最新普外科护理常规.doc

精选普外科护理常规第一节外科疾病手术前后一般护理常规 17页第二节危重病人的护理常规 715页 第三节 腔镜手术护理常规 1520页第四节 普外科常见疾病护理常规 2036页第五节 普外科下肢疾病护理常规 3744页第六节 胃肠道疾病护理常规 4456页第七节 普外科腹腔疾病护理常规 5763页第八节 肝胆外科护理常规 6373页第九节 肛肠外科疾病护理常规 7379页第十节心胸外科护理常规 7988页 第十一节破伤风的护理 8889页第一节 外科疾病手术前后一般护理常规【护理评估】(一)术前评估 1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。 2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。 3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。 5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。 (二)术后评估 1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。 2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。 3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。 4.术后生命体征的改变、切口情况、引流物的性状、颜色、量。 5.出院前的心理反应。 【护理问题】(1) 术前护理问题 1.知识缺乏：与对有关疾病知识认识不足有关。 2.焦虑、恐惧、绝望 ：与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。 (二)术后护理问题 1.舒适的改变：与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。 2.潜在并发症：出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。 3.营养失调：低于机体的需要量 与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。4.自我形象紊乱：与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。 5.知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。 【护理措施】(一)常规措施 1.心理护理：了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。 3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。4.做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等) ，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。 5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4 6小时禁水。 6.肠道准备： 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前23天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。 7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。(二)手术日晨护理 1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。 2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。 4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。 6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。 (三)术后护理 1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。 2.体位：根据病情及病种改变体位。3.生命体征的监测：根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。 4.切口、引流物的观察：术后应观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。5.疼痛护理：麻醉作用消失后，病人会感到切口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。6.恶心、呕吐、腹胀的护理：术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。 7.术后68小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。 8.饮食和输液： 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。 