多囊卵巢综合征的最新治疗进展.ppt

多囊卵巢综合征的治疗新进展 山东大学齐鲁医院妇科内分泌许燕雪07 4 19 PCOS 多囊卵巢综合征 polycysticovarysyndrom PCOS 是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病 PCOS诊治规范 中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2006年11月18日在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议 会议经过热烈的讨论初步制定了目前中国的PCOS诊断 治疗专家共识 PCOS的诊治规范背景 多囊卵巢综合征临床表现异质性 不但严重影响患者的生殖功能 而且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加 相关的代谢失调包括高雄激素血症 胰岛素抵抗 糖代谢异常 脂代谢异常 心血管疾病危险也增加 PCOS的诊治规范背景 PCOS至今病因尚不明确 诊断标准不统一 治疗药物的使用方案混乱 对远期并发症也缺乏合理的防治措施 PCOS的发病机理 以性腺轴失调为主 无排卵 全身性神经 内分泌 代谢网络失调异质性综合征不明相关因素基因 环境 生活方式 情绪等 PCOS的近期困扰 临床症状无排卵 稀排卵 月经失调 不孕高雄 痤疮 多毛肥胖 高胰岛素血症 PCOS的远期影响 II型糖尿病高血脂症 高血压冠心病 心肌梗死妊娠期糖尿病 妊高症一些恶性病变 如子宫内膜癌等 PCOS的诊断标准 鹿特丹会议2003 除外其他因素 如肾上腺皮质增生 分泌雄激素的肿瘤 柯氏综合症等1 稀发排卵和 或无排卵2 高雄激素血症的生化指标 或临床表现3 多囊卵巢 PCOS诊断的目的 除外其他疾病是否无排卵是否高雄是否伴胰岛素抵抗 诊断的目的 轻易给患者带帽子 PCOS 不影响临床决策及观察 以免增加患者的压力与误解 患者的压力与误解可能影响疗效诊断标准尚有争论 PCOS诊断的目的 除外其他疾病是否无排卵是否高雄是否伴胰岛素抵抗 制定治疗方案 PCOS的治疗治疗目的 病理环节 患者需求 治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢 胖 高胰岛素 预防远期疾病II型糖尿病CHD子宫内膜癌 PCOS的治疗治疗目的 病理环节 患者需求 治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢 胖 高胰岛素 孕激素OC PCOS的治疗调月经 根据患者意愿选择方案 PCOS的治疗 治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢 胖 高胰岛素 女性雄激素的生理 女性循环中雄激素种类睾酮雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 20 60 20 20 40 50 90 雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 T 4ADHEADHEAS 女性雄激素生理 10 30 James 1993 Yu 1997 肾上腺皮质 卵巢 睾酮 60 女性雄激素的生理 睾酮雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 睾酮的活性最强 仅游离睾酮具生物活性 循环中的睾酮85 与SHBG结合 15 与白蛋白结合 游离睾酮占1 2 女性雄激素的生理 在靶器官与雄激素受体结合的是 双氢睾酮睾酮需转换为睾酮睾酮 双氢睾酮 5 还原酶 女性雄激素代谢的三个步骤 Beylot 1998 合成血浆转运外周代谢 皮脂靶器官 女性体内雄激素活性决定因素 总睾酮SHBG游离睾酮双氢睾酮靶器官敏感 卵巢 肾上腺分泌 与睾酮结合 活性高 5 还原酶是睾酮转换 雄激素受体 女性雄激素症的病理生理 总睾酮 SHBG 游离睾酮 双氢睾酮 靶器官敏感 卵巢 肾上腺分泌 与睾酮结合 活性高 5 还原酶是睾酮转换 雄激素受体 治疗女性雄激素症的途径 减少雄激素的产生 肾上腺和 或卵巢的分泌 减少雄激素的外周转化 减肥 增加SHBG的浓度 刺激合成 阻断靶器官的雄激素受体 治疗女性高雄激素症途径 高雄治疗总睾酮T游离睾酮FT SBGP SBGP 双氢睾酮5 还原酶靶器官敏感受体 PCOS的治疗 治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢 胖 高胰岛素 OC 达英 35 GNRH a地塞米松安体疏通 治疗高雄 临床常用方案选择 治疗高雄 临床常用方案选择 HO OH C CH Ethinylestradiol EE乙炔雌二醇0 035mg O CL CH2 CH3 CH3 C O CH3 O C CH3 O Cyproteroneacetate醋酸环丙孕酮CPA 2mg CH3 达英 35的成分及化学结构 CPA抗雄激素的作用机理 抑制垂体LH FSH分泌 从而抑制卵巢来源的雄激素抑制P450c17 17 20裂解酶活性 减少雄激素合成增加IGF 1结合蛋白 降低游离IGF 1的水平在靶器官与雄激素竞争性抢占受体 阻断外周雄激素的作用 总睾酮 游离睾酮 双氢睾酮 靶器官 SBGP 5 还原酶 受体 对抗雄激素的作用机制 CPA抗雄激素的作用机理 抑制垂体LH FSH分泌 从而抑制卵巢来源的雄激抑制P450c17 17 20裂解酶活性 减少雄激素合成增加IGF 1结合蛋白 降低游离IGF 1的水平在靶器官与雄激素竞争性抢占受体 阻断外周雄激素的作用 CPA与睾酮衍生物的比较 达英 35的孕激素成分与其他进口产品所含孕激素的类别不同 