腰腿痛和颈肩痛PPT课件.ppt

颈肩痛和腰腿痛 1 颈肩痛和腰腿痛是骨科疾病中最常见的一组症状 可由多种疾病引起 病因复杂 临床表现多样 病程长 鉴别诊断及治疗比较困难 2 颈椎病CervicalSpondylosis 3 一 定义 由于颈椎间盘退行性变 及其继发性椎间关节退行性变所致的脊髓 神经 血管损害而表现的相应症状和体征 4 50岁以上男 女C5 6C4 6C6 7 5 二 解剖生理概要 颈椎的特点 寰椎 枢椎 颈椎连接的特点 与颈椎有关的神经结构复杂颈椎的活动度大 6 颈椎的解剖特点 椎间盘纤维环髓核关节突关节斜度小 约45 Luschka关节 钩椎关节 后纵韧带黄韧带 7 三 病因 1 椎间盘的退变是颈椎病的最基本的原因2 损伤3 先天性椎管狭窄 8 四 类型和临床表现 1 神经根型颈椎病2 脊髓型颈椎病3 交感神经型颈椎病4 椎动脉型颈椎病5 复合型颈椎病 9 我国现行颈椎病分型法 颈型颈椎病神经根型颈椎脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病其他型颈椎病脊髓前中央动脉受压型颈椎病 10 神经根型颈椎病 发病率最高 占颈椎病的50 60 致病原因为 椎间盘向侧后方突出 钩椎关节或关节突增生 11 主要症状和体征 颈肩痛 短期加重 上肢放射痛颈部肌肉痉挛 头偏向患侧 肩上耸上臂肌肉压痛神经支配的相应皮节麻木 感觉过敏等神经支配的相应肌肉的肌力下降 可有肌肉萎缩上肢牵拉试验 Eatontest 和压头试验 Spurlingtest 阳性 12 辅助检查 X线片示 生理前凸消失 椎间隙狭窄 椎体前缘和后缘骨质增生 构突关节和关节突关节增生 椎间孔狭窄CT和MRI 椎间盘突出 椎管和神经根管狭窄 脊神经受压 13 脊髓型颈椎病 占颈椎病的10 15 致病原因 向后突出的髓核 椎体后缘骨赘 增生肥厚的黄韧带 钙化的后纵韧带好发于颈4 5或颈5 6 14 脊髓型颈椎病cervicalspondyloticmyelopathy由于颈椎管的前后经较横径窄 而且颈髓在此膨大 如发生颈椎间盘突出 骨质增生 后纵韧带钙化 黄韧带肥厚等即可压迫颈脊髓 而产生相应症状 如患者有发育性椎管狭窄 更易发生此症 好发于40 60岁 15 cervicalspondyloticmyelopathy 1 手足无力 下肢发紧 行走不便 手握力差 持物易坠落 四肢发麻 脚落地似有踩棉花感 2 四肢腱反射亢进 肌张力增高 3 Hoffmann征和Babinski征阳性 严重时出现四肢感觉减退 肌力下降 4 线平片显示椎间隙变窄 椎体骨质增生 特别是椎体后缘增生明显 脊髓造影可见脊髓受压 CT及MRI明确诊断 16 临床表现 颈痛不明显精细活动失调四肢乏力发麻行走不稳踩棉花椎体束征躯干紧束感 17 辅助检查 X线片示 生理前凸消失 椎间隙狭窄 椎体前缘和后缘骨质增生 构突关节和关节突关节增生 椎间孔狭窄CT和MRI 椎间盘突出 脊髓受压 18 椎动脉型颈椎病 横突孔狭窄 上下关节突明显增大压迫刺激椎动脉 颈椎不稳刺激椎动脉眩晕头部活动时加重头痛视物障碍猝倒 19 交感神经型颈椎病 具体机制不明 诊断困难交感神经兴奋的症状头痛 头晕 呕吐 转头时明显视物模糊 视力下降 瞳孔变大血压升高 心律不齐 心前区痛出汗异常交感神经抑制的表现头晕 眼花 流泪 心动过缓 血压下降及胃肠胀气等 20 辅助检查 X线片示 生理前凸消失 椎间隙狭窄 椎体前缘和后缘骨质增生 构突关节和关节突关节增生 