9.基础护理：加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。10.活动：术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。 11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。 附1 ：胃肠减压的护理【目的】胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。 【胃肠减压的应用】(一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。 (二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。 (三)术中减少胃肠胀气，利于手术操作。(四)术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。 (五)有利于观察引流液的量和性状。【护理措施】(一)向病人解释操作目的，以取得合作。(二)检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。(三)清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内5060cm，妥善固定。(四)行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在6. 6kPa( 50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。(五)减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。 (六)使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。(七)做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。 (八)拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。 (九)拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。 附2：“T”型管引流护理【目的】病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。 【护理措施】(一)妥善固定：“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。 (二)引流通畅：鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度， 平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后57天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。(三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。 (四)评估记录 1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。 2.术后24小时胆汁引流量300500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。 5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。 6.拔管：“T”型管放置1014天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后12日可拔管。7. 拔管后嘱病人平卧，观察切口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在2448小时可自行闭合。 附3：腹腔引流管的护理【目的】(一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。 (二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。(三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。 (四)减压。 【护理措施】(一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。 (二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。(三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。 (四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。(五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。 (六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。(八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。第二节 危重病人的护理常规一、气管插管的护理1.确定气管导管的位置 刚完成气管插管后，护士应立即听诊两侧呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，检查是否有气体从导管内溢出，以判断导管是否在气管内。2.妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、粘膜的损伤。3.调整体位 对患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道通畅。5.做好气囊管理（1）气囊的充气 放气后的气囊应重新充气，其压力不得太大，可采用小漏气技术，使气管所承受的压力最小（气囊压力25cmH2O），充气量应做好记录。（2）保证气囊充分闭塞气管导管与气管壁之间的间隙，吸气时气体沿气管导管与气管壁之间的间隙泄漏与气囊充气量不足、气囊破裂和气管导管外滑等有关。6.观察气管导管的畅通情况 通过呼吸机检测气道压力变化、吸痰管进入管腔的阻力等判断气管导管的通畅性。7. 心理护理 关心体贴患者，给予精神安慰，向患者和家属说明人工通气的目的，使其积极配合治疗。二、气管切开的护理1.妥善固定气管切开套管 气管切开后用系带妥善固定气管套管，防止套管滑脱或移位，其松紧度适当，以系带与皮肤之间能容纳一手指为宜，不宜过松。2.伤口的护理 保持伤口清洁干燥，尤其是套管和周围皮肤的皱褶处应仔细清洁。3.气管切开套管的护理 金属套管的内管应取出清洗后煮沸消毒，每日3-4次。4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道畅通。5.套管气囊的管理。6.鼓励患者积极表达自己的感受 可采用非语言交流方式，也可在病情稳定的前提下使用气管切开套管扣，鼓励患者进行语言表达。7.密切观察和预防并发症 伤口出血是气管切开术后24h内最常见的并发症，其他的并发症为气胸、纵膈气肿和皮下气肿等。9.拔管前后的护理 拔管前应先吸出套管内外的分泌物，拔管后吸出窦道中的分泌物。三、吸痰的护理1.选择合适的吸痰管 一般可用一次性吸痰管，也可用改制后的橡胶导尿管。2.正确判断吸痰时机，采用非定时吸痰技术。3.吸痰时机的判断应根据每个患者的实际情况出发，灵活掌握。4.吸痰操作 严格执行无菌操作，吸痰前洗手，戴无菌手套。检查吸痰装置是否完好，吸引负压应不超过-50mmHg，以免负压过大损伤黏膜。痰量过多时，忌长时间吸引，必要时间隔3min以上再次吸引。5.密切观察吸痰过程中或吸痰后患者的反应，详细记录痰液的性质，并做好交班。6.做好吸痰装置和吸痰管的消毒工作，每个患者的吸痰装置及用物应专人专用。吸痰用具包括吸引器和痰液瓶等均应定期消毒。四、机械通气的护理1.机械通气治疗的准备 备好经过清洁、消毒并功能完好的呼吸机及供氧设备。2.机械通气效果的监测和评价 监测病情变化，以了解机械通气的效果；观察呼吸机的工作状态并做好记录，比较呼吸机参数与医嘱是否一致。3.完全有效地使用机械通气系统 保证气源，包括氧气和空气；保证呼吸机各导管通畅、连接紧密、不漏气、不扭曲、不阻塞；检查湿化器中蒸馏水的量及温度，及时给予调整；熟悉呼吸机特点及性能正确分析各种报警的原因及时处理；做好呼吸机的保养工作，防止交叉感染，延长呼吸机的使用寿命；确保面罩、气管插管、气管切开套管与呼吸机管道连接紧密，管道通畅。4.激发或提供心理社会支持 对机械通气患者，无论其意识清醒与否，均应受到尊重。5.防止和处理并发症 机械通气常见的并发症为通气过度和通气不足、低血压、气压伤（气胸、纵膈气肿）、感染、消化道并发症、腹部胀气、营养不良和呼吸机依赖。五、呼吸衰竭【定义】呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。【护理评估】1.病史2.呼吸频率 呼吸困难程度，发绀程度，呼衰类型。 3.评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。 4.辅助检查 胸部X线片、血气分析等【护理问题】1.低效型呼吸形态2.清理呼吸道无效3.有皮肤完整性受损的危险4.焦虑、恐惧【护理措施】1.严密观察病情变化，发现异常，及时报告医师处理。2.及时清除痰液，保持呼吸道通畅，根据病情选择并使用呼吸机。3.给予富有营养、高蛋白、易消化饮食。原则上少量多餐，不能进食者，给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。4.长期卧床者，做好皮肤护理、生活护理，准确记录出入量。5.做好心理护理以取得合作。【健康指导】1.向患者及时讲解疾病有关知识，减轻或消除患者恐惧心理。2.教会患者有效咳嗽、排痰及呼吸运动，学会语言交流的技巧。3.遵医嘱用药，合理饮食、睡眠，增强体质，防止呼吸道感染。【护理评价】1.患者呼吸道保持通畅，清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，掌握非语言交流技巧。2.患者并发症减少，获取足够水分和营养。3.患者及家属能知晓呼吸道感染的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑、配合治疗。