国内常用的进口避孕药 Muhn 1995 St lzerW 1985 抗雄活性比较 Hershberger测试 CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较 CPA抗雄激素的作用机理 抑制垂体LH FSH分泌 从而抑制卵巢来源的雄激抑制P450c17 17 20裂解酶活性 减少雄激素合成增加IGF 1结合蛋白 降低游离IGF 1的水平在靶器官与雄激素竞争性抢占受体 阻断外周雄激素的作用 对IGF I的作用 治疗12个周期后IGF I显著降低 60周期42 治疗12个周期后IGFBP 1显著升高 60周期199 FalsettiL HumanReproduction2001 16 1 36 42 PCOS患者 治疗后生殖激素的改善 1 CollandandElstein 40 PCOS患者 治疗后卵巢形态的改善 CollandandElstein 40 PCOS患者 治疗后生殖激素的改善 1 CollandandElstein 40 PCOS患者 治疗后生殖激素的改善 2 L Falsetti G A Casrotti A Gastaldi PCOS患者 治疗后生殖激素的改善 2 L Falsetti G A Casrotti A Gastaldi PCOS患者 治疗后卵巢形态的改善 CollandandElstein 40 CPA抗雄激素的作用机理 抑制垂体LH FSH分泌 从而抑制卵巢来源的雄激抑制P450c17 17 20裂解酶活性 减少雄激素合成增加IGF 1结合蛋白 降低游离IGF 1的水平在靶器官与雄激素竞争性抢占受体 阻断外周雄激素的作用 外周作用 CPA与雄激素抢占受体 达英 35对痤疮的作用 Aydinlik 1990 n 1 161 恢复正常者的比例 达英 35对皮脂溢的作用 Aydinlik 1990 n 1 161 恢复正常者的比例 达英 35对多毛症的疗效 平均多毛症状评分 平均改变 治疗前与疗程后 Prelevic 1993 Ferriman评分 达英 35的多环节抗高雄作用 总睾酮 SHBG 游离睾酮 靶器官敏感 卵巢 肾上腺分泌 与睾酮结合 达 活性高 英 雄激素受体 35 治疗高雄 临床常用方案选择 达英 35 在PCOS中的临床应用 垂体LH 卵巢IGF 1雄烯二酮睾酮 达英 35的多环节作用 达英 35 肾上腺脱氢表雄酮雄烯二酮 子宫内膜 雄激素靶器官 皮肤 EE CPA 肝脏IGF 1结合蛋白SHBG EE CPA CPA EE CPA CPA 达英 35对PCOS的治疗作用 改善高雄激素体征提供规律月经周期 阻止子宫内膜增生与促排卵药物合用 辅助生育与胰岛素增敏剂合用 对肥胖伴有高胰岛素血症的患者进行治疗 治疗前第12周期第36周期m sd m sd m sd 总胆固醇177 8 9 3186 4 1 5185 3 8 5LDL胆固醇102 3 3 698 4 1 697 5 HD胆固醇51 2 261 2 9 61 7 1 HDL2胆固醇22 4 325 7 6 26 6 8 HDL3胆固醇38 4 741 6 8 42 7 6 与治疗前比较 p 0 05 达英 35长期应用对脂代谢的影响 LeopoldoFalsettiandEddapasinetti n 72 治疗前第12周期第36周期m sd m sd m sd 载脂蛋白A1142 7 5 4191 7 3 9 189 2 4 6 载脂蛋白A232 4 143 8 2 54 3 1 载脂蛋白B86 8 3 796 8 3 2 99 4 5 2 葡萄糖84 3 85 6 284 9 8胰岛素10 8 3 710 3 410 4 7 与治疗前比较 p 0 05 达英 35长期应用对脂代谢的影响 LeopoldoFalsettiandEddapasinetti n 72 Aydinlik 1990 Aydinlik 1986 达英 35与月经周期控制 n 1 161 出色的月经周期控制 突破性出血发生率低治疗前9 的月经间期出血发生率 在使用9个周期后下降为0 7 n 218 周期 占使用者 Erkkola 1990 周期控制优于去氧孕烯150 g 炔雌醇30 g n 162 PCOS的治疗 治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢 胖 高胰岛素 OC达英 35GnRH a地塞米松安体疏通 PCOS的治疗 治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢 胖 高胰岛素 PCOS能否生育 PCOS能否生育 谁说不能 PCOS常常不能生育 排卵障碍 PCOS 不能生育促排卵治疗 正确 适当 PCOS促排卵的困惑 克罗米酚 CC LH不适当升高 黄体功能不足 影响宫颈黏液 卵的质量欠佳 流产 易发生OHSS 对CC不敏感 促性腺激素 HMG HCG 易发生OHSS 早产流产率高 PCOS的治疗 无排卵 PCOS促排卵 先用达英 35 后用促排卵先用达英 35 或胰岛素增敏剂 后用促排卵 降低LH 雄激素和胰岛素 增加PCOS对克罗米酚的敏感性 获得质量好的卵母细胞 PCOS的治疗 治疗近期困扰调月经抗高雄治不育 促排卵 调代谢 胖 高胰岛素 CCGnRH a FSH 腹腔镜 PCOS的治疗 治疗近期困扰调月经抗高雄治不育 促排卵 调代谢 胖 高胰岛素 达英 35二甲双胍GnRH aCCGnRH a FSH 腹腔镜 PCOS的治疗 治疗近期困扰调月经抗高雄治不育调代谢 胖 高胰岛素 饮食结构锻炼胰岛素增敏剂 PCOS的治疗策略治疗目的 病理环节 患者需求 治疗近期困扰调月经抗高雄治不育 调代谢 胖 高胰岛素 预防远期疾病II型糖尿病CHD子宫内膜癌 PCOS的治疗策略