医疗保险基金征缴业务流程.doc

城镇职工基本医疗保险业务流程图 参保登记、变更、费用征收业务流程个人参保需提供以下资料：1、城镇户口登记簿与个人身份证原件、复印件；2、接续参保人员还应提交原参保关系有关证明材料，解除劳动关系文书；3、统筹地区规定的其他资料。单位参保需提供以下资料：(1)单位执业证件、组织机构代码证书、工商、税务登记证件；(2)填写社会保险登记表一式两份;(3)单位上年度劳动工资统计报表和财务决算报表;(4)上月职工工资发放花名册；(5)退休人员退休金发放花名册。 变更 单位变更参保人员变更参保单位发生更名、分立、合并、破产、终止等变化情况时，应及时办理变更登记手续，并提供变更文件、人员安置处理方案及职工名册等资料;若有医疗保险欠费，需提供欠费处理方案及相关法律手续。参保人员变动参保单位人员发生变动时，应在当月办理变动登记手续；填报人员变动情况表一式两份，并提供任职、退休、调入、调出、死亡、出境等相关变动资料。 核定缴费基数根据缴费单位职工和退休人员养老金发放花名册(社会化发放的由社保经办机构证明)，核对参保人数;按照统计口径核实单位和个人的缴费基数、缴费金额，填写缴费核定通知单，经复核送审;以个体身份参保的人员缴费工资基数为全市上年度职工社会平均工资。依据核定的数额，按月或季编制参保单位征缴计划，开具当月或当季“医疗保险费征缴通知单”或“委托收款通知单”、财政部门监制的“收款收据”等结算凭证，经办机构可通过银行托收，也可由缴费单位或个人以银行转帐或现金形式缴纳。编制征缴计划 整理和传递缴费信息落实相关待遇保费征收信息必须三日内通知记录处理、待遇支付等内部各环节，以此确定相关待遇。对按时足额缴费的单位和个人，医保经办机构应及时按规定记入个人账户资金、落实待遇享受;对欠费单位或个人，欠费期内应暂停计入个人账户资金和待遇享受，待补齐欠费和滞纳金后，通知恢复待遇享受资格并记个人账户。编制报表定期汇总、分析、上报医疗保险费征缴情况，适时提出加强和改进保费征缴工作的意见和建议。 住院医疗费结算流程异地入院: 参保患者异地住院治疗的，应于三日内电话或网络向医保关系所在的经办机构申报患者姓名、单位、住院医院及科室、入院诊断、联系电话等有关情况并将其入院证传真至医保经办机构费用审核科。转诊转院: 参保患者需转本地上一级定点医院治疗的，由原收治医院提出转诊转院意见报医保经办机构备案;需转外地定点医院治疗的，由指定医院的建议医师填写转诊转院治疗证明，科主任签字同意，医院医保科和医务（科）处签章，报医保经办机构备案后转出，一般只能转上一级定点医疗机构或定点专科医院。本地入院：由参保患者或其亲属于当日(急诊于次日)持入院证和医保卡(证)到定点医院医保科办理住院登记手续；医院核实身份后于1个工作日内采用电话或传真或网络传输等方式报告医保经办机构确认并备案。单位或个人结算费用医院集中结算费用参保患者因急症、急救或批准转异地定点医院发生的应由统筹基金支付的住院医疗费，先由参保个人或其所在单位与定点医院全额结清后，自出院之日起30日内持规定的结算资料和收据到医保经办机构结算。参保患者出院时，由定点医院与参保人员结清住院医疗费中属于自费和个人负担部分；属于统筹基金和补充医疗保险或公务员医疗补助支付部分，由定点医院集中向医保经办机构结算。提交住院资料提交住院资料申请费用结算的医院和单位或个人，应在医保经办机构指定的时间内提供要求报送的结算资料包括计算机网络传输信息或磁(光)盘和纸质资料:申请表、明细表、患者签字认可的费用清单、住院收据、复式处方、有关审批表和报告单、出院病情证明等。审核住院资料医疗保险服务大厅受理、验收并登记相关资料，提交审核，经办人员按照审核规则在规定的时限内提出审核初步意见，填写扣除费用的项目、金额和拨付金额表，经复审后，送审计稽核科签章。审核中发现需进一步待核实的问题，应及时上报领导并到医院查阅病历、收据存根等相关记录；针对存在的问题，要定期召开定点医院座谈会，通报有关情况并责令限期整改。拨付住院医疗费医保经办机构受理医院提交的待支付费用相关资料后，按照协议规定10个工作日内支付合理的医疗费用（定点医院未与个人结清费用的，医疗保险经办机构不予支付）；对申请支付的单位或个人，符合支付范围的费用应按规定比例和时限，据实拨付申请单位或直接支付给申请个人。