肾功能PPT课件.pptx

肾脏功能检验 1 1 排尿功能尿素体内代谢产物肌酐尿酸外来物质药物毒物 肾脏的主要功能 2 2 调节功能水 电解质渗透压酸碱平衡 3 1 肾素肾小球旁细胞产生的一种酶 催化血管紧张素原产生血管紧张素I 使醛固酮合成增加 2 促红细胞生成素促进血红蛋白合成 3 内分泌功能 4 3 羟化的VitD31 25 OH 2 VitD3 对Ca2 P3 代谢有调节作用 4 前列腺素排钠 降压作用 5 激肽释放素促进水 钠排出增加肾血流量降血压 5 外层 皮质内层 髓质 肾锥体 6 肾脏结构和功能的基本单位 肾单位 nephron 肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢远端小管 7 8 一 肾小球滤过功能检测 9 肾小球滤过 glomerularfiltration 当血液流经肾小球的毛细血管网时 血浆中的水和小分子溶质 包括分子量较小的血浆蛋白质 通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程 原尿的成分除了不含有血细胞和部分血浆蛋白质以外 与血浆成分相同 10 肾小球滤过率 GFR glomerularfiltrationrate 单位时间内 分钟 经肾小球滤出的血浆液体量 11 肾脏清除率 clearance 1 定义 肾脏在单位时间内 每分钟 将多少毫升血浆中的某物质清除出去 ml min 2 表示方法UVC PC 清除率 ml min V 每分钟尿量 ml min U 尿中测定物质的浓度 mmol L P 血中测定物质的浓度 mmol L 12 物质经肾排出的方式 全部由肾小球滤出 肾小管不吸收 不分泌 如菊粉全部由肾小球滤过 不被肾小管重吸收 很少被肾小管排泌 如肌酐全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收 如葡萄糖除肾小球滤出外 大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出 如对氨马尿酸 13 一 血清肌酐测定 Scr 内生肌酐清除率 Ccr 肾单位时间内将若干毫升血液中的内生肌酐全部清除 发现较早期肾小球损害的敏感指标 14 内生肌酐清除率测定 1 原理 肌酸的代谢产物 肌肉1mg min将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定 其变化受内源性肌酐的影响 从肾小球滤过 不被肾小管重吸收 分泌 15 2 表示方法尿肌酐浓度 mol L 每分钟尿量 ml min Ccr 血浆肌酐浓度 mol L UcrV Pcr校正 UcrV1 73Ccr PcrA 正常值 80 120ml min 1 73m2 16 17 临床意义 了解肾小球滤过功能损害程度 评估肾小球滤过功能受损程度肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感Ccr51 70ml min轻度31 50ml min中度 30ml min重度慢性肾衰竭Ccr11 20ml min早期6 10ml min晚期 5ml min终末期 判断肾功能临床分期肾衰竭代偿期Ccr51 80ml min肾衰竭失代偿期20 50ml min肾衰竭期10 19ml min尿毒症期或终末期肾衰竭 10ml min 指导治疗Ccr 40ml min限制蛋白摄入 30ml min噻嗪类利尿剂无效 10ml min人工透析指征 药物影响头孢类 强心苷 甲基多巴 VitC 葡萄糖等血 尿肌酐 青霉素等血肌酐 18 血肌酐与内生肌酐清除率测定 Ccr敏感性早于Scr Ccr 50 60ml min 血肌酐才上升 132 mol LCcr与Scr值关系 