以上、单张处方用药5种以上、35日内重复开药病人处方明细等，经过人工比对后将不合理且不符合规定的明细反馈至相关医院，由医院说明情况后根据实际情况按照文件和协议进行相关处理。在以后的工作中可根据实际情况完善筛查数据，更全面、具体地对医疗机构可能存在的违规现象进行稽查、处理，从而更有效地防范基金风险，为参保人员提供更好的服务。（三）对慢性病结算限额进行修改目前的26种慢性病结算限额粗放式地划为两档，年实际费用相差较大，导致部分较轻的慢性病限额过高，应针对每种慢性病测算具体费用中位值，并分段设定报销比例，可以避免不必要的基金浪费，同时令意图套取基金的不法分子没有违法的空间。门诊慢性病管理既要保证参保人员的医疗待遇，又要控制不必要的基金浪费。连云港市医保门诊慢性病管理经过不断探索革新，已现初步成效，对申报人员去伪存真，慢性病总