宁海县新农合基金绩效评价初探.docx

宁海县新农合基金绩效评价初探祝亚萍 1 ,赵中华 2( 1. 浙江省宁海县卫生局 , 浙江 宁海 315600 ; 2. 浙江省宁海县财政局 , 浙江 宁海 315600)中图分类号 : r197. 1文献标识码 :b文章编号 : 1004 - 7778 ( 2009) 02 - 0024 - 04一 、基本概况根据国家 、省 、市相关要求和宁海县人民政府关于 印发宁海县新型农村合作医疗制度实施办法 ( 试行) 的通知精神 , 我县从 2004 年 7 月 1 日起实施新型农村合 作医疗 ( 以下简称“新农合”) 制度 , 实施年度为当年的 7月 1 日至次年的 6 月 30 日 。2006 年 6 月 30 日 ,为使新农合基金实施年度和会计年度保持一致 , 将基金收缴时间 调整为 2006 年 7 月 1 日至 2007 年 12 月 30 日 ( 以后年度从每年的 1 月 1 日到 12 月 31 日 , 以下数据涉及 2006 -2007 年的均 为 1 年 半 ) 。实 施 新 农 合 的 目 标 是 参 保 率2004 - 2005 年 度 为 80 % , 2005 - 2006 年 度 为 85 % ,2006 - 2007 年度为 90 % ; 逐步缓解农民看病难 、看病贵 和因病致贫 、因病返贫问题 ; 加快农村卫生事业发展 , 提高农民的医疗和健康水平 。新农合基金主要用于参合农民大病住院补偿和小 病门诊报销 , 实行县内定点医疗机构当场结报制 , 大病 住院在扣除起付线后采用分级累进补偿办法 。县级定点医疗机构起付线为 1000 元 ( 14 周岁及以下为 500 元) ,补 偿 比 例 为 2000 元 以 内 补 偿 30 % 、2001 5000 元 补 偿40 % 、500110000 元补偿 50 % 、10000 元以上补偿 60 % ,最高补偿每人每年 2 万元 。乡镇定点医疗机构起付线为200 元 , 补偿比例在县级定点医疗机构的基础 上 提 高10 % 。县外定点医疗机构起付线标准与县级相同 , 补偿 比例为县级补偿标准的 60 % , 封顶线不变 。门诊报销办法实行“定额提取 、保底操作 、当场给付”, 即从新农合大病统筹资金中按全县总参保人数每人 10 元定额提取 ,按 各镇乡 ( 街道) 的实际参保人数每人 8 元划拨给各乡镇卫生院 ,实行保底操作 。从 2005 年 1 月 1 日起实施 ,只限于乡镇卫生院 ,从最初的报销门诊医药费的 15 %到 2006 年7 月 1 日起提高到 20 % , 再到 2007 年 7 月 1 日起提高到25 % ,经历了 3 次调整 。医疗服务资金每人每年 10 元 ,每2 年免费为参合农民体检 1 次 。医疗救助资金针对两类 人群 , 一是对低保 、五保 、丧失劳动能力的残疾人等有效住院医药费用的自负部分再补助 60 % , 二是对发生大额有效住院医药费用 4 万元以上的部分再补助 40 % 。二 、绩效评价的目的和意义通过绩效评价 , 了解我县新农合基金使用的过程和 结果 , 确定基金测算和使用是否合理 ; 总结我县新农合制度实施的成功经验和不足之处 , 确定制度实施是否达到预期目标 ; 了解我县农民得到多少利益 , 并为政府和 相关管理者提供更广泛和有效的信息 ; 加强我县新农合24基金的管理 , 并为建立我县财政资金支出绩效评价体系积累经验 ,提高财政资金投入的针对性和有效性 。 三 、绩效评价指标体系及评价结果 根据浙江省财政支出绩效评价实施意见宁波市人民政府关于印发卫生工作考核实施办法的通知和关于印发宁海县新型农村合作医疗制度实施办法 ( 试 行) 的通知等 , 采用平衡记分法 , 在指标设置过程中通过机构调查 、入户调查和典型调查等定量和定性相结合 、目标与结果比较等方法 , 设置二级指标体系 ( 见表1) , 其中一级指标 10 个 、二级指标 30 个 , 通过对指标完 成情况 、指标重要性及权值的集体讨论 , 对每个指标分别打分 ,得出总体得分 ,用来评价绩效情况 。