“PDCA循环”的方法管理病案质量

“PDCA循环”的方法管理病案质量?16?中国病案)2005年第6卷第1期赖习惯.所以终末质控返修病案,等于为缺陷病案书写开脱责任.以终末质控为主,容易出现形式化,表面化和弄虚作假,由于病案的返修,原则上是按病案书写规范的标准修改,把原有的缺陷修改了,但修改后有的不完全符合病情和医疗实际,导致了病案失真和失实和新缺陷出现.失真和失实的病案如果用于医,教,研,医疗保险理赔,医疗事故处理和疾病伤残鉴定,其影响甚大,还可能造成假案.1.2制度缺乏力度,奖惩不明,执行不利,病案质控制度每所医院都有,但因力度不够,处罚轻微,起不到作用.尤其是外科,手术病人多时,对病历记录不及时,造成缺陷病历.2改革病案质量管理模式2.1抓全员质量教育,树立正确的指导思想.变终末质控为环节质控.病案质控人员积极探讨质控方法的改革,把质控之脚迈向l临床一线,把质控之手伸到医疗现场,及时发现问题,注重事前预防,跟踪质控,限制返修.2.2人员的确定,学科建设以人为本,采用竞争上岗的方法.制定病案管理人员和质检医生标准,将病案管理人员病案终末质检医生有机地分成几个组.每个组与所对应的临床学,学科构成相对稳定的工作关系.经常沟通病案质量方面的问题,力争将病案缺陷消灭在临床.这种分组的宗旨是防止医疗纠纷,保障医疗安全,提高自我保护意识,达到完善加强和提高病案书写水平的目的.这种分组的工作方法,采用深入到科室,利用晨会交班时间和医生查房后,与临床交换有关病案情况.定期到临床科室抽查病案质量,督促检查临床医生病历的完成情况,主任查房签字情况,从而促进三级查房制度,完善三级查房体系.3预防病案缺陷的措施3.1加强法制学习,强化病案质量学习病案书写规范,医疗事故处理条例,病案管理质控规章制度,使全体医护人员认识到写好病案的重要,明确病案质量不仅是对病人和医院负责,也是对自己负责.3.2应把病案质控重心放在病案形成的过程中出院病案的检查是终末质量检查,有的医院按优质归档病案接受检查,检查脱离实际.无检查时不抓病案质量,病案缺陷增多,正是由于这些病案记录缺陷问题引起了很多的医疗纠纷.本文认为对病案质量的检查,应采取以病房病历为主,才能看出病历的记录虚实,即可发现缺陷及时给予纠正,也就是把病案缺陷杜绝在形成过程中,达到提高病案质量的真正目的.3.3限制终末质控返修病案因为归档的病案是经过三级医师质控过的,不应存在严重缺陷.而且终末质控的病案是已经具有法律效应的医疗文件,不应草率允许修改.如果终末质控发现病案中有严重缺陷,必须修改才能符合病情和医疗实际,对此,医院应成立病案专家鉴定组,对有严重缺陷的病案进行调查和鉴定,确认缺陷程度,决定是否修改,防止失真失实,要客观,慎重,实事求是,达到修改目的.3.4严格执行病案管理制度和加大质控力度每一份病案都由科主任审查把关,签字后才能放行.能否严格执行质控制度,直接关系到质控效果.落实制度关键在领导,要做到公平,公开,严格执行,奖惩分明.重奖和重罚的实施都应以科主任为主,这样做的目的是为防止上级医师只管签字不管质量和科主任为下级医师受罚讲情护短.PDCA循环的方法管理病案质量102211北京市北京小汤山医院刘慧清医疗质量管理是医院管理的核心.病案质量管理又是医疗质量管理的基础,所以,提高病案质量管理规范化和科学化水平,是医院管理工作的重中之重.由此,我院决定对这项工作进行集中整顿,设专人整理有关的文件,并到病案质量管理的楷模医院学习,结合我院正在开展的质量管理体系认证贯标活动,从实际出发.决定采用PDCA循环的方法对病案质量进行规范化管理.1PAIN(计划)体现了有章可循,有法可依.力求实现我院甲级病案率在95%以上的目标.1.1成立病案管理委员会主任由主管业务的副院长兼任;副主任由职能科室即医务科科长兼任;委员由各临床科室主任及高职医务人员组成.其主要职责为:制定,修改和补充有关的病案质量管理制度并监督执行;检查病案质量;总结,分析疾病的诊治经验,开展新项目,新业务,新技术.1.2参照病案规范化管理涉及的主要法律,法规:执业医师法,医疗事故处理条例,医疗机构病历管理规定,病历书写基本规范(试行),综合医院分级管理标准,匡院评审标准实施细则.