爱婴医院评估标准.docx

爱婴医院评估标准附表一：爱婴医院自评估标准（试用）评估日期：单位名称：参与评估的人员：评估结果： 评估内容评估指标评 估 方 法评分标准扣分原因得分一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员。（8分）（一）医院有本院制定的母乳喂养具体规定。（以下简称“规定”）1听汇报，查看相关资料及记录“规定”是否包含世界卫生组织十条标准的内容，并和国际母乳代用品销售守则、中国母乳代用品销售管理办法等相关法律、法规相一致；（0.3分） 向全体医护人员传达，并贯彻落实“规定”。（0.3分）2现场查看：是否在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产儿科病区等处展示规定和相关文件。（0.4分）1分（二）有爱婴工作领导小组和技术指导小组。查看相关文件1爱婴工作领导小组是否有明确的工作职责，是否有爱婴工作领导小组和技术指导小组，小组人员是否包括业务院长、护理部、产科、儿科主任及护士长；（0.5分）2爱婴工作技术指导小组有明确的工作职责。（0.5分）1分（三）有具体负责爱婴工作的职能部门。查看相关文件：1医院文件可以显示本院有负责爱婴工作管理的职能部门；（1分）2有爱婴工作的年度计划与总结；（0.5分）3有爱婴工作的管理资料，并按自然年度归档。（0.5分）2分（四）建立了对“规定”实施情况的监督和检查机制。查看相关资料：1是否有对“规定”执行情况进行督查检查的记录，并对发现的问题及时整改；（0.5分）2产儿科及新生儿科是否将母乳喂养的有关规定纳入入院告知书、护理记录、岗位职责、环节质控、健康教育等内容中。（0.5分）1分（五）产儿科医护人员应详细掌握“规定”和相关文件的内容。随机抽查10名产儿科及新生儿科医护人员，并询问考查其掌握情况。（0.3分/名）3分二、对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定。（10分）（一）产儿科等相关人员接受培训的情况。 询问与查看1询问：对3个月内新上岗医护人员是否接受过母乳喂养的岗前培训，在职人员是否每年进行复训；（产儿科各5名）（2分）2查看培训资料（1分） 查看母乳喂养培训方案（包括复训方案和岗前培训方案）； 查看培训教材、课时、课程安排（初训18学时，复训不少于3学时）授课人及签到簿等； 查看培训考试卷及成绩单。3分（二）产儿科医护人员能正确回答有关母乳喂养的问题。问卷、询问：随机抽10名产儿科医生、护士，回答有关母乳喂养问题。3分（三）产儿科医护人员能够正确指导产妇进行母乳喂养。观察、询问询问：医护人员能否随时向产妇提供母乳喂养指导和帮助。观察：现场观察5名产儿科医护人员指导产妇进行母乳喂养的情况。要点： 1 指导产妇掌握正确的抱奶体位和婴儿含接姿势；2 指导产妇正确的挤奶方法，促进乳汁分泌，做好乳房护理；3 医护人员与产妇沟通与交流的技巧。3分（四）培训内容中包括“HIV”阳性、病毒性肝炎等传染病母乳喂养知识的培训。 询问：5名产儿科医护人员是否接受过“HIV”阳性、病毒性肝炎等传染病母乳喂养知识的培训。1分三、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇。（8分）（一）以多种形式向孕妇传播母乳喂养的知识和技巧。查看孕妇学校1孕妇学校的场地、设施及资料；（1分）2孕妇学校的培训教材及课程安排等；（1分）3母乳喂养宣教内容中是否包括了以下内容：（3分）（1）母乳喂养的好处；（2）分娩后皮肤接触及早开奶的重要性；（3）母婴同室的重要性；（4）母亲喂奶的体位及婴儿含接的姿势；（5）按需哺乳的重要性；（6）如何进行乳房护理，保证母亲有充足的乳汁；（7）纯母乳喂养的重要性；（8）6个月内，母乳代用品给婴儿带来的不利；（9）6个月后增加辅食、继续母乳喂养的必要性；（10）患艾滋病、病毒性肝炎、结核等传染病母亲的婴儿喂养方法。5分（二）80%以上的孕妇接受过母乳喂养的知识培训。询问5位孕妇：（每人0.6分）能正确回答上述（1）（7）问题中的5个。3分四、帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养。（10分）（一）分娩后阿氏评分8-10分的新生儿，出生后一小时内，应尽早地进行母婴皮肤接触和早吸吮，时间不少于半小时。查看、询问1.随机抽取4名产妇（自然分娩及剖宫产产妇各2位）询问其皮肤早接触和早吸吮的情况；（4分）2.进产房实地观看母婴早接触、早吸吮情况。（1分）要点：（1）自然分娩：新生儿出生后，经清理呼吸道、揩干全身羊水和血迹、断脐、称体重后，即将新生儿裸体抱放在产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮，全过程不少于30分钟；（2）剖宫产：产妇在手术室进行部分皮肤接触，回病房后半小时内，补做母婴皮肤接触并进行早吸吮，全过程不少于30分钟。