四 、具体分析( 一) 组织保障情况1. 制定完善的制度 县人民政府根据国家 、省 、市相关文件和制度的规定 , 结合本地实际 , 制定了宁海县新型农村合作医疗制度实施办法 ( 试行) ( 以下简称办法) , 县新农合管委 会根据办法制定了具体实施细则 , 县新农合管理办公室根据办法和具体实施细则又制定了一系列管理制度 , 负责日常运作的中国人寿保险公司宁海县支公司也 制定了一整套操作流程和表式 , 形成了以办法为龙 头 、其他一系列相关配套制度为补充的完整制度体系 。2. 机构 、人员和经费保障 我县的新农合推行“政府托盘 、部门监管 、保险公司负责运作”的模式 , 实行新农合管委员会 、新农合管理办 公室 、新农合管理中心三级管理体系 。新农合管理办公室负责全县新农合制度的组织实施 、协调管理和指导工作 , 委托中国人寿保险公司宁海县支公司代理行使新农 合管理中心的职责 , 负责新农合日常医疗费用的审核 、 结报和支付等工作 。政府部门与保险公司签订工作委托 协议 , 明确各自的职责 、权利和义务 , 政府以购买服务的 方式每年向保险公司支付一定的劳务费 。经过三年多的 实践 , 取得了一定成效 , 得到国务院新农合专家组的肯 定 ,并被列为全国三大运行模式之一 。同时 ,成立了县新 农合监督委员会 , 监督镇乡新农合制度的日常运作 , 乡 镇 ( 街道) 指定民政部门负责与新农合管理办公室联 系 。县新农合管理办公室有 6 个事业编制 ,县财政部门单 列预算 ,资金全额由预算内解决 ,不挤占新农合基金 。( 二) 基金筹集与管理情况1. 资金按时到位率宁海县新农合基金绩效评价初探 祝亚萍等卫生经济研究 2009 年 2 期总第 257 期新农合基金在县财政局单独设立专户 , 县医管办设 立支出专户 ; 资金流向是财政专户归集收入 , 每月向县 医管办按进度需求拨付兑现资金 , 县医管办按实际需求 向县人保公司拨付备用金 , 向定点医疗机构按季预拨门 诊报销资金和医疗服务资金 , 真正实现管用分离 , 确保 基金安全运行 。新农合基金接受了县审计局的专项审 计 ,未发现挤占 、挪用问题 。2004 - 2005 年度基金结余率 为 32. 56 % , 2005 - 2006 年度结余率为 14. 7 % , 但随着住 院受益率和门诊受益率的提高 , 以及医疗救助的大幅增 加 ,2006 - 2007 年度基金出现赤字 ( 见表 2) 。尽管基金总 结余尚可 ,但仍需提高警惕 ,防范风险 。大病统筹资金年人均筹资 78 元 ( 2006 - 2007 年度为1 年半收 117 元) ,其中个人 30 元 ( 农村低保对象 、五保供 养农民和重点优抚对象个人缴纳部分由市 、县财政各承 担一半) 、市财政 18 元 、县和镇乡 ( 街道) 财政各 15 元 ; 医疗救助资金年人均筹资 5 元 ,由县财政全额承担 ;医疗服务资金年人均筹资 10 元 ,其中市财政 2 元 、县和镇乡 ( 街 道) 财政各 4 元 ( 见表 2) 。各级基金筹集都能足额到位 ,但不能保证全部及时到位 , 尤其是困难镇乡 ( 街道) 财政配套的资金存在着拖延现象 , 未能按规定时间划入县财 政专户 。2. 