六、急性心力衰竭【定义】是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急剧增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性淤血及组织器官灌注不足的临床综合征。【护理评估】1.病史 询问有无引起急性心衰的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。2.评估脉搏频率、节律变化；呼吸频率、节律、深度；有无气短、呛咳、咯粉红色泡沫样痰、呼吸困难等。3.皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。4.心理反应5.辅助检查【护理问题】1.活动无耐力2.睡眠形态紊乱3.焦虑、恐惧4.有皮肤完整性受损的危险5.体液过多【护理措施】1.绝对卧床，取端坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。2.高流量吸氧，4-6L/min，湿化瓶内换30%-50%酒精，必要时可用面罩或气管插管加压给氧。3.遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压、有无呼吸抑制等变化。4.严密观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时记录病情变化。5.给予患者心理支持，减轻焦虑情绪。6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。7.根据患者的中心静脉压、尿量等调节输液速度，以防发生急性肺水肿。8.应用强心剂（如洋地黄）时，注意有无恶心、呕吐、厌食、头痛、失眠、眩晕、黄绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药，尽量避免从中心静脉给药，观察药效及副作用。9.保持床铺清洁、平整，注意保暖。10.饮食宜清淡、低盐，易消化，少食多餐，保持大便通畅。【健康指导】1.避免各种诱发因素，如发热、疼痛、焦虑、紧张、饮食不当等，饮食宜低盐、清淡易消化。2.控制输液滴速。3.指导患者学习疾病预防知识和急救、自救措施。4.坚持服药，有不良反应及时就诊。【护理评价】1.患者情绪稳定，皮肤保持完整，无护理并发症2.患者和家属了解常用药物的剂量、不良反应；了解急救、自救的措施；睡眠、饮食符合要求。七、休克【定义】休克是机体受到外来或内在有害因素的强烈侵袭，迅速引起神经、内分泌、循环和代谢的功能障碍，有效血容量锐减，组织器官的氧合血液灌流不足，乏氧代谢逐渐增加，以末梢循环障碍为特点的病理综合征。 【护理评估】1.病史：是否有外伤史 2.评估患者神志、面色、皮肤、血压、呼吸、脉搏、尿量。 3.辅助检查【护理问题】1.体液不足 2.恐惧 3.活动无耐力【护理问题】 1. 按外科一般护理常规，并了解休克的原因，以便实施针对性护理。 2. 病情危重应设专人护理。按医嘱测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。随时观察面色、神志、皮肤色泽及温度等变化，做好保暖。 3.取平卧位或头高20，下肢抬高1520卧位。 4. 吸氧，按病情调节氧流量。持续用氧时，保持通畅。高浓度吸氧者注意防止氧中毒。 5. 保持两路输液管道通畅（其中最好一路用中心静脉置管），必要时监测中心静脉压。 6. 扩充血容量，根据医嘱应用血管收缩药和血管扩张药时，要根据情况调整药物浓度和速度，血压保持在128kPa；随时注意针头有无脱出，局部有无肿胀，防止药液外溢，以免引起组织坏死。 7. 按医嘱记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量。 8. 观察酸中毒的表现，根据医嘱监测血气分析、二氧化碳结合力，按医嘱用碱性药物如5碳酸氢钠、乳酸钠等。 9. 保持呼吸道通畅，鼓励病人咳痰，及时清除呼吸道分泌物。密切观察有无逐渐加重的呼吸困难，以防发生成人呼吸窘迫症，并做好气管内插管和气管切开的准备。 10.观察皮肤、黏膜有无淤斑、出血或消化道出血，发现早期弥散性血管内凝血症状。 11. 疼痛剧烈者，根据病情酌情使用镇痛剂和镇静剂。 12. 给予心理支持，必要时做好术前准备。记重病护理记录单。【健康指导】 1.加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害。 2.了解和掌握意外损伤后的初步处理和自救知识，受伤处加压包扎止血等。3.发生高热或感染时及时到医院就诊。【护理评价】1.患者恐惧缓解，情绪稳定。2.患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗。3.患者活动耐力逐渐增加，学会自我保健。4.患者无护理并发症发生第三节 腔镜手术护理常规一、腔镜手术一般护理常规按外科护理常规护理【术前护理】1、向病人讲解腹腔镜手术的方式和优点，即创伤小、疼痛轻、恢复快、疗效好、外观美。2、胃肠道准备 术前2-3天禁食豆类、牛奶等易产气食物。3、执行术前医嘱，如常规备皮，除按一般腹部手术准备外，尤其要注意脐部的卫生清洁。术前晚或术晨予清洁灌肠，术晨留置胃管，麻醉后留置尿管。【术后护理】 1、麻醉未清醒前给去枕平卧位，麻醉清醒后6h改为半卧位，定期协助病人翻身。 2、遵医嘱给予持续低流量吸氧12-24h，减少因二氧化碳潴留而引起的局部疼痛。 3、遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸并记录，注意观察腹部疼痛情况及有无皮下气肿、胆瘘、内出血等并发症的发生。 