中国神经病理性疼痛诊疗专家共识PPT课件.pptx

中国神经病理性疼痛诊疗经验解读 西安交通大学附属第一医院申晓东 主要内容 1 Haanp M NadineAttal etal Pain 2011 152 1 14 27 2 ThomasR T lle EuropeanJournalofPainSupplements 2010 4 161 165 NeuPSIG NP 患病率约为3 3 8 2 1 欧洲研究资料 NP 患病率高达8 0 2 据此推算 我国神经病理性疼痛患者约9000万 NeuPSIG 国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组 NP NeuropathicPain 神经病理性疼痛 一 流行病学 医学百事通 二 疾病负担 长期疼痛 睡眠障碍 焦虑 抑郁 恶性循环导致患者生活质量下降 神经病理性疼痛患者生活质量远低于一般人群3 SF36 评估8种健康状况的调查量表 分数越高生活质量越好 3 Meyer RosbergK BurckhardtCS HuizarK etal EurJPain 2001 5 4 391 403 二 疾病负担 主要内容 神经病理性疼痛诊疗专家共识 由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛 由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛 1994年国际疼痛学会 IASP 定义 2008年NeuPSIG更新了定义4 4 JensenTS BaronR Haanp M etal PAIN 2011 152 2204 2205 一 定义 二 分类 交感相关性疼痛如复杂性区域疼痛综合征I型 CRPS I 纤维肌痛症 FMS 内脏痛等 按新定义不属于神经病理性疼痛范畴 但在临床上仍然参照神经病理性疼痛来治疗 多由脑卒中 脊髓损害 肿瘤 多发性硬化症引起 多由创伤 感染 中毒 营养障碍 代谢紊乱 血管病 肿瘤转移 浸润引起 5 DidierBouhassira etal Pain 2008 136 380 387 三 病因 腰 颈神经根性病变 HIV感染 癌症 创伤 手术 医学百事通 在线咨询医生 6 AlbanLatremoliere etal TheJournalofPain 2009 10 9 7 Chun YingLi etal JNeurosci 2004 24 39 8494 8499 8 DavidJ Dooley etal TRENDSinPharmacologicalSciences 2006 28 2 75 82 四 发病机制 五 临床表现 多数超过3个月 感觉异常感觉迟钝瘙痒感或其它不适感10 失眠抑郁焦虑 疼痛部位 通常与受损区域一致疼痛种类 自发痛 没有任何外伤 损伤性刺激情况下 局部出现疼痛9痛觉超敏 非伤害性刺激如接触床单 或温度微小变化诱发疼痛10 11痛觉过敏 正常致痛刺激的痛反应增强9疼痛性质 牵扯样痛 电击样痛 针刺样痛 撕裂样痛 烧灼样痛 重压性痛 膨胀样痛及麻木样痛较多见9多数原有致痛因素消除或得到控制后仍存留疼痛 9 高崇荣 樊碧发 卢振和 神经病理性疼痛学 北京 人民卫生出版社 2013 10 KatherineE etal JAmOsteopathAssoc 2007 107 suppl6 ES39 ES48 11 IanGilron etal CMAJ 2006 175 3 265 275 六 诊断 病史 查体 辅查 如发病诱因 疼痛部位 性质 强度 缓解或加重因素 特别是神经系统检查 包括对感觉 运动和自主神经功能的评估 其中感觉神经功能的评估十分重要 最好选用量表进行量化分析12 实验室检查 有助于明确病因 如三大常规 脑脊液检查 肝肾功 微生物检查 免疫学检查 毒物检测等神经电生理检查 如神经传导和体感诱发电位 对诊断尤为重要神经影像学检查 如PET fMRI13皮肤神经活检 12 CruccuG AnandP AttaiN etal EurJNeurol 2004 11 153 162 13 MoissetX BouhassiraD Neuroimage 2007 37Suppll S80 88 六 诊断 2008年IASP推荐的神经病理性疼痛诊断标准为 疼痛位于明确的神经解剖范围病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病肯定的神经病理性疼痛 符合上述1 4项标准很可能的神经病理性疼痛 符合上述第1 2 3项标准 或第1 2 4项标准可能的神经病理性疼痛 仅符合上述第1和第2项标准 缺乏辅助检查证据14 14 TreedeRD JensenTS CampbellJN etal Neurology 2008 70 18 1630 1635 医学百事通 在线咨询医生 七 治疗 药物治疗目的 缓解疼痛 治疗抑郁 焦虑 睡眠障碍等共患病药物选择 个体化需评估疼痛性质需考虑药物的疗效 安全性和患者的临床情况 如并发症 禁忌症 合并用药情况等 需考虑用药前后的症状体征和治疗反应对难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药停药 在有效 稳定的治疗效果基础上逐步减量 七 治疗 1 药物治疗 七 治疗 1 药物治疗 一线药物 普瑞巴林 加巴喷丁 七 治疗 1 药物治疗 一线药物 阿米替林 度洛西汀 文拉法辛 七 治疗 1 药物治疗 一线药物 卡马西平 奥卡西平 七 治疗 1 药物治疗 二线药物 曲马多 羟考酮 芬太尼 吗啡 15 CruccuG AzizTZ Garcia