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肥胖症康复 许晓 一 肥胖症定义 定义 世界卫生组织提出肥胖的新观点 肥胖是一种以身体脂肪含量过多为重要特征的 多病因的 能够并发多种疾患的慢性病 由各种原因引起的机体能量供需失调 饮食中能量的摄入多于机体能量的消耗 以致过剩的能量以脂肪的形式贮存于体内所致 肥胖多见于40 50岁的中年人 女性多于男性 1 单纯性肥胖 原发性肥胖或肥胖症 指由于膳食不平衡和 或能量消耗不足导致能量过剩所致肥胖 占肥胖者的绝大多数 一般所说的肥胖即指此类 2 继发性肥胖 病理性肥胖 指由于内分泌代谢病或药物等引起的肥胖 二 肥胖的分类 遗传 发病的基础在普通人群占主要地位的仅占少数环境 发病的条件在普通人群占主要地位 三 病因 生活方式社会因素药物其它内分泌疾病 3 某些药物精神治疗药物 抗抑郁药 抗癫痫药物抗糖尿病药 类固醇激素肾上腺能阻滞剂 1和 2受体阻滞剂5 HT拮抗剂 赛庚啶4 其它内分泌疾病下丘脑性肥胖甲状腺机能减退症多囊卵巢综合征胰岛素瘤 1 生活方式膳食因素食欲旺盛大量进食高脂食物进餐次数过多 暴食症经常夜间进食和不恰当地节食缺乏体力活动未消耗的能量以脂肪储存于全身脂肪库中 戒烟尤其是戒烟初期 可能与尼古丁撤停有关 尼古丁可抑制食欲和促进脂肪分解 饮酒乙醇在体内只能完全氧化 2 社会因素社会特权 移民 城市化 心理和文化 化悲痛为食欲 94例肥胖诱因分析 过食28 饮酒11 运动不足18 病后8 产后16 婚后5 儿童肥胖15 禁烟4 四 肥胖症的康复治疗 四 肥胖症临床特点 血液流量减慢 心脏机能低下 糖尿病 高脂血症 肥胖症 能量消耗量减少 冠心病脑卒中 血液中胆固醇过高和低密度胆固醇增加 血管狭窄 动脉硬化 高血压症产生 机体提供氧气能力下降 呼吸系统功能减退 高血压 脂肪肝 肾结石胆结石 心理问题 下腰痛关节痛 有睡眠呼吸暂停综合征 静脉血栓 1 健康长寿之大敌 超重10 的45岁男性 其寿命比正常体重者要缩短4年2 易发冠心病及高血压冠心病 心绞痛 中风和猝死3 易患内分泌及代谢性疾病 糖代谢异常可引起糖尿病 脂肪代谢异常可引起高脂血症 核酸代谢异常可引起高尿酸血症等 肥胖女性因卵巢机能障碍可引起月经不调 4 对肺功能有不良影响5 肝胆病变 脂肪肝胆石症6 可引起关节病变 体重的增加能使许多关节 如脊椎 肩 肘 髋 足关节 磨损或撕裂而致疼痛 肥胖病的临床康复问题 康复问题 康复措施 代谢功能障碍 主要表现为糖尿病 高胰岛素血症 和血脂异常 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 低高密度脂蛋白血症 其基本原因是能量物质摄入过多而运动不足导致消耗减少 饮食控制的同时 加强运动锻炼纠正代谢紊乱具有显著效果 心血管功能障碍 由于体力活动减少 体重的增加 常导致心血管功能减退 高血压 冠心病 循环功能降低 适当的运动可以改善心血管功能 同时降低体重 呼吸功能障碍 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是常见的合并症 肥胖病人脂肪堆积 颈部相对较短 粗 上气道口径小而松软 易于闭陷 阻塞气流出现打鼾 加之由于体重增加的原因 使得胸壁顺应性减低 