呼吸机讲稿-李旺春.ppt

机械通气 呼吸生理 呼吸生理 影响肺通气的因素呼吸泵 呼吸中枢 呼吸肌做功气道阻力 自身气道 人工气道肺顺应性 肺弹性阻力 肺的弹性回缩力 1 3 肺泡表面张力 2 3 胸廓弹性阻力 呼吸生理 影响肺换气 气体交换 的因素1 呼吸膜的厚度2 呼吸膜的面积3 通气 血流比值 VA Q比值 机械通气治疗的目的 维持代谢所需的肺泡通气纠正低氧血症和改善氧运输减少呼吸功 适应证 预防性通气治疗 1 有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克 严重的头部创伤 严重的COPD患者腹部手术后 术后严重败血症 重大创伤后发生严重衰竭的患者 2 减轻心血管系统负荷 心脏术后 心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后 适应证 二 治疗性通气治疗 肺泡低通气 见于心肺复苏后 麻醉药物过量 中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 低氧血症 见于成人呼吸窘迫综合征 重症肺炎 严重肺挫伤 部分COPD患者 全身多器官功能衰竭 MOF 伴肺炎或ARDS 呼吸肌衰竭 机械通气的肺功能指标 机械通气的血气指标 禁忌证 应用机械通气的禁忌症主要包括 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大泡 大咯血 急性心肌梗死 出血性休克未补充血容量之前 呼吸机连接方式及选择 面罩 神志清楚 自主呼吸较好 分泌物少 喉罩 紧急情况下 经口气管插管 紧急情况下 预计呼吸机应用时间短 72h 经鼻气管插管 预计呼吸机应用时间较长气管切开 预计呼吸机应用时间较长 气道分泌物多 常用通气模式 控制通气CMV辅助 控制通气A C间歇指令通气SIMV压力支持通气PSV双水平通气模式BIPAP 控制通气 controlmodeventilation CMV 呼吸机完全替代患者的呼吸 其呼吸频率 潮气量均有呼吸机控制 属于完全的呼吸支持 适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸 控制通气 容量控制通气 volumecontrolventilation VCV 呼吸机按照预置的潮气量 呼吸频率 吸气流速等完成通气支持 压力控制通气 pressurecontrolventilation PCV 呼吸机按照预置的频率和吸气压力 吸气时间工作 通气模式 控制模式通气 CMV VC 预设VT容量切换 取决于CL Raw Time sec FlowL m PressurecmH2O VolumemL 时间触发流速限定容量切换 吸气相 呼气相 标准容量控制的压力波形 CMV PVC Time sec 时间触发压力限定时间切换 cmH2O 辅助通气 AMV assistmodeventilation 是在有自主呼吸的患者吸气时 呼吸机提供部分通气支持 呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时 导致气道压的降低来触发的 辅助 控制通气 assist controlventilation A C CMV和AMV的有机结合 既允许患者建立自主呼吸频率 又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时 呼吸机自动提供呼吸补充 间歇指令通气 IMV intermittentmandatoryventilation 呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气 在两次机械周期之间允许患者自由呼吸 指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步进行 SIMV 通气模式 SIMV VC 自主呼吸 流速L m 压力cmH2O 容量mL SetPClevel Time sec SIMVMode PV 自主呼吸 cmH2O ml L min SIMV与A CMV的区别 设定呼吸机频率10次 分 10 10 10 10 10 15 20 压力支持通气 pressuresupportventilation PSV 患者开始吸气时 呼吸机提供预设气道正压 以帮助患者克服吸气阻力 在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下 患者自己控制呼吸频率 吸 呼气时间 并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量 通气模式 PSV Time sec 流速L m 压力cmH2O 容量mL 病人触发 流速切换 压力限制 流速切换 指令每分钟通气 mandatoryminuteventilation MMV 呼吸机按预定的每分钟通气量给患者通气 如果患者有自主呼吸但低于预设每分通气量 不足部分则由呼吸机提供 如果患者的自主通气大于或等于预设每分通气量 呼吸机不再送气 通气模式 呼吸机的参数设定 潮气量 每分通气量 呼吸频率吸呼比 吸气流速 吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压 PEEP 报警界限 潮气量 Tidalvolume VT VT的设定因人而异 范围5 15ml kg体重 目前 VT多设为5 