4、观察小切口渗血情况，有引流管者应妥善固定，观察并记录引流液的量、颜色及性质。 5、切口疼痛时，安慰病人，给病人取舒适体位，遵医嘱给予止痛剂。 6、病人清醒可以拔除胃管、尿管。手术当天禁食，次日酌情给予低脂半流质饮食，注意少量多餐，逐渐增加。7、 手术当天鼓励病人床上活动，手术次日可下床活动。【健康指导】 1、适当活动，出院1个月后可恢复正常工作。 2、合理进食均衡、低脂饮食，忌烟酒、辛辣食物。 3、1个月后回院复诊。若出现腹痛，体温超过38，切口红、肿、热、痛 二、 腹腔镜阑尾手术护理常规【护理措施】术前护理1、心理护理：术前评估患者心理状态，根据患者的知识水平，向患者介绍腹腔镜术方法及 优点，此项手术具有创伤小，出血量少，并发症少，术后疼痛轻，恢复快等优点。与患者建立良好的护患关系，缓解紧张情绪，使患者能积极配合治疗。 2、注意观察精神状态、生命体征、腹部症状和体征的变化，监测体温变化。出现腹膜刺激征或高热，需立即通知医生。 3、急性阑尾炎发作期间应卧床休息、取半卧位、禁食，做好术前常规准备。 4. 禁用镇痛剂如吗啡或哌替啶，禁服泻药及灌肠。 5、术前指导患者清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。 6、遵医嘱应用抗菌药物控制感染、静脉补液治疗。 7、术前按下腹部严格备皮，特别是注意脐孔的清洁，检查脐窝深浅及污垢积存情况，可用润滑油、肥皂液或松节油进行清洁，防止皮肤破损。术后护理 1、观察患者生命体征变化，监测脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度变化至生命体征平稳，做好记录。 2、术后常规吸氧，指导患者术后6小时内每15min做几次深呼吸，预防二氧化碳积聚膈下引起反射性肩痛。 3、全麻未清醒前去枕平卧位，待麻醉清醒、血压平稳后取舒适半卧位，减少切口张力，并鼓励多翻身活动。 4、术后监测体温变化，观察切口局部有无红肿、压痛或波动感。术后48小时内严密观察腹痛、腹胀、腹部包块或大便次数增多等情况，有异常及时报告医生。 5、鼓励患者早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。 6、手术当天禁食，术后第一天肛门排气后可进流质，第二天进软食，在正常情况下，第34天可进普食。如患者有恶心、呕吐等，应适当延长进食时间。 7、对化脓性、坏疽行阑尾炎等患者术后放置引流管，观察引流液的量、颜色和性质。观察伤口敷料有无渗液，及时更换敷料，注意无菌原则。 8、并发症的观察和护理 （1）切口感染：多因手术操作时污染，坏疽或穿孔性阑尾炎尤易发生。术后35日体温持续升高或下降后重又升高，病人感觉伤口疼痛，切口周围皮肤有红肿触痛，则提示有切口感染。应配合医生更换伤口敷料，保持敷料清洁和干燥。合理应用抗菌药；加强观察：注意观察手术切口情况；及时处理切口感染：一旦出现切口感染，应配合医师做好穿刺抽出脓液，伤口换药，保持敷料清洁、干燥。 （2）出血：可能因阑尾系膜结扎线脱落，病人表现面色苍白、伴腹痛、腹胀、脉速、出冷 汗，有血压下降等休克症状，必须立即平卧、镇静、氧气吸入、静脉输液，同时抽血作血型鉴定及交叉配血，准备手术止血。 （3）腹腔残余脓肿：病人表现术后持续高烧，感觉腹痛腹胀，有里急后重感，进而出现中 毒症状。预防和护理：采取适当的体位：术后病人血压平稳后给予半坐卧位；保持引流管通畅：妥善固定引流管，确保有效引流；控制感染：遵医嘱应用抗菌药以控制感染、促进脓肿局限和吸收。加强观察：术后密切观察病人的体温变化；及时处理腹腔脓肿：腹腔脓肿一经确诊，应配合医师做好超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时遵医嘱做好切开引流的准备。 （4）粪瘘：阑尾残端结扎线脱落或手术时误伤肠管等，均可导致粪瘘。粪瘘通常为结肠瘘， 形成时感染一般局限在盲肠周围，无弥漫性腹膜炎的威胁，体温不很高，营养缺失亦不严重，应用抗生素治疗后大多能自愈。 （5）粘连性肠梗阻：阑尾手术后发生机率较其他手术多。待患者麻醉清醒后协助其翻身， 并鼓励术后早期下床活动，避免刺激性食物的摄入。如出现呕吐、腹胀、腹痛、肛门停止排便排气等症状，要及时汇报医生，予以禁食、胃肠减压、抗炎补液营养支持，促进肠道功能恢复。（6）胃肠道反应：指导患者术后6小时内每15min作深呼吸几次，采用放松技术，必要时遵医嘱予以止吐药。 （7）高碳酸血症：术后给予常规吸氧，并监测血氧饱和度；严密观察患者有无疲乏、烦躁、 呼吸浅慢、胸痛、肌肉震颤、双手扑动等症状。指导患者多做深呼吸。（8）皮下气肿：因术中采用CO2建立手术空间，压力过高，灌注过快，手术时间过长， CO2气体向皮下软组织扩散引起，一般不需要特殊处理，24h内可自行吸收，要向患者及家属做好解释工作。 （9）咽喉部不适：由于全麻气管插管所致，术后鼓励患者早期活动，指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，严重时可给予雾化吸入。 【健康指导】 1、保持良好的卫生及生活习惯，餐后不作剧烈运动，尤其跳跃、跑步等。 2、术后应摄入营养丰富易消化的食物，忌辛辣刺激饮食。 3、阑尾周围脓肿行保守治疗出院的病人，嘱其3个月后再次住院行阑尾切除术。 4、定期门诊随访，如果出现腹痛、腹胀、呕吐、发热、伤口红肿热痛等情况需及时来院就诊。 