5分（二）皮肤早接触和早吸吮情况应有书面记录。查看病历：抽查“自然分娩、剖宫产”病历各2份（各1分）1.是否记录皮肤早接触和早吸吮内容。2.未能进行皮肤早接触和早吸吮的新生儿应有原因记录。2分（三）产后观察查看或询问：5名自然分娩产妇了解产妇产后2小时是否与新生儿同室，并注意婴儿保暖与常规观察。1分（四）为孕、产妇提供“母亲友爱”服务。查看或询问：5名产房医护人员如何为产妇提供人性化服务。（每名0.4分） 要点：丈夫陪产、导乐陪伴分娩、鼓励自由体位、适量进食饮水等。要求至少开展1项以上服务。2分五、指导母亲如何喂奶，以及保持良好的泌乳。（12分）（一）产儿科、新生儿科医护人员能指导产妇正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法，及促进并保持泌乳的方法。观察、询问现场考察产儿科、新生儿科医护人员各5名，实地指导或示范：正确的抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法及促进并保持泌乳的方法。（每名0.6分）6分（二）产妇掌握正确的喂奶体位、挤奶手法和乳房护理方法，婴儿具有正确的含接姿势和吸吮能力。观察、询问随机观察10名产妇（包括自然分娩、剖宫产及母婴分离的产妇）喂奶情况。观察产妇抱奶体位、婴儿含接姿势和吸吮情况。产后回到病房，是否继续得到医护人员母乳喂养的指导。（每名0.6分）要点： 1.查看产妇的乳房与乳头，是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况； 2.产妇产后6小时、母婴分离1小时以上的，应当挤奶。每3小时挤一次，夜间也不间断；3.随机抽查产妇挤奶操作手法；4.随机询问母婴分离后，产妇是怎样保持泌乳的；6分六、除非有医学指征，禁止给新生儿吃任何食物或饮料。（8分）（一）除有医学指征外，100%的新生儿出生后纯母乳喂养。询问、查看随机抽查10名产妇1.询问是否给新生儿吃母乳以外的食物或饮料；（2分）2.查看母乳喂养的母亲是否备有奶瓶、奶嘴。（2分）4分（二）对有指征进行人工喂养的母亲要提供指导和帮助。医院应设配奶间，设置合理、规范。询问、查看1.如有医学原因，添加母乳以外的食物或饮料，病历有无明确的医学指征记录。（1分）2.新生儿科与NICU设置配奶间；（1分）配奶间配置要求：室内安装纱窗，设有冷、热水系统、空调及空气消毒设施；清洗池（分洗奶具池、洗涤池）及卫生处置池；配有冰箱、食具消毒柜或食品柜、操作台、暖水瓶或电开水器、配奶粉容器、盛奶瓶、奶头容器，不锈钢小杯与小汤勺等；3.配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用；（1分）4.观察、询问乳品、奶具管理是否符合清洗消毒要求。（1分）4分七、实行24小时母婴同室。（12分）（一）除非有医学指征，产妇和新生儿应24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。询问、查看1.母婴同室应设置婴儿床；（3分）2.实地观察和询问责任护士，母婴分离是否超过一小时；（1分）3.随机询问10位产妇：新生儿是否24小时在身边，因治疗或护理，母婴分离的时间。（4分）8分（二）母婴分离的新生儿是否有医学指征。查看：5份母婴分离的新生儿病历的医嘱和病程记录。（每份0.8分）4分八、鼓励按需哺乳。（8分）只要新生儿饥饿或母亲奶胀就可喂哺新生儿，喂奶间隔时间和持续时间没有限制。询问、查看1. 随机询问10名产妇按需哺乳的含义和重要性，及识别新生儿饥饿的要点（至少2点）；（4分）(1)婴儿张开嘴，寻找乳房。(2)发出吸吮动作或响声：咂嘴唇、伸舌头。(3)吃手。(4)转头或寻找乳头。(5)烦躁，哭闹。2. 随机询问10名医护人员：如何指导与鼓励母亲按需哺乳的；（4分）3加强对剖宫产母亲术后的护理和指导。8分九、不要给母乳喂养的婴儿吸吮人工奶头，或使用奶头作安慰物。（6分）母乳喂养的新生儿不使用奶瓶奶头，不使用安慰奶嘴。询问、查看1.实地查看：母婴同室内是否有母乳喂养的新生儿使用奶瓶、奶头；（3分）2随机询问10名产妇是否用过奶瓶、奶头（医学指征除外）。（3分）6分十、促进母乳喂养支持组织的建立，并提供后续服务。（6分）（一）对社区支持组织的人员提供母乳喂养相应培训（主要指妇幼保健机构）。（二）有热线电话。（三）为出院的产妇提供母乳喂养支持或服务。访问、查看1. 询问有无对社区支持组织的人员提供母乳喂养相应培训，并查看相关记录（2分）2. 随机询问10名产妇是否知道该院的母乳喂养咨询电话，如遇母乳喂养问题如何寻求帮助；（2分）3. 查看母乳喂养咨询电话记录。（2分）6分十一、遵守母乳代用品销售管理办法。