基金管理表 1宁海县新农合基金绩效评价指标及评价结果 ( 分值)指标一级指标二级指标权值评估值制定规范性文件制定配套制度2222制定完善的制度县级设立新型农村合作医疗经办机构经办机构有专职事业编制人员 经办机构有经费预算乡镇级有指定部门负责21212121组织保障 ( 10分)机构 、人员和经费保障市财政资金按时到位率100 %县级财政资金按时到位率100 % 乡镇财政资金按时到位率100 % 个人交纳资金按时到位率100 %33323322资金到位率基金财政专户存储基金管用分离 基金完好率100 %基金结余控制在10 %以内 ,且不超支 基金年度审计基金年度公开收支情况223322223222基金筹集与管理 ( 25分)基金管理参保率完成情况参保率达到既定目标1010参保农民体检人数占参保人数60 %以上体检查出得病人员有效管理5444体检情况参保人员住院结报率比上年有所增加参保人员门诊结报率比上年有所增加5555结报率参保人员人均住院补偿金额比上年有所增加参保人员人均住院补偿比例比上年有所增加 参保人员人均住院费用比上年有所下降 参保人员人均门诊费用比上年有所下降参保人员人均自负住院费用比上年有所下降4444543243效果 ( 65分)医疗费用和补偿费用参保农民在乡镇卫生院住院的比例比上年有所增加乡镇卫生院门诊人次比上年有所增加3222乡镇卫生院资源利用情况参保人员满意率80 %定点医疗机构满意率90 %5555满意率合计10091表 2宁海县新农合基金收支情况项目分类2004 - 2005年2005 - 2006年2006 - 2007年大病统筹基金医疗救助资金 医疗服务资金 ( 体检资金)7851078510117510筹资标准 ( 元/ 人)大病统筹资金医疗救助资金 医疗服务资金 ( 体检资金)其他收入 合计3370. 94217. 38347. 8012. 273948. 393585. 41229. 83394. 84172. 344382. 425488. 78351. 81748. 66229. 346818. 59基金收入 ( 万元)住院结报支出门诊结报支出 医疗服务支出 ( 体检资金)医疗救助支出 合计2076. 99129. 0074. 95381. 862662. 802498. 88379. 54456. 79402. 933738. 144673. 441001. 45461. 30844. 426980. 61基金支出 ( 万元)基金结余 ( 万元)1285. 59644. 28- 162. 02基金结余率 ( %)32. 5614. 7- 2. 3825宁海县新农合基金绩效评价初探 祝亚萍等卫生经济研究 2009 年 2 期总第 257 期( 三) 效果分析1. 参保率完成情况按 照 目 标 要 求 2004 - 2005 年 度 参 保 率 为 80 % ,2005 - 2006 年度为 85 % , 2006 - 2007 年度为 90 % , 实际 从表 3 可知 : 2004 - 2005 年度参保率为 88. 54 % , 2005 -2006 年度为 92. 22 % , 2006 - 2007 年度为 95. 58 % 。三个 年度都超额完成参保率目标 , 为确保基金稳定和尽可能多的农民享受新农合的政策好处奠定了基础 。但在调查中也发现 , 参保率目标的完成大多是依托行政手段 , 靠镇乡 ( 街道) 干部和村干部挨家挨户发动宣传而完成的 , 耗费了大量的人力 、物力 ,基础不稳定 。如何使农民自愿 参保 、自愿缴费是一个需要突破的难题 , 这需要政府在宣传 、政策上更贴近农民的心理 , 引导农民增强互助共济思想 , 宣传身边的典型案例 , 使农民切实感受到新农 合的好处 。表 3宁海县新农合基金效果情况2006 - 2007年度 *项目2004 - 2005年度2005 - 2006年度应参保人数 ( 万人)已参保人数 ( 万人) 参保率 ( %) 住院医药费 ( 万元) 住院结报金额 ( 万元) 住院结报人次 ( 万人) 住院结报率 ( %) 住院补偿比例 ( %) 住院人数 ( 人) 人均住院费用 ( 元) 人均住院补偿金额 ( 元) 普通门诊医药费 ( 万元)普通门诊结报金额 ( 万元) 门诊结报人次 ( 万人) 门诊结报率 ( %) 人均门诊费用 ( 元) 人均门诊补偿金额 ( 元) 健康体检人数 ( 万人)健康体检检出疑似病人数 ( 万人)群众满意率 ( %)49. 