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急性胆囊炎护理查房 病史汇报 基本资料姓名 刘床号 620性别 女年龄 60岁主诉 上腹痛2小时入院诊断 腹痛查因 急性胆囊炎 现病史 2014 1 31患者前无明显诱因出现上腹部持续性绞痛伴阵发性加剧2小时 以剑突下偏右侧明显 疼痛难以忍受 无放射到其他部位 无其他不适 急诊拟 腹痛查因 急性胆囊炎 收入我科 患者起病以来精神稍疲倦 未进食 大便未解 小便正常 体重无下降 既往史 既往有 胆囊炎 胆囊结石 病史 无规范治疗 有 高血压病 糖尿病 病史多年 长期服降压及降糖药物 自述血压血糖控制情况良好 无药物食物过敏史 否认 肝炎 结核 等传染病史 辅助检查 1 腹部B超检查2 胸片检查3 心电图检查 体格检查 腹部平坦 未见胃肠蠕动波及腹壁静脉曲 腹肌软 剑突下偏右侧腹部压痛 无反跳痛 全腹未触及明显包块 结节 Murphin ssign疑阳性 肝浊音界存在 肝肾区无叩击痛 移动性浊音阴性 肠鸣音正常 T 36 2 P 72次 分呼吸 20次 分BP130 80mmHg 病情及治疗进程 2014年02月01日患者上腹痛 查体 剑突下偏右侧腹部压痛 无反跳痛 Murphinssign疑阳性 结合B超 考虑胆囊炎并胆囊结石 予抗感染 营养 控制血糖等对症治疗2014年02月02日患者腹痛缓解 予抗感染 营养 控制血糖等治疗 继观 2014年02月05日患者已无腹痛 进食后无明显不适 患者肝功能 胆红素均升高 予加强护肝 复查相关指标 2014年02月08日患者无腹痛 无发热 炎症已控制 肝功能胆红素明显下降 有手术指征2014年02月10日患者在手术室静息复合全麻下行腹腔镜胆囊切除术 术中出血约10ml 术后患者清醒安返病房 术后诊断 急性胆囊炎 胆囊结石 术后观察术后观患者神志清 情绪稳定 全身皮肤除切口外完整无破损 切口敷料清洁干燥 包扎完整 观切口周围无皮下气肿 听诊双肺呼吸音清 哪些护理诊断 清理呼吸道低效与全麻插管 术后切口疼痛无力咳嗽有关疼痛与手术创伤有关有体液不足的危险与禁食 术中体液丢失有关营养失调 低于机体需要量与术后禁食有关 护理诊断 护理措施 1 病情观察 生命体征 腹部症状和体征 胃肠功能恢复情况 2 饮食护理 术后予以禁食 胃肠功能恢复后给予流质饮食 3 5天后给予低脂 高蛋白 高维生素易消化食物 忌高脂油腻饮食 以防脂性腹泻3 体位 术后待生命体征平稳后即可取半卧位 术后6h病情许可可适当离床活动 4 用药护理 遵医嘱给药 注意观察药物的作用和副作用 5 切口敷料 保持清洁干燥 如有渗出 观察性质 并及时报告医生给以换药 6
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