LarreaL etal EurJNeurol 2007 14 9 952 970 HANS 韩氏穴位神经电刺激 通过对穴位区域神经电刺激 激发脑 脊髓中阿片肽和其它递质的释放 从而缓解疼痛刺激频率不同 对应产生的效应不同 TENS 经皮神经电刺激 针对传导疼痛信息有关的不同神经进行电刺激 减少疼痛信息的传导和接收 从而缓解疼痛多用于周围神经损伤后神经病理性疼痛的辅助治疗 深部神经刺激技术 包括运动皮层电刺激 脑深部电刺激 脊髓电刺激脊髓电刺激 SCS 在神经电刺激领域应用最广泛15 七 治疗 2 神经调控技术 神经电刺激技术 机制 通过埋在患者体内的输注泵 将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔 作用于脊髓或中枢相应的位点 阻断疼痛信号向中枢传递 使疼痛信号无法到达大脑皮层 从而达到控制疼痛的目的输注药物 阿片类 局麻药 钙通道阻滞剂 2受体激动剂 NMDA受体拮抗剂等 其中吗啡的临床应用最广 亦被视为一线药物16 20 16 BoasRA RegAnesthPainMed 1998 23 3 292 306 17 O ConnorAB DworkinAmJMed 2009 122 10Suppl S22 32 18 PaiceJA MagolanJM NursClinNorthAm 1991 26 2 477 498 19 GhafoorVL EpshteynM CarlsonGH etal AmJHealthSystPharm 2007 64 23 2447 2461 20 Farrow GillespieA KaplanKM CurrPainHeadacheRep 2006 10 1 26 33 七 治疗 2 神经调控技术 鞘内药物输注治疗 21 HeranMK SmithAD LegiehnGM RadiolClinNorthAm 2008 46 3 487 514 22 CohenSP DragovichA AnesthesiolClin 2007 25 4 863 882 23 AttalN CruccuG Haanp M etal EuropeanJournalofNeurology 2006 13 1153 1169 七 治疗 3 微创治疗 临床常用疗法治疗用药 局麻药 糖皮质激素 阿片类 神经毁损药等21 22注意事项23充分评估患者病情 把握阻滞适应症熟悉阻滞部位解剖结构 阻滞用药作用机制规范穿刺及操作准确评价神经阻滞效果了解可能的并发症及其预防 神经阻滞 射频治疗 包括射频热凝术和脉冲射频特点 能靠近神经辨别神经的性质 并能评估针尖与神经的距离对神经纤维解剖结构无破坏作用 神经毁损 包括化学性毁损 物理性 射频 冷冻 放射 毁损和手术性毁损等为不可逆的治疗方式 可能造成毁损区域感觉麻木甚至肌力下降等并发症 应严格掌握适应症 并取得患者的知情同意 神经病理性疼痛 发病率较高 危害严重且持续发病机制 主要为中枢敏化 外周敏化 离子通道异常疼痛特点 自发痛痛觉超敏痛觉过敏伴感觉异常治疗 药物治疗神经调控技术微创治疗 总结 1 Haanp M NadineAttal etal Pain 2011 152 1 14 27 2 ThomasR T lle EuropeanJournalofPainSupplements 2010 4 161 165 3 Meyer RosbergK BurckhardtCS HuizarK etal EurJPain 2001 5 4 391 403 4 JensenTS BaronR Haanp M etal PAIN 2011 152 2204 2205 5 DidierBouhassira etal Pain 2008 136 380 387 6 AlbanLatremoliere etal TheJournalofPain 2009 10 9 7 Chun YingLi etal JNeurosci 2004 24 39 8494 8499 8 DavidJ Dooley etal TRENDSinPharmacologicalSciences 2006 28 2 75 82 9 高崇荣 樊碧发 卢振和 神经病理性疼痛学 北京 人民卫生出版社 2013 10 KatherineE etal JAmOsteopathAssoc 2007 107 suppl6 ES39 ES48 11 IanGilron etal CMAJ 2006 175 3 265 275 12 CruccuG AnandP AttaiN etal EurJNeurol 2004 11 153 162 13 MoissetX BouhassiraD Neuroimage 2007 37Suppll S80 88 14 TreedeRD JensenTS CampbellJN etal Neurology 2008 70 18 1630 1635 15 CruccuG AzizTZ Garcia LarreaL etal EurJNeurol 2007 14 9 952 970 16 BoasRA RegAnesthPainMed 1998 23 3 292 306 17 O ConnorAB DworkinAmJMed 2009 122 10Suppl S22 32 18 PaiceJA MagolanJM NursClinNorthAm 1991 26 2 477 498 19 GhafoorVL EpshteynM CarlsonGH etal AmJHealthSystPharm 2007 64 23 2447 2461 20 Farrow GillespieA KaplanKM C