（12分）（一）医院没有母乳代用品销售的广告及资料。 实地查看1. 是否有厂家、销售商提供的有关母乳代用品广告或资料；询问10名产科或新生儿科工作人员，科室是否接受过免费的母乳代用品、免费样品或促销资料等；（2分）2. 给医院赞助的健康教育宣传材料，不得含有推销母乳代用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标；（1分）3. 实地查看产儿科、儿保门诊、孕妇学校、产儿科住院部是否有母乳代用品销售资料及样品等。（1分）4分（二）医院禁止向孕产妇及其家庭成员推荐母乳代用品和提供母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等，并拒绝接受免费或低价的母乳代用品。询问、查看1. 询问10名产妇是否有生产、销售商或工作人员向她推荐或赠送母乳代用品的产品和宣传品；（3分）2. 询问10名孕产妇在产科门诊、孕妇学校、住院期间是否收到过母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等；（3分）3. 医院商品部（包括院内小卖部、商店）禁止销售母乳代用品、奶瓶、奶嘴；（1分）4. 询问人工喂养母亲，使用的奶粉及奶瓶和奶头是否由院方提供。（1分）8分附表二爱婴医院外部评估所需提供的资料一、基本信息1.机构名称： 2.机构地址： 3.获得“爱婴医院”称号的时间： 年 月 日4.自评估报告日期：2011年 月 日5.你单位的机构类型，可以多选： （1）妇幼保健院（2）综合医院（3）专科医院（4）教学医院（5）公立医院（6）私立医院 （7）其他（请详述） 6.机构负责人姓名： 职务： 联系电话： E-mail: 7.产科主任姓名： 职务： 联系电话： E-mail: 二、医疗机构有关数据（上一年度）项 目数 量全院床位数其中：产科床位数母婴同室床位数医院工作人员总数其中：产儿科临床工作人员数年活产数其中：纯母乳喂养新生儿数混合喂养新生儿数人工喂养新生儿数年分娩数其中：自然分娩数剖宫产数其中：实施全身麻醉的产妇数阴道助产数培训情况参与母乳喂养培训的产儿科医务人员数新员工岗前培训人员数院内接受母乳喂养培训的产妇数三、自评估总结表评估内容评估指标得分整改措施一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体卫生人员（8分）1.医院有本院制定的母乳喂养具体规定。（以下简称“规定”）（1分）2.有爱婴工作领导小组和技术指导小组。（1分）3.有具体负责爱婴工作的职能部门。（2分）4.建立了对“规定”实施情况的监督和检查机制。（1分）5.产儿科医护人员应详细掌握“规定”和相关文件的内容。（3分）二、对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定（10分）1.产儿科等相关人员接受培训的情况。（3分） 2.产儿科医护人员能正确回答有关母乳喂养的问题。（3分）3.产儿科医护人员能够正确指导产妇进行母乳喂养。（3分）4.培训内容中包括“HIV”阳性、病毒性肝炎等传染病母乳喂养知识的培训。（1分）三、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇（8分）1.以多种形式向孕妇传播母乳喂养的知识和技巧。（4分）2. 80%以上的孕妇接受过母乳喂养的知识培训。（4分）四、帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养（10分）1. 分娩后阿氏评分8-10分的新生儿，出生后一小时内，应尽早地进行母婴皮肤接触和早吸吮，时间不少于半小时。（5分）2.皮肤早接触和早吸吮情况应有书面记录。（2分）3.产后观察（1分）4.为孕、产妇提供“母亲友爱”服务。（2分）五、指导母亲如何喂奶，以及保持良好的泌乳（12分）1.产儿科、新生儿科医护人员能指导产妇正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法，及促进并保持泌乳的方法。（6分）2.产妇能正确掌握喂奶体位、挤奶手法和乳房护理方法；婴儿具有正确的含接姿势和吸吮能力。（6分）六、除非有医学指征，禁止给新生儿吃任何食物或饮料（8分）1.除有医学指征外，100%的新生儿出生后纯母乳喂养。（4分）2. 对有指征进行人工喂养的母亲要提供指导和帮助。医院应设配奶间，设置合理、规范。（4分）七、实行24小时母婴同室（12分）1.除非有医学指征，产妇和新生儿应24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。（8分）2.母婴分离的新生儿是否有医学指征。（4分）八、鼓励按需哺乳（8分）只要新生儿饥饿或母亲奶胀就可喂哺新生儿，喂奶间隔时