椎间孔狭窄CT和MRI 椎间盘突出 椎管和神经根管狭窄 脊神经受压 21 五 诊断和鉴别诊断 22 1 神经根型颈椎病的鉴别诊断 肩周炎和腕管综合征正中神经在腕管内受压而引起的手指麻木胸廓出口综合征缺血凉白营养不良肌萎缩型侧索硬化对称性发病 感觉正常 无神经根性疼痛颈神经根肿瘤 腕管综合征 胸廓出口综合征 23 2 脊髓型颈椎病的鉴别诊断 骨折 脱位 肿瘤 结核等引起的脊髓压迫后纵韧带骨化症 OPLL 24 3 椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断 能引起眩晕的疾病美尼尔氏综合征征 与情绪有关 前庭功能减退 发作时由水平性眼震 神经系统无异常氨基糖甙类抗生素所致的前庭功能损害眼源性眩晕神经官能症冠状动脉供血不足锁骨下动脉缺血综合症 25 六 治疗 26 1 非手术治疗 牵引颈托和围领理疗推拿和按摩药物治疗自我保健 27 2 手术治疗 手术指征 1 诊断明确 经保守治疗无效者2 反复复发者3 脊髓型颈椎病 症状较重或进行性加重者手术方法前路手术后路手术前后路联合手术 28 治疗 枕颌带牵引适用于脊髓型以外的各型颈椎病 主要作用是制动 减除颈肌痉挛 增大椎间隙 缓减颈椎间盘内部压力 从而减轻对神经根的压迫和对椎动脉的刺激 颈托和颈围主要用以限制颈椎过度活动 而病人行动不受影响 适用于各型颈椎病 29 推拿按摩 理疗可加速炎性水肿的消退和松弛肌肉的作用 药物治疗目前尚无颈椎病特效药 对症治疗 手术治疗对诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效 或反复发作者 或对脊髓型颈椎病症状呈进行性加重者可进行手术治疗 可作前路椎间盘及椎体后缘骨赘切除 椎体间植骨融合 可作侧前路钩椎关节切除 椎间孔扩大减压 也可作后路椎板切除 椎间孔扩大减压 椎间盘切除 30 颈椎病手术治疗 两大术式颈椎前入路颈椎后入路 31 32 纵行剪开内脏鞘与血管鞘之间联合筋膜 剪开椎前筋膜 显露椎体前方 纵行切开颈阔肌 33 放置椎体撑开器 撑开椎体 切除上下椎间盘 椎体次全切除 34 35 椎体次全切减压范围 36 取自体髂骨块植骨 37 38 七 护理 观察要点护理措施健康指导 39 观察要点 生命体征 有无呼吸困难神经功能 四肢的感觉 运动 肌力 有无失语 偏瘫 大小便失禁 呛咳 声音嘶哑 吞咽困难 物品准备 片子 抗生素 甲强龙 奥西康 颈托一个 两个沙袋 一个静切包等 40 护理措施 严密监测生命体征 SaO2 神智q1 2h 氧气吸入 四肢的感觉 运动 肌力q1 2h并记录 与手术前比较切口用半斤小沙袋 包消毒巾 压迫止血 颈围固定后保持头颈部中立位 外出检查颈托固定注意尿管拨除后小便能否自解 并与术前比较 41 护理措施 观察后路手术伤口渗液或渗血 通畅 引流的颜色和量 引流速度引流颜色为淡红色或冼肉水样 24h引流超过500ml 应考虑有脑脊液漏 关掉负压 标注前路和后路 血管钳套引流管顺着放在气垫凹槽下康护垫或毛巾垫在嘴旁翻身时妥善固定好引流管 42 护理措施 q2h翻身并注意头颈部的保护 动作缓慢闻及肠鸣音 饮水试验询问患者吞咽及进食情况 同患者交流查看有无嘶哑 憋气及伤侧声麻痹搬运 43 护理措施 术后3 5天下床 下床前先坐起 过渡到站立 行走 由专人守护 以防跌倒 44 下床要点 下床时患者不要空腹佩戴好头颈胸支具将床头抬高30 让患者休息5min 患者无头昏 恶心 呕吐 心慌60 90 床边坐 床旁站 