1143. 4888. 547526. 472076. 991. 102. 527. 61079369731924854. 97129. 009. 9622. 9185. 8412. 953. 751. 278549. 8545. 9792. 229325. 702498. 881. 282. 826. 812606739819822515. 81379. 5432. 8071. 3576. 711. 5722. 844. 098849. 0846. 9195. 5817143. 274673. 442. 153. 1 * *27. 2621490797821745020. 171001. 4568. 8697. 86 * *72. 914. 5419. 292. 9494注 : * 2006 - 2007年度实际是指2006年7月1日 - 2007年12月30日 ; * * 为方便比较 ,已把住院结报率 、门诊结报率两个指标数值调整为1年 。2. 体检情况从源头上预防参保人员因病致贫和因病返贫现象 ,应该说体检工作是很重要的 。体检工作的推广程度和体 检质量的高低对农民参保率的影响很大 , 而且体检工作 统筹兼顾了少数生病人群和多数健康人群的关系 。从表3 可知 ,前两个参保年度体检人数 265871 人 ,未达到参保人数的 60 % , 在第三个年度体检人数增加较快 , 但尚需 要 医 管 部 门 加 强 宣 传 力 度 以 及 对 定 点 医 疗 机 构 的 管理 。三个年度体检共查出 82925 人存在不同程度的病患 ,占参加体检人数的 18. 49 % 。对体检查出的不同病种人 员 , 各定点医疗机构进行台账登记和分类管理 , 通过集中辅导和联村医生有针对性的走访 , 使参保人员小病及 时医治 , 改变生活习惯 , 有效减小得重病的概率 , 并且带动身边的人增强“未病先防”的观念 。通过免费健康体检和门诊费用优惠 ,能切实提高参保人员受益面 。3. 住院结报率和门诊结报率 参保人员住院结报率和门诊结报率逐年大幅提高 ,从表 3 可看出 ( 因 2006 - 2007 年住院结报人次和门诊结 报人次统计均为 1 年半 ,为便于分析对比 ,在计算住院结报率和门诊结报率时已换算成 1 年) , 住院结报率三个年度稳步增长 , 从第一年的 2. 5 %到第二年的 2. 8 %再到第三年的 3. 1 % , 住院结报金额也呈现自然增长 , 尚在 可控范围 ; 但门诊结报率随着三个年度门诊报销比例的3 次提高 , 已呈现出几何式增长趋势 , 从第一年的 22. 9 %到第二年的 71. 35 %再到第三年的 97. 86 % , 门诊结报金 额也呈倍数递增 , 这给新农合基金运行带来很大的风险 。4. 医疗费用和补偿费用既要保证基金平稳运行 , 又要使参保人员得到更多 实惠 。有必要切实控制人均医疗费用的过度增长 , 特别是自负费用的增长 。经过三年运行 , 参保人员人均住院费用从第一年的 6973 元增长到第三年的 7978 元 , 上升 了 14. 41 % , 虽然督促定点医疗机构对参保患者实行自负费用告知措施 , 但有效费用比例仍在提高 , 人均住院费用补偿金额从第一年的 1924 元到第三年的 2174 元 ,上升了 13 % 。人均住院费用上升幅度大于人均住院费用 补偿金额上升幅度的结果表明 : 参保农民为了住院治疗而实际自负的费用在上升 , 这与新农合的目标不符 。