增加呼吸系统的机械负荷 功能残气量减少 肺泡通气不足 肺血管和肺泡气体交换的效率降低 吸氧能力下降 进一步加重缺氧症状 除了运动减肥外 呼吸功能训练指导是非常必要的 康复问题 康复措施 骨关节炎 肥胖不仅增加了负重关节所承受的负荷 也可引起姿势 步态及整个运动系统活动的改变 膝关节炎发病率高 多呈现膝内翻畸形 使负荷集中到膝关节中间部分的软骨上 表现为退行性改变 正确制定肥胖患者的运动处方 合理指导运动锻炼 注意保护负重关节避免损伤是减肥成功的关键 运动耐力降低 由于体重增加 缺乏运动 心肺功能减退等因素势必导致全身运动耐力即持续进行全身体力活动的能力减退 病理机制表现为骨骼肌氧化代谢能力障碍 肌肉萎缩 氧化酶活性降低 骨骼肌毛细血管密度减少 运动锻炼有助于逆转这种病理过程 恢复运动耐力 康复问题 康复措施 ADL障碍 重度肥胖者常合并糖尿病 高脂血症 冠心病 骨关节炎等 导致运动系统功能障碍和运动耐力降低 影响日常生活活动和工作学习 在康复治疗方案中还应关注患者ADL能力的训练 采用运动疗法和作业疗法中的相关技术 指导患者 心理功能障碍 肥胖患者因其体形或外观 性功能障碍等因素常常伴有抑郁 自卑 饮食行为异常等心理功能障碍 同时社交活动范围也受到一定的限制 因此 心理行为治疗必须贯穿于整个康复过程 也是治疗成功的可靠保证 康复问题 康复措施 五 康复评定 一 生理功能评定 1 运动功能障碍 肌力评定 退行性改变 关节疼痛 腰腿痛 2 心肺功能障碍 脂肪组织大量增加 血容量随之增加 加重了左心室负荷 膈肌上抬 造成呼吸困难 加重右心室负荷 心脏扩大 出现心悸 心律不齐等症状 进一步加重 心功能衰竭 出现肺泡低换气综合征 出现神志不清 嗜睡或昏迷 另外 严重的肥胖症患者会出现舌后坠 引起呼吸睡眠暂停综合征 3 心理功能障碍 肥胖症对患者可成为一种消极的刺激 许多人 尤其是女性 因肥胖而产生各种消极的心理反应 包括自卑 焦虑 抑郁 情绪紊乱以及贬低自身形象等人格方面的问题 这些心理反应和由此导致的行为退缩 体力活动减少和多食 反过来又会加重肥胖程度 二 肥胖的临床诊断标准 成人肥胖的判定标准 1 根据标准体重和体重指数 BMI 判断肥胖度的方法正常值 1 标准体重 kg 身高 m 100 x0 92 BMI kg m2 体重 kg 身高 m 22003年 中国成人超重和肥胖症的预防控制指南 以BMI值 24为超重 28为肥胖 男性腰围 85cm和女性腰围 80cm为腹型肥胖 3 腰围 女性 80cm 危险度增加 88cm 严重危险 男性 94cm 危险度增加 102cm 严重危险 肥胖的判断标准 肥胖度 10 10 10 10 20 20 判断 消瘦 正常 超重 肥胖 BMI 日本 19 8 19 8 24 2 24 2 26 4 26 4 BMI 中国 18 5 18 5 24 0 24 0 28 0 28 0 人体测量法 最常用 体质指数体质指数 体重 身高2 kg 世界上成人中用BMI估测超重 肥胖 根据 WH0 标准 体重质量指数BMI 体重队 身高 男性 27女性 25为肥胖 中国肥胖工作组建议的超重 肥胖诊断分割点 4 其他 影像学指标 包括CT和MRI 最准确 对腹型肥胖的诊断最可靠5 体脂测定 1 水下称重法 2 皮褶测定法BMI35kg m2 或内脏型肥胖 高危肥胖 者 就诊时虽未出现脏器损