Ccr80 120ml minScr704 mol LCcr 30 40ml min应限制蛋白摄入量Ccr 30ml min用噻嗪利尿剂无效Ccr 10ml min应开始透析 19 血清尿素 BU 及尿素氮 BUN 20 临床意义 肾小球滤过功能损害 协助鉴别肾性与非肾性肾衰竭肾脏病变BUN及Cr均 心衰 休克 失水等肾前性肾衰 尿梗阻BUN 但Cr正常或轻度 判断肾功能不全分期肾衰竭代偿期GFR9mmol L肾衰竭期10 19ml minBUN 20mmol L 指导治疗 肾衰竭透析充分性指标KT VK透析器BUN清除率 L min T透析时间 min VBUN分布容积 L KT V 1 0透析充分 其他蛋白质分解代谢旺盛或摄入过多 如上消化道出血 甲亢 大面积烧伤 高热 大剂量糖皮质激素治疗及食入大量蛋白质食物 21 1 来源 嘌呤代谢产物外源 食物 20 内源 核酸分解 80 2 途径 肾小球滤过 近端小管重吸收参考值男150 416umol L女89 357umol L 血尿酸 uricacid UA 22 临床意义 UA增高 肾小球滤过功能损害 血UA升高 尿UA降低遗传性酶缺陷所致的原发性痛风继发性痛风 多种血液病 组织缺氧 恶性肿瘤 细胞毒性抗癌药 长期使用利尿剂和抗结核药吡嗪酰胺 慢性铅中毒 长期禁食血 尿UA均升高UA降低 UA生成减少 急性肝坏死 肝豆状核变性等肝功能严重损害 参与UA生成的黄嘌呤氧化酶 嘌呤核苷磷酸化酶先天性缺陷 使用抑制嘌呤合成的抗癌药 大剂量糖皮质激素 23 肾小球滤膜 有核细胞 肾小管重吸收分解 血液 极少尿排 0 03 0 3mg L cysC 非糖基化碱性蛋白质 特点 1 在血浆中稳定 很少受到其他物质的干扰 临床上使用较多2 与肾小球滤过率相关性好 指标优于肌酐 24 参考值0 6 2 5mg L临床意义 同BUN Cr Ccr分泌恒定 不受蛋白质 肌酸饮食 身高 体重等影响 较敏感 轻度损伤即可出现升高 是首选判断肾小球滤过功能的可靠指标 血浆胱抑素C 25 对肾小球功能试验有影响的药物 26 肾小管功能试验 27 近曲小管功能检测 一 1 微球蛋白 1 MG 参考值尿 1 MG 15mg 24h尿血清 1 MG10 30mg L临床意义尿 1 MG 各种原因包括肾移植排斥反应所致肾小管损害血清 1 MG 肾小球滤过率降低所致血潴留血 尿 1 MG均 肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损严重肝实质病变时 1 MG生成减少 血 1 MG降低 甚至肾小球滤过功能严重损害时亦不明显升高 28 近曲小管功能检测 二 2 微球蛋白 2 MG 参考值尿 2 MG 0 3mg L血清 2 MG1 2mg L临床意义较敏感地反映近曲小管重吸收功能受损评估肾小球滤过功能判断肾移植排斥反应情况其他 29 对肾小管功能试验有影响的药物 30 三 远曲小管功能检测 远曲小管功能功能 浓缩和稀释尿液当肾脏病变时 远端小管和集合管受损 对水 钠 氯的重吸收发生变化 髓质部的渗透压梯度遭到破坏 影响尿的浓缩和稀释功能 一 浓缩稀释试验 1 3h尿比重试验 2 昼夜尿比重试验 31 1 3h尿比重试验 方法 病人按正常饮食和活动上午8时排尿弃去每隔3h留尿1次 直至次晨8时分装8个容器测定尿量及比重 参考值 白天排尿量应占全日尿量的2 3 3 4其中必有一次尿比重大于1 025一次小于1 003 32 2 昼夜尿比重试验 方法 正常进食 每餐含水量不宜超过600ml上午8时排尿弃去自上午10时 12时 下午2 4 6 8时及次晨8时各留尿1次分别测定尿量及比重 33 参考值 24h尿量为1000 2000ml昼尿量与夜尿量之比3 4 112h夜尿量不应超过750ml尿液最高比重应在1 