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人工终止中期以上妊娠证明(第一联) 编号姓 名年龄胎次孕周联系电话详细住址或单位身份证号配偶姓名年龄单位持生育证情 况无一孩证(生育证号)二孩证(生育证号)人工终止妊娠原因承办人签字： 负责人签字(单位盖章)： 年 月 日 注：1、此联批准单位保存。2、政策内由县级人口计划生育行政部门填写，政策外由乡镇计划生育工作机构填写。人工终止中期以上妊娠证明(第二联) 编号姓 名年龄胎次孕周联系电话详细住址或单位身份证号配偶姓名年龄单位持生育证情 况无一孩证(生育证号)二孩证(生育证号)人工终止妊娠原因承办人签字： 负责人签字(单位盖章)： 年 月 日 注：1、此联施术单位保存。2、政策内由县级人口计划生育行政部门填写，政策外由乡镇计划生育工作机构填写人工终止中期以上妊娠证明(第三联) 编号姓 名年龄胎次孕周联系电话详细住址或单位身份证号配偶姓名年龄单位持生育证情 况无一孩证(生育证号)二孩证(生育证号)人工终止妊娠原因承办人签字： 负责人签字(单位盖章)： 年 月 日 注：1、此联个人保存。2、政策内由县级人口计划生育行政部门填写，政策外由乡镇计划生育工作机构填写
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