8ml kg体重VT过低 会出现肺不张 低氧血症 低通气 VT过高 会出现气压伤 呼吸性碱中毒 减少心输出量 呼吸频率 Respiratoryrate RR 呼吸频率一般设为12 20次 min 呼吸频率过快 可能会出现呼吸性碱中毒 内源性PEEP 气压伤等 呼吸频率过低 则会出现低通气 低氧血症 增加呼吸功 吸呼比 Inspiratoryexpiratoryratio I E 吸呼比 吸气时间 Ti 呼气时间 Te 1 吸呼比一般选择1 1 5 2 2 有阻塞性通气功能障碍 可选择1 2 2 5 3 有限制性通气功能障碍 多选择1 1 1 5 4 必要时 可应用反比通气1 2 1 吸气末屏气时间 可以改善气体在肺内的分布 促进肺泡中氧向血液弥散 减少无效腔通气 提供测定气道阻力和静态顺应性的机会 吸气末屏气时间过长 会增加平均气道压 加重心脏负担 一般不超过呼吸周期的20 吸气流速 Inspiratoryflowrate 在定容型控制呼吸时 一般设定在30 60L min高流速 可减少吸气功 使患者感觉舒服 减少内源性PEEP 但是增加吸气峰压 低流速 可减少吸气峰压 减少气压伤的危险 但是减少呼气时间 可能导致残存气体增加 患者不舒服 吸气压力 inspiratorypressure IP 压力控制呼吸时 吸气压力水平决定潮气量的大小 根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平 应尽可能保持低水平 开始可设定在20cmH2O左右 压力支持水平 pressuresupport PS 压力支持水平一般设置在10 20cmH2O 根据患者情况 逐渐调整压力水平 当减至5 6cmH2O时 可以考虑停用压力支持 吸氧浓度 Fractionofinspiredoxygen FiO2 如果患者处于明显低氧血症 起始吸氧浓度可大于60 甚至100 以后按照动脉血气调整吸氧浓度 应尽量使FiO2低于60 触发灵敏度 Triggersensitivity 压力触发时 灵敏度一般设定在 0 5 1 5cmH2O 流量触发更为敏感 需设定基础气流和流量敏感度 灵敏度太高 可导致自动切换 灵敏度太低 可增加呼吸功 或不能启动通气 呼气末正压 positiveend expiratorypressure PEEP 如果FiO2 60 PaO2 60mmHg为应用PEEP的指征 应用外源性PEEP对抗内源性PEEP 如能直接测定内源性PEEP 通常以它的80 为选用的PEEP水平 PEEP有利方面 使塌陷的肺泡重新开放 改善肺顺应性和气道阻力 减少呼吸功 在病理情况下 可以改善VD VT 从而改善通气功能 可以改善V Q 改善QS QT 减少分流 可以改善弥散功能 PEEP不利方面 降低心功能 表现为心搏量下降 增加气压伤的危险 大于15cmH2O 可以明显升高颅内压 减少肾 门脉的血流量 肺泡过度扩张 可能增加呼吸功 报警界限 每分通气量的报警的上 下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20 30 左右 气道压力报警上限为气道峰压之上5 10cm左右 机械通气的监护 临床观察 一般情况 缺氧或二氧化碳潴留时 患者可有烦躁 意识障碍 惊厥等症状 肺部检查 机械通气时 两侧胸廓活动应对称 呼吸音应一致 循环系统 观察心率 心律 血压和心电图的变化 如病情恶化 表现为肢体潮冷 血压下降和尿量减少 呼吸机输入压力过高 血压也可下降 病情好转时则血压稳定 肢体温暖 尿量超过每小时0 5ml kg 机械通气的监护 肺功能的监护 血气分析 机械通气开始后30min应作首次血气分析 尽可能应用较低的吸氧浓度 而使PaO2维持在8 0kPa 60mmHg PaCO2为观察通气的指标 但不急于使PaCO2恢复至正常 最好维持在5 33 6 67kPa 40 50mmHg 呼出气监护 有些呼吸机有CO2分析仪 可监测呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化碳变化 正常人呼气末二氧化碳浓度约5 呼吸功能监护 机械时需监测潮气量 肺部顺应性 吸气峰压 气道阻力 吸氧浓度等 机械通气期间呼吸机的监测 吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压顺应性 吸气峰压 PeakInspiratoryPressures PIP 呼吸机向患者送气时 气道压力迅速升高 当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP PIP与气道阻力 呼吸系统的弹性 吸气流速有关 PIP不宜过高 最好限制在40cmH2O以内 以减少气压伤 平台压或吸气末静态压 PlateauPressures Pel 在吸气末 当设定的潮气量输送完成后 呼气前 不再供给气流 气道压从峰压有所下降 形成一个平台压 Pel与呼吸系统的顺应性有关 顺应性越差 Pel越高 Pel能反映最大肺泡压 应尽量使Pel小于35cmH2O 以减少气压伤 平均气道压 meanairwaypressure 连续数个呼吸周期中气道内压的平均值 其大小与吸气峰压 平台压 呼气末压力有关 还与I E有关 吸气正压增大 I E增大 呼吸频率增快 吸气末正压时间延长 呼气末正压均可使平均气道压升高 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响 