5、保持心情舒畅及充足的睡眠有助于机体恢复。要注意保暖，防止着凉，避免咳嗽。三 、 腹腔镜胆囊切除术护理常规【术前护理】 1、心理护理：术前向病人讲述胆囊疾病有关知识，手术方式，特点及适应症，消除患者顾虑。 2、术前2天不宜吃易产气食物(如牛奶、豆浆等)，以减少腹胀，术前12h禁食固体食物，术前4h禁水。 3、皮肤准备：备皮、脐部清洁消毒。 4、术前测量生命体征并做好记录，无异常者更衣将病历随患者一同送入手术室。 5、病人进手术室后铺好麻醉床，冬季加电热毯，备好心电监护仪、氧气装置、引流固定装置。【术后护理】 1、患者返回病房，协助将患者安顿于床上并给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管；检查病人麻醉恢复状态，清醒病人根据病情可取舒适卧位。 2、检查并保持呼吸道通畅，给低流量吸氧2L/h，SPO2低于90者给面罩吸氧；呼吸道分泌物过多时及时吸痰。 3、按医嘱持续心电监测，并做好记录，如有异常立即通知医师。 4、妥善固定腹腔引流管、输液管，保持通畅并做好观察记录。 5、观察切口敷料有否渗血、渗液、污染及移位，必要时更换敷料，以保持切开干燥清洁。 6、遵医嘱给抗炎，补液等药物治疗；疼痛者遵医嘱给于镇静、镇痛剂。 7、如术后6小时不排尿，膀胱充盈可热敷下腹部，按摩轻压膀胱或用各种物理诱导方法，无效时给予导尿。 8、术后8小时，若无呕吐现象可先喝30-50毫升水，隔日即可进食流汁食物，如米汤、藕粉、稀粥等，但忌全脂牛奶；解大便后方可进普食，嘱其少吃多餐。 9、鼓励患者早期活动，根据病情可翻身、坐起、活动肢体关节等活动；手术后12小时可以下床活动，以促进胃肠功能恢复。 10、密切观察患者腹部体征，LC(腹腔镜)术后仍有发生出血和胆漏可能，术后注意观察有无腹痛及腹膜刺激征。【健康指导】1、3个月内应避免重体力劳动及剧烈运动。 2、逐渐增加脂肪类食物，且忌暴饮暴食。 3、适当体育锻炼，肥胖者应注意控制体重。4、告知患者短期内有轻度脂肪泻属正常现象。第四节 普外科常见疾病护理常规一、急性阑尾炎【定义】阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应。【护理评估】1.病史 与胃肠功能紊乱有关。2.症状 腹痛、恶心、呕吐、发热。3.体征 右下腹麦氏点压痛、反跳痛。4.心理反应 焦虑，希望及早诊断并解除疼痛。5.辅助检查 血常规等【护理问题】1.疼痛2.体温过高3.液体不足4.潜在并发症：切口感染、出血、黏连性肠梗阻等【护理措施】1.非手术治疗的护理 卧床休息；轻者进流质，重者禁食，以减少肠蠕动；补充液体维持能量及水电解质需要；应用抗生素控制感染；应用解痉药缓解症状；观察生命体征及腹部体征。2.手术前后护理 术前备皮，做好药物过敏试验；术后给适当体位，血压平稳后采用半卧位；待肛门排气后可以进食流食；观察病情，及时发现并发症；鼓励患者早期下床活动，以促进肠蠕动恢复。【健康指导】1.注意饮食卫生，禁暴饮、暴食。2.生活有规律，避免过度疲劳和剧烈运动， 【护理评价】1.患者了解疾病相关知识，主动配合治疗护理2.患者疼痛减轻，体温正常，舒适感增加3.患者无护理并发症二、肠梗阻【定义】任何原因引起的肠内容物的正常运行或通过发生障碍，均称为肠梗阻。【护理评估】1.病史: 询问患者既往手术史、外伤史、腹膜炎病史。2.症状: 腹痛 呕吐 腹胀 肛门停止排便排气。3.心理反应: 肠梗阻常急性发作，病情多变，发展迅速，使患者产生紧张、恐惧心理。4.辅助检查: 腹部X线平片等【护理问题】1.疼痛2.体液不足3.潜在并发症 4.恐惧和焦虑【护理措施】1.一般护理 禁食，胃肠减压，补液维持电解质和酸碱平衡，观察病情变化，准确记录出入量。2.手术前后护理 术前常规备皮；术后麻醉清醒后取半卧位，肠蠕动恢复前仍需禁食、胃肠减压；肛门排气后可拔胃管，逐步给易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食；遵医嘱应用抗生素，防止感染；观察生命体征、切口渗出及引流液变化，做好记录，及时发现术后并发症。【健康指导】1.适当活动，忌暴饮暴食，饭后避免激烈运动。2.养成良好卫生习惯，保持大便通畅。【护理评价】1.患者疼痛缓解，肠蠕动恢复，无并发症发生。2.患者了解疾病相关知识，情绪稳定，焦虑消除。三、腹外疝【定义】腹部疝是腹腔内脏器或组织通过腹壁薄弱处向体表突出而形成的肿块。【护理评估】1.病史 是否存在腹壁薄弱或先天性缺损、腹部手术史，是否存在便秘、排尿困难、腹水、妊娠等腹压增高因素。2.症状 有坠胀感，肿块增大、脱出和疼痛。3.心理反应 了解患者对疾病、手术的心理反应。【护理问题】1.疼痛2.潜在并发症：疝嵌顿3.生活自理能力缺陷【护理措施】1.术前护理 观察患者有无咳嗽、腹胀、便秘等引起腹压增高的病症，指导患者积极接受治疗；术前放置导尿管或嘱患者排尿，避免术中损伤膀胱；指导患者练习床上排尿，避免术后尿潴留。2.术后护理 术后平卧双腿屈曲，膝下垫软枕；伤口处压沙袋24小时；肠蠕动恢复后给进食易消化、少渣、高营养食物；预防肺部并发症，咳嗽、打喷嚏时按压切口，必要时给镇静剂；保持大便通畅，便秘时使用缓泻剂。【健康指导】1.术后3-6个月不要从事重体力劳动。2.预防感冒和便秘。3.适当锻炼，增强肌肉功能，预防复发。【护理评价】1.术后无护理并发症，切口愈合良好。2.患者了解疾病相关知识，配合治疗护理。 