020以上最高比重与最低比重之差 不应少于0 009 34 少尿 高比重 肾前性少尿多尿 2500ml 低比重尿 固定性低比重尿 1 01 夜尿增多 提示肾小管浓缩功能差尿崩症患者 尿量明显增多 4L 24h 比重 1 006 临床意义 35 二 尿渗量测定 Uosm 1 定义 尿渗量 指尿内全部溶质的微粒总数而言 与微粒的种类及性质无关 它可反映溶质和水相对排泄速度 2 方法晚饭后禁饮8h清晨一次送尿检查静脉取血后分离血清测定渗量 36 参考值 禁饮后尿渗量600 1000mmol L 平均800mmol L血浆渗量275 305mmol L 平均300mmol L尿渗量 血浆渗量 3 4 5 1 37 1 判断肾浓缩功能Uosm Posm尿已浓缩高渗尿Uosm450mmol L肾性少尿 肾小管坏死 尿渗量 350mmol L 临床意义 38 近曲小管可重吸收原尿中90 的HCO3 剩余的HCO3 几乎全部在远曲小管重吸收 从而维持血液中的碱贮备 远曲小管可排泌H 及NH3 H 及NH3和HPO42 结合 分别生成NH4 和HPO 以NH4Cl 磷酸盐形式从尿中排泄 四 酸碱平衡失调检测 39 各型肾小管酸中毒 RTA 40 一 氯化铵负荷试验 酸负荷 方法及内容1 3日法服氯化铵0 1g kg d 连服3d 第4天早晨起留尿 测尿pH 5 5为阳性 2 8h单剂量法顿服氯化铵0 1g kg 饮水500 600ml 3h后每小时留尿1次 共5次 尿pH 5 5为阳性 41 注意事项1 试验前2天应停用碱性药物 2 收集尿液后应立即测pH值 3 有肝硬化 肝功能明显受损 或已存在明显代谢性酸中毒 或患有活动性消化性新溃疡或重症胃炎者 忌做以上试验 42 临床意义 助诊远端肾小管酸中毒 若每次尿样PH均 5 5 提示远曲小管排泄H NH3功能严重损害 可诊断为I型RTA 但其他两型仍可出现尿PH 5 5的正常人样反应 43 1 口服碳酸氢钠法 从1mmol kg d 开始 逐天加量至10mmol kg d 酸中毒被纠正后 测血 尿HCO3 浓度与肾小球滤过率 计算尿HCO3 的百分率 尿中HCO3 量 尿HCO3 mmol L 尿量 ml min 血浆HCO3 mmol L GFR 正常人尿HCO3 为零 型 混合型RTA 15 I型RTA 3 5 2 静脉滴入碳酸氢钠法 以4ml min的速度滴入5 NaHCO3 持续2h 注入前测患者血pH PCO2 HCO3 浓度和尿pHHCO3 浓度 以后分别在注入3090min后测血pHPCO2HCO3 浓度 60 120min测尿pH和HCO3 浓度在患者血HCO3 浓度恢复正常时 尿中HC03 排泄量 肾小球滤过量的15 提示近曲小管HCO3 吸收障碍 尿HCO3 排泄分数 尿HCO3 血浆HCO3 尿肌酐 血肌酐 血浆HCO3 浓度正常时 型RTAHCO3 排泄分数 15 型RTA 5 此法可鉴别 型 型RTA 二 碳酸氢盐重吸收排泄试验 碱负荷 44 参考值 成人尿HCO3 部分排泄率 1 临床意义助诊近端肾小管酸中毒 尿HCO3 部分排泄率 15 是主要影响近曲小管功能的II型RTA的确诊标准 I型RTA者 碱负荷试验可正常或轻度增多 5 IV型RTA者多为5 15 45 三 血浆CO2结合力 CO2CP 血中HCO3 浓度以每100ml血浆中NaHCO3所含CO2的毫升数参考区间 22 31mmol L临床意义降低 糖尿病酮症酸中毒 急慢性肾功能衰竭 剧烈腹泻 大面积烧伤等引起碱离子丢失的代谢性酸中毒 脑出血 支气管哮喘等因换气过度 CO2排出过多引起的呼吸性碱中毒增高 COPD 慢性肺源性心脏病致通气和换气障碍的呼吸性酸中毒 幽门梗阻 剧烈呕吐等胃酸大量丢失所致代谢性碱中毒 46 肾功能试验的选择和应用 1 尿液一般检查蛋白尿红 白细胞肾小管上皮细