结合我院实际情况,通过病案管理委员会研究,制定一套具有较强适中国病案2005年第6卷第1期?l7-用性和可操作性的病案质量管理制度.它是临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定,也是评价病案质量的根本依据.如:病历书写基本规范,住院病历质量考核要点,住院病历质量考核奖惩办法,医院工作人员职责,医嘱制度,查房制度,签名制度,交,接班制度,知情同意签字制度,会诊制度等.2DO:(实施)执行ACTION的精神,它体现了有章必循,有法必依.将PAIN的精神下发到各相关科室.这是PDCA循环的关键环节.2.1规章制度层层下达,从病案管理委员会到各位委员再由委员即各临床科室负责人向本科室医务人员传达,强调此项工作的重要性.必要时由院主要质控人员亲自下科室指导,贯彻.2.2各临床医务人员必须认真学习,领会内容,严格按着制度的要求执行.在具体工作中,如有不同意见,以我院制度为准.3CHECK:(检查)3.1环节质量检查首先由书写病历的临床医生参照标准进行自查,在病案送达病案室之前由科室负责人把关,保证病历书写的质量.此过程不列为病历等级评病案书写质量控制定的内容,但可以作为内部人员综合考核的项目.3.2终末质量检查即在病案送达病案室之后,由质控人员通过对病历书写质量的检查来评定病历的等级,计算甲级病案率.一般情况,质控人员每周检查一次,并将发现的问题以返修通知单的形式通知病历书写人员对病案进行修改,并于规定期限返还病案室.3.3定期以有奖答卷形式考核临床医务人员对制度的掌握情况.3.4制定住院病案质量考核月报,每月同不合格病案,优秀病案一起在院内显着位置展出.4ACTION:(处置)规范,借鉴,总结经验.4.1每月召开一次病案管理委员会全体会议,旨在总结前一阶段工作,采取纠正和预防措施,并为今后工作的开展提出可行性意见.如对制度的内容有修改和补充,可随时组织召开会议,予以决策并下发到各科室.4.2根据考核结果,参照病历质量考核奖惩办法进行奖优罚劣,每月兑现.如此,完成一个PDCA的循环.将每一轮遗留问题转入下一个循环,从而形成一个循环上升的闭环,以实现我院病案质量管理水平的提高和持续改进.l0o038北京市北京铁路总医院病案质检统计科曹兆华摘要病案是医院医疗,教学,科研,管理的宝贵资料及重要的法律文书,病案书写质量决定其信息的可靠性及法律的严肃性.本文分析了病案书写中存在的质量问题及控制病案书写质量所采取的措施.关键词病案;质量;控制QualityAssuranceoftheDocumentationoftheMedicalrecordMedicalrecorddepartmentofBejingRailwayhospitalCaoZhaohua100038AbractThemedicalrecordactsasthepreciousdocumentofhealthcare,teaching,research,menagementofthehospitalandalsotheimporrantlawdocument.Thereliabilityandseriousnessdependonthequalityofthedocumentation.Theauthoranalyzedpmemsthedocumentationinthemedicalrecordswritingandadvancedthemethodsincontrollingqualityofthedocumentationofthemedicalrecords.Keywordquality;control病案是医疗活动的真实的历史记录,是一种医学科学技术档案,病案是取之不尽的信息宝库,是促进医教研工作的室贵资料,是医院经营和发展的法宝,亦是保护医院,医务人员,患者三方利益的重要的法律文书.病案书写质量反映了临床医务人员的医德,医风,医技水平和对病人的高度责任心,反映了医院的医疗技术水平及管理质量.监控病案书写质量是对临床医生进行基本功训练及培养临床逻辑思维能力的重要手段,我们质检医生本着高度负责的敬业精神和严谨的工作态度,在我院的病案质量检查中,发现了相当的一些问题,采取了切实可行的措施控制病案书写质量.l病案书写中的一些质量问题病案