五、 腹 部 损 伤【定义】腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。腹部开放性损伤：多系利器或火器伤所致，均有伤口与外界相通。 腹部闭和性损伤：伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起。 【护理评估】1、了解伤情及受伤后病情发展，如受伤时间、暴力程度、方向、速度及受伤部位，受伤后有无腹痛、腹 胀、恶心、呕吐等。 2、生命体征及尿量的变化，腹膜剌激征的程度、范围，注意有无休克表现。3、病人红、白细胞计数，血色素、B超、CT 等辅助检查结果。 4、病人情绪反应，有无烦躁、表情淡漠、紧张等。【护理问题】1、疼痛：2、体液不足3、恐惧【护理措施】非手术治疗护理/术前护理1体位： 观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人(包括大小便也应不离床)。如 做特殊检查.应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。2 病情观察：内容包括(1)每1530 分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。(2) 每30分钟检查1次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化；(3)动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化以判断腹腔内有无活动性出血；(4)观察每小时尿量变化，监测中心静脉压，准确记录24小时的输液量、呕吐量、胃肠减压量等。(5)必要时可重复B超检查、协助医师行诊断腹腔穿刺术或腹腔灌洗术。 3.禁食、禁灌肠：因腹部损伤病人可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，故诊断未明确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠，可防止肠内容物进一步漏出，造成腹腔感染和加重病情。4.胃肠减压：对怀疑有空肠脏器损伤的病人，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减少腹痛。做好口腔护理，观察并记录引流情况。5.维持体液平衡和预防感染 ：遵医嘱合理使用抗生素。6.镇静、止痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛；空肠胀器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。 7.心理护理：关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。告知相关的各项检查、治疗和护理目的、注意事项及手术治疗的必要性，使病人能积极配合各项检查、治疗、护理。避免在病人面前谈论病情的严重程度，鼓励其说出内心的感受，并加以疏导。 8.完善术前准备：一旦决定手术，应争取时间尽快地进行必要的术前准备，除上述护理措施外，其他主要措施有：(1) 必要时导尿；(2)协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验；(3)通知血库备血；(4)给予术前用药。 术后护理1.体位：全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。2.观察病情变化 ：严密观察生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。如发生血压下降、少尿、无尿、高热等情况及 时通知医生给予积极处理。3.禁食、胃肠减压：做好胃肠减压的护理。待肠蠕动恢复、肛门排气后停止胃肠减压，若无腹胀不适可拔除胃管。从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐过渡到半流质再过渡到普食。4.静脉输液于用药：禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。5.鼓励病人早期活动：手术后病人多翻身，及早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。6.腹腔引流护理：术后应正确连接引流管，引流管应贴标签注明其名称、引流部位、妥善固定，保持引流通畅。密切观察引流液性质、量、性状，如引流出新鲜血每小时大于100ml，应通知医生进行处理，并保持引流管周围皮肤清洁干燥。7并发症的观察与护理：(1)受损器官再出血，多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛的性质，持续时间和铺助检查结果的变化。建立静脉通路，快速补液、输血等，以迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急症手术的准备。(2)腹腔脓肿 剖腹探查术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、直肠或膀胱刺激症状，多提示腹腔脓肿形成。【健康指导】1、社区宣传：加强宣传劳动保护、安全生产、户外活动安全、安全行车、交通法规的知识，避免意外损害的发生。2、急救知识普及：普及各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。