病房内走的顺序下床活动原则进行调整 每次调整前需适应5min 第一次下地行走5 10min记录在护理单上循序渐进 45 健康教育 佩戴头颈胸支具3月颈部出现剧烈疼痛 和吞咽困难 有梗塞感可能为植骨块移位或脱落 应立即回医院复查指导手功能的锻炼 如捏 握 夹和持的动作 增加手的灵活性 指导病人呼吸功能恢复 每日吹气球达最大 直到病人感觉累 每小时深呼吸咳嗽10次睡眠时枕头高度适宜 防止颈肩部受凉并发症的预防保持正确的姿势定期门诊复查术后3月复查影颈部功能锻炼 46 腰腿痛 BackandLegPain 47 48 一 定义 腰腿痛是指下腰 腰骶 骶髂 臀部等处的疼痛 可伴有一侧或两侧的下肢痛 马尾神经症状 49 二 流行病学 Nachemson80 的人一生中有过下腰痛瑞典的一项调查 轻体力劳动者 53 重体力劳动者 64 英国 1970年 由于腰痛造成13 000 000天的劳动日丧失 50 三 解剖生理概要 1 脊柱的连接 2 下腰和腰骶段为负荷应力集中的部位 3 马尾和神经根受压4 椎间盘的退变 51 常见下腰痛疾患 先天性疾患 发育性腰椎管狭窄 椎弓峡部裂外伤性伤患 骨折 椎间盘脱出 肌肉韧带伤肿瘤 良性 恶性 转移 炎症性疾患 结核 化脓性 无菌性退行性病变 椎间盘突出 椎管狭窄其他疾患 骨质疏松 强直性脊柱炎劳损 腰肌劳损 52 下腰痛的诊断 病史 年龄 职业 病程 诱因疼痛 部位 性质 放射痛 放射部位一般检查特殊检查影像学检查X线片 CT MRI化验检查 53 一般检查 腰椎弧度 活动度 压痛诱发疼痛方式下肢感觉 肌力 反射马鞍区感觉 括约肌功能 54 特殊检查 直腿抬高试验 Lasegue sTest 4 字试验 Feber PatricTest 骨盆挤压分离试验髋部过伸试验 YeomanSign 55 直腿抬高试验StraightLegRaisingTest Lasegue sTest Bragard sTest 56 4 字试验Feber PatricTest 57 腰椎间盘突出症lumbarintervertebraldiscprotrusionLIDP 58 一 定义 由于椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出刺激或压迫神经根 马尾神经所表现的一种综合征 59 LIDP是骨科的常见病和多见病 是腰腿痛的最常见病因 60 61 正常间盘及病理间盘 62 二 病因 1 椎间盘的退变2 损伤3 遗传因素4 妊娠 63 etiopathogenisis pathogenesy Degeneration退变 年龄髓核含水量纤维环韧性椎间隙高度纤维环的破裂髓核物质从最薄弱后外侧突出压迫炎症刺激神经根相应的临床表现 injuryVertebrariumdevelopmentalmalformation geneticfactor 发育畸形 遗传因素 gravidity妊娠 64 腰椎间盘突出症与神经根的关系 突出的椎间盘常是影响出下一个椎间孔的神经根 L4 5椎间盘突出时多侵及L5神经根 L5 S1椎间盘突出压迫S1神经根的起始段或S2神经根的硬脊膜内部分 L4 5 L5 S1椎间盘突出发病率90 96 65 腰椎间盘突出症与神经根的关系 突出的椎间盘常是影响出下一个椎间孔的神经根 L4 5椎间盘突出时多侵及L5神经根 L5 S1椎间盘突出压迫S1神经根的起始段或S2神经根的硬脊膜内部分 L4 5 L5 S1椎间盘突出发病率90 96 66 