汇总编制信息按月归集整理、分析、上报支付信息，提出加强支付管理的意见和建议。门诊特殊疾病申报审批程序门诊特殊疾病的核实和登记：每年度到医保经办机构进行确认登记。门诊特殊疾病的确认：医保经办机构组织鉴定确认后，建立门诊特殊疾病管理档案，发放门诊特殊疾病手册。门诊特殊疾病的申报：保人员患有统筹地区规定范围的门诊特殊疾病，在规定的时间内应将二级以上定点医院病情证明和有关检查、检验报告送医保经办机构，并领取、填写特殊疾病门诊费统筹基金支付审批表。门诊特殊疾病申报结算流程纳入门诊特殊疾病管理的参保人员，治疗该疾病发生的医疗费或药品费，由个人全额垫付；申请支付凭证由个人提交;支付的时间按季；在选择的定点医院和规定的药品类别、治疗项目内定期申请支付；年度最后一个月的申请支付截止时间为当年12月25日，25日以后结转下一年度。门诊特殊疾病信息资料分析汇总：按人统计门诊特殊疾病患者使用药品的总量与金额;按月归集、整理、分析、上报支付信息，提出加强支付管理的意见和建议。门诊特殊疾病医疗费的审核：医保经办机构受理申请支付资料后，经办人员按照审核规则认真核对特殊疾病人员身份、治疗该疾病的药品种类与数量或诊疗项目，并在规定的时限内提出审核意见，包括填写扣除费用的项目与金额和支付金额表，经复审，送审计稽核科签章。申请报销门诊特殊疾病医疗费需提供的资料：门诊特殊疾病手册；门诊病历；定点医院复式专用处方；定点医院收据或定点零售药店发票。门诊特殊疾病医疗费的支付：医保经办机构领导签字的审核意见作为拨款支付凭证，有关经办人员按规定比例和时限，据实拨付申请单位转发或直接支付给申请个人。异地就医参保人员申请支付流程转诊转院: 参保患者需转本地上一级定点医院治疗的，由原收治医院提出转诊转院意见报医保经办机构备案;需转外地定点医院治疗的，由指定医院的建议医师填写转诊转院治疗证明，科主任签字同意，医院医保科和医务（科）处签章，报医保经办机构备案后转出，一般只能转上一级定点医疗机构或定点专科医院。异地门诊特殊疾病申请报销应提供的依据: 门诊特殊疾病手册、复式处方、门诊或药店收据等资料。异地就医参保人员范围：批准异地安置和长期或短期在外地居住的退休人员，常驻外地工作人员，国内出差、学习、讲学、下派上挂锻炼等公派人员，探亲、旅游参保人员，批准转诊转院治疗参保人员等。异地就医申请报销：异地就医必须到当地定点医院就医和全额垫付发生的医药费，大额医药费可申请单位垫付。住院医疗费应于出院30日内由所在单位或有关个人凭规定的结算资料向医保经办机构申请支付；门诊特殊疾病应定期凭规定的结算资料向医保经办机构申请支付;定点医院门诊医药费或定点零售药店购药费应定期申请核减个人账户资金。异地就医的申报：批准异地安置的退休人员和常驻外地工作人员应填写异地定点医院选择确认表，报医疗保险经办机构备案。确因病情需要在其选定的医院住院治疗的，需在入院后三日内向医疗保险经办机构电话申报住院情况，并及时将其姓名、单位、入院证、住院科室、入院诊断、联系电话等有关情况传真至医保经办机构费用审核科。异地住院申请报销应提供的依据: 患者签字认可的费用清单、住院收据、复式处方、有关审批表和报告单、出院病情证明、所住医院签章的患者身份证复印件、转诊转院证明等资料。医疗保险基金财务流程图编制基金预决算等报表：编制月、季和年度报表。按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案和编制年度基金财务报告。财务报告主要包括资产负债表、收支表、有关附表和财务情况说明书等。基金收入：基金出纳签字收取医疗保险基金，如是现金则当日交存开户行，如是转帐则及时存储入帐。确认参保单位和个人缴费到帐后，根据医疗保险征缴环节发放的参保单位和个人缴费通知，进行基金会计前台处理，同时发放参保单位和个人缴费个人帐户充值名单。基金征缴：医保经办机构征缴科提供参保单位和个人缴费核算依据，并开据社保基金专用票据。基金入帐：基金出纳根据当日的基金发票、现金缴款单、进帐单、发放的参保单位和个人缴费通知单以及当日审核拔付通知单记帐联、粘贴的原始发票及时编制医疗保险基金各项收入和支出日报表。基金出纳、财务负责人、分管领导签字和主要领导签字后交基金会计记帐。基金稽核内审：医保经办机构审计稽核科稽核并加盖内审专用章。费用审核：医保经