3、及时就诊：一旦发生腹部损伤，无论轻重，都应经专业医务人员检查，以免延误诊治。 4、平时多食易消化、营养丰富饮食。保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀。坚持锻炼身体，提高机体抵抗能力。【护理评价】 1.患者及家属了解疾病相关知识，学会自我防护。2.患者无护理并发症发生 六、脑挫裂伤【定义】脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。【护理评估】1.病史：外伤史等。2.症状及体征：头痛、呕吐、意识障碍，颅内压增高与脑疝，局灶症状和体征：依损伤的部位和程度而不同，若伤及脑皮质功能区，可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征。3.辅助检查：CT或MRI等。【护理问题】1.清理呼吸道无效2.营养失调：低于机体需要量3.有废用综合症的危险4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下隙出血、消化道出血【护理措施】1.密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，如有异常及时通知医生，并采取积极抢救措施。2.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，根据病情选择并使用呼吸机。3.躁动患者应适当约束，做好安全措施，以防坠床，必要时遵医嘱给予镇静剂。4.高热患者应做好高热护理。5.及时更换体位，并注意保暖。6.做好生活护理及基础护理，预防感染。7.昏迷患者肢体功能障碍，应加强肢体功能锻炼。8.加强营养，不能由口进食者，可给鼻饲流质，同时做好鼻饲管护理。【健康指导】1.饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物为宜。2.注意劳逸结合，保证睡眠，可适当地进行户外活动。3.告知患者颅骨缺损的修补一般在术后半年。4.按医嘱服药，一个月门诊随访。5.加强功能锻炼，对语言障碍者要有计划地进行语言功能训练。【护理评价】1.患者及家属了解疾病相关知识，学会自我防护。2.患者无护理并发症发生。七、急性腹膜炎【定义】腹膜炎是发生于腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。按发病机制可分为原发性与继发性两类；按病因可分为细菌性与非细菌性两类；按临床经过可分为急性、亚急性和慢性3类；按累及范围可分为弥漫性和局限性两类；各类型间可以转化。【护理评估】(一)了解病人的紧张焦虑程度。 (二)病人腹痛发作的部位、性质、时间长短、程度、范围等，有无发热、恶心、呕吐等不适，发病是突然 发作还是逐渐加重。(三)病人的生命体征的改变情况，有无压痛、反跳痛、肌紧张等情况。【护理问题】1、 疼痛2、 腹胀3、 高热4、 体液失衡。 【护理措施】(一)术前护理 1.减轻腹胀、腹痛1）体位：取半卧位，促使腹腔内渗出液流向盆腔，有利于局限炎症和引流。休克病人取平卧位，或头、躯干和下肢各抬高约20 。尽量减少搬动，以减轻疼痛。2）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压。目的：抽出胃肠道内容物和气体；减少消化道内容物继续流入腹腔；减少胃肠内积气、积液；改善胃肠壁的血运；有利于炎症的局限和吸收；促进胃肠道恢复蠕动。3）对症处理、减轻不适：遵医嘱给予镇静处理，缓解病人的痛苦与恐惧心理。2.控制感染，加强营养支持1）遵医嘱合理应用抗生素2）降温：高热病人，给予物理或药物降温3）营养支持：急性腹膜炎病人的代谢率约为正常人的140，分解代谢增加。3.维持体液平衡和生命体征平衡1）静脉输液：应迅速建立静脉输液通道，遵医嘱补充液体和电解质等。2）维持有效循环血量：病情严重者，必要时输血浆、白蛋白或全血。4.做好病情监测和记录 密切观察病情，注意腹部症状和体征的动态变化。5.心理护理 做好病人及其家属的沟通和解释，稳定病人情绪，减轻焦虑；介绍有关腹膜炎的疾病知识，制定合理的健康教育计划，提高其认识并配合治疗和护理。 (二)术后护理 1.卧位 给予平卧位。全麻未清醒者头偏向一侧，注意呕吐情况，保持呼吸道通畅。2.禁食、胃肠减压 术后继续胃肠减压、禁食、肠蠕动恢复后，拔除胃管， 逐步恢复经口饮食。禁食期间做好口腔护理，每日2次。3.观察病情变化 1）术后密切监测生命体征变化；2）观察并记录出、入液体量，注意观察病人尿量变化；3）危重病人注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护；4）经常巡视病人，倾听主诉，注意腹部体征变化，观察有无隔下或盆腔脓肿的表现，观察其肠蠕动恢复情况；及时发现异常，通知医生，配合处理；5）观察引流情况及切口愈合情况等。4.维持生命体征稳定和体液平衡：根据医嘱，合理补充水、电解质，必要时输全血、血浆、维持水、电解质、酸碱平衡及有效循环血量。5.营养支持治疗：根据病人的营养状况，及时给予肠内、肠外营养支持，以防体内蛋白质被大量消耗而减低机体抗力和愈合能力。 6.腹腔脓肿、切口感染等并发症的预防和护理1）合理使用抗生素；2）保证有效引流：引流管需贴标签标明名称、引流部位等；正确连接并妥善固定各引流装置、引流管，防止脱出、折曲或受压；观察引流管通畅情况，