L4神经根受压表现 67 L5神经根受压表现 68 S1神经根受压表现 69 clinicalmanifestation diagnosis 1 lowbackpain 91 lowerlimbradiatingpain 97 疼痛沿神经根分布区放射 疼痛与腹压有关 疼痛与体位和活动有明显关系 一般于活动或劳累后疼痛加重 卧床休息后好转 2 下肢运动 感觉异常 L5 踝趾背伸力量减弱 S1 跖屈力量下降 早期感觉过敏 晚期感觉减退 消失 反射改变 3 马尾神经受压 产生大小便功能障碍 马鞍区感觉异常 70 4 脊柱侧弯 腰部活动受限和骶棘肌痉挛 5 直腿抬高试验 Lasegue征 及加强试验阳性 Bragard征 正常情况下可抬高60 70 腿抬高在60 以内便可产生坐骨神经痛 称为直腿抬高试验阳性 6 CT和MRI检查可明确诊断 71 72 腰椎间盘突出症脊髓造影 根袖中断 根袖中断 73 74 75 MRI 椎间盘信号减弱L4 5椎间隙狭窄硬膜囊受压 76 三 分型和病理 1 膨隆型2 突出型3 脱垂游离型4 Schmorl结节和经骨突出型 77 四 临床表现 1 年龄性别20 50岁 男 女 4 6 12 椎间隙L4 5L5S13 症状腰痛 感应痛 91 坐骨神经痛 放射痛 97 马尾神经受压的表现0 8 24 4 78 体征 腰椎侧凸腰部活动受限压痛和骶棘肌痉挛直腿抬高试验和加强试验神经系统的表现感觉肌力反射 79 辅助检查 X线平片X线造影CT和MRI电生理检查 80 五 鉴别诊断antidiastole 1 腰肌劳损和棘上韧带和棘间韧带损伤 好发于长期弯腰工作者 主要症状为腰部酸痛 劳累后加重 卧床休息后好转 但卧床过久后 又感腰部不适 稍事活动后好转 有较固定的压痛点 2 第 腰椎横突综合症 第 腰椎的横突较长 主要症状为腰痛 少数可向下肢放射 第 腰椎横突处压痛 无坐骨神经症状 3 椎弓根峡部不连和腰椎滑脱症X线摄片可作鉴别诊断 4 腰部结核和肿瘤腰脊椎结核或肿瘤可引起腰部疼痛 81 5 腰椎管狭窄症 腰痛伴马尾神经或神经根受压的症状 特别是间歇性跛行 鉴别主要靠造影 CT和MRI 6 神经根及马尾肿瘤 神经根及马尾肿瘤症状呈进行加重 无椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史 鉴别主要靠脊髓造影 MRI 与坐骨神经痛为主要症状疾病的鉴别 7 梨状肌综合症 髋关节外展 外旋位抗阻时可诱发坐骨神经放射痛 CT等有助于鉴别诊断 82 常见腰痛压痛点 83 六 治疗Treatment 非手术治疗 绝对卧床休息一般卧床4 6周 持续牵引 牵引重量一般为10Kg 牵引时间3 4周 理疗和按摩 糖皮质激素硬膜外注射 药物治疗 非甾体类消炎镇痛药 肌松剂 妙纳50mg每日三次 等可改善局部炎症 水肿 神经营养药 弥可保500ug 每日三次 84 手术疗法 手术指征 正规保守治疗无效 虽然保守治疗有效 但反复发作者 中央型椎间盘突出者 有马尾神经功能障碍者 症状重CT显示髓核突出大 突出之椎间盘已脱垂 伴有椎管狭窄 合并腰椎峡部不连或腰椎滑脱者 手术方法全椎板 半椎板 开窗 椎间盘摘除术 经皮椎间盘镜手术 85 手术指征 1 有马尾神经受压者2 已确诊腰突症患者 经严格保守治疗6周无效者3 严重的椎间盘突出 影响日常生活且有明显神经根受压体征者4 中年以上伴有腰椎管狭窄症者经典手术微创手术 86 87 护理 疼痛3周便秘躯体活动障碍脑脊液漏肢体感觉和活动功能下降功能