必 须制定操作性强的制度 , 建立费用预警机制 , 切实降低参保人员住院医疗费用 , 防止农民因得不到实际利益而26宁海县新农合基金绩效评价初探 祝亚萍等卫生经济研究 2009 年 2 期总第 257 期使越来越多的农民认识到参加新农合的好处 。调查发 现 : 体检资金投入的多少和体检质量的高低对农民的自 愿缴费起着关键影响 , 同时也起到了预防疾病 、早发现 、 早治疗的目的 。3. 加强经办机构能力建设和基金运行管理 , 建立有 效的激励和约束机制县医管办的人员和经费基本解决 , 但日常管理经费 并没有得到保证 , 而保险公司由于缺乏利益机制 , 长期运作势必会影响其积极性 。因此要本着精简 、高效的原 则 , 通过保证医管办经费的投入 、建立保险公司代管与风险相捆绑的利益机制来加强对经办机构的建设和管理 , 做到有人办事 、有钱办事 , 提高新农合的管理能力 。 要健全基金管理制度 , 形成有效的监管措施 , 发挥政府 各职能部门 、社会各界和农民的监督作用 , 确保基金安 全 。4. 加强医疗服务和医药费用的监管 , 切实降低农民 看病的有效医药费用通过建立药品报销目录和严格的转诊制度以及按 病种付费等有效措施来控制医疗费用的增长 , 通过制定廉价药品使用办法 , 推广廉价药品的使用 , 控制药品费 用的增长 ; 尽量规范定点医疗机构的医疗行为 , 加强对定点医疗机构的内部管理 , 促其建立健全疾病检查 、治疗 、用药方面的规范 、制度及行之有效的自律机制 ; 同 时 , 要加强新农合结报网络信息化建设 , 有效开展定点医疗机构及其服务行为的外部监管 , 对医疗机构实行动态管理 。5. 加强农村卫生服务体系建设 , 改善新农合制度实 施的外部环境为满足农民就近看病的需求 , 应有重点地支持距离 县城较远 、服务提供能力较弱的卫生院建设 , 加强卫生人才队伍建设 , 加大培养基层卫生人才的力度 , 提高卫 生院服务能力和水平 , 切实改善农民群众就医条件 , 提高农民获得基本卫生服务的质量 。同时要探索和完善农村卫生事业经费补偿机制 、人才培养机制和医疗机构管 理机制 ,以提高新农合在保障农民健康方面的效果 。参考文献 :挫伤参保积极性 , 也保证基金不出现赤字 。由于参保人员门诊费用报销采取保底操作 , 各镇乡卫生院建立预警 制度加强控制 , 人均门诊费从第一年的 85. 84 元下降到 第三年的 72. 9 元 , 下降了 15 % , 人均门诊费用补偿金额却从第一年的 12. 95 元上升到第三年的 14. 54 元 , 上升了 12 % , 说明门诊费用控制得比较好 ,益 。5. 乡镇卫生资源利用情况老百姓从中受由于医疗体制原因和群众肓目就医 , 乡镇卫生院虽设在农民家门口 , 却被大量闲置 , 卫生院经济运行普遍 困难 。但新农合制度的出台改变了以上局面 。制度实施时 ,设置上就向乡镇卫生院倾斜 ,接下来又连续 3 次调整 门诊报销比例引导参保人员小病尽可能到乡镇卫生院就诊 , 而体检工作的推广又带动了卫生院的业务发展 ,从表 3 分析可知 , 乡镇卫生院门诊人次 ( 仅指参保农民)从第一年的 9. 96 万上升到第三年的 68. 86 万 , 即使剔除 第三年年度调整的影响 , 提高幅度还是很大 ; 但由于乡 镇卫生院基础设施相对落后及医疗服务能力相对薄弱 ,住院人次相对有所下降 , 病床大量闲置 , 造成资源浪费 ,这说明乡镇卫生院的医疗服务水平难以满足参保人员 在大病诊治方面的实际需求 。但相比新农合制度前 , 乡镇卫生院的医疗资源得到了有效利用 , 新农合制度的实施对乡镇卫生院的发展起了很大的推动作用 。6. 满意率抽样调查显示 , 参保人员的满意率在 90 %以上 , 定 点医疗机构的满意率为 100 % 。五 、评价结论与建议综合以上各项分析 , 本项目评价结论是 :制度运行平稳 , 资金运作安全 , 农民的