应尽量使平均压低于25cmH2O NormalVolume PressureandFlow VolumeLoops AbnormalTime BasedWaveforms1 Flow TimeCurve2 Volume TimeCurve3 Pressure TimeCurveAbnormalLoops1 Pressure VolumeLoop2 Flow VolumeLoop AbnormalFlow TimeCurve 1 1 AirwayObstruction 气道阻塞表现 呼气峰流速降低 呼气时间延长常见原因 气道阻力增加 气管内黏液增加或分泌物聚集 AbnormalFlow TimeCurve 2 2 Airtrapping 气体陷闭andauto PEEP 1 黄色为正常波形 呼气流速回到基线 下一次吸气之前 2 红色为异常波形 呼气流速未回到基线 表明存在气体陷闭和auto PEEP 呼气不完全 或呼气时间不足够 或呼气时气道不稳定或陷闭 这种现象非常常见 尤其COPD病人 AbnormalVolume TimeCurve 1 1 AirLeak 漏气表现 呼气容积不能回到基线常见原因 回路或气管内插管漏气 AbnormalVolume TimeCurve 2 2 ActiveExhalation 主动呼气正常 呼气降到基线水平异常 呼气降到基线水平以下 常见原因主动呼气 AbnormalPressure TimeCurves 1 1 IncreasedResistance 阻力增加表现 峰压升高 平台压不变原因 气管插管阻塞或分泌物聚集 AbnormalPressure TimeCurves 2 2 DecreasedCompliance 顺应性降低表现 峰压和平台压均升高原因 顺应性降低 ARDS Pressure VolumeLoops 1 PEEPandPVloop PV环 可发现和测量PEEP 自压力轴向右变化 PEEP水平为决定y轴和x轴在吸气开始的距离 Pressure VolumeLoops 2 2 HighResistance容量控制通气时 容量恒定 压力依据阻力和顺应性而变化当阻力增加时 PIP上升 A B PVloops变宽 该种PVloop 称为滞后 Hysteresis Pressure VolumeLoops 3 3 HighandLowCompliance 顺应性容量控制通气时 顺应性增加 输出lowerPIP 顺应性降低 输出higherPIP Pressure VolumeLoops 4 4 Overdistention 过度膨胀当潮气量达到肺总容量时发生过度膨胀 表现PIP增加 A B 时 潮气量改变不明显 降低潮气量能够修正这种现象 Pressure VolumeLoops 5 5 AirLeak 漏气表现 呼气支不能回到0点原因 回路或气管内插管漏气 Flow VolumeLoops 1 1 Flow VolumeLoop横轴 容积 纵轴 流速上环 吸气 下环 呼气A点 吸气开始B点 吸气峰流速 伴容积增大C点 潮气量输出结束 流速降为0 呼气开始D点 呼气峰流速A点 流速降低至0 肺排空结束 呼气结束 下一次吸气开始A C 潮气量 Flow VolumeLoops 2 2 Increasedresistance 气道阻力增加表现 呼气峰流速降低 呼气轨迹内陷 支气管扩张剂可以修正这种现象常见 哮喘 Flow VolumeLoops 3 3 Airtrappingandauto PEEP表现 呼气末流速未能回到0基线 从而产生气体陷闭和auto PEEP 但不能定量 注意 flow timecurve可以监测到该种现象 Flow VolumeLoops 4 4 AirLeak表现 呼气末流速不能回到0容积水平 回到0基线 可以定量常见 回路或气管内插管漏气注意 volume timecurve可以监测到该种现象 几种常见疾病机械通气模式选择 OSAS CPAPCOPD BiPAP SIMV 改善通气 ARDS CPAP SIMV 增加氧合 心衰 CPAP 机械通气患者呼吸道的湿化 1蒸气加湿 调节近端气道温度32 35 使吸入气体湿度达到60 70 以维持纤毛活动的生理要求 2雾化加湿 呼吸机雾化器中加入生理盐水20ml 庆大霉素注射液8万U 糜蛋白酶注射液5mg 一般病人每日2次 每次30min 3气管内直接滴注 生理盐水250ml 庆大霉素16万U 糜蛋白10mg 痰液粘稠患者每30 60min间断注入2 3ml 一般24h总量不超过250ml 机械通气患者的排痰方法 1协助排痰 每1 2h翻身1次 同时用手掌面呈杯状叩拍患者两肺 自下而上 自边缘到中央 利用手腕的力量 翻身叩背后脱开呼吸机 注入2 3ml雾化液 使痰液松动 容易排出 2电动吸痰 电动吸痰 吸痰前吸纯氧1 2min 操作者戴无菌手套 严格无菌操作 吸痰管和吸痰用生理盐水1次1换 吸痰动作宜轻柔 吸引负压不超过0 01MPa 吸引时间不超过15s 痰液粘稠者注入2 3ml雾化液再行吸出 欲清除左支气管内的痰液 可将患者头尽量左转 便于吸痰管插入 连续吸痰不超过4次 气管插管和气管切开套管采用高容低压气囊套管 每24h放气囊1次 放气囊前先行气管内吸引 再行口咽部吸引 放气囊后换1根吸痰管再吸引气管内分泌物 每次吸痰均要先吸气管内分泌物 再吸口腔及鼻腔分泌物 吸痰期间密切观察病情变化 如有心率 血压 血氧饱和度明显改变 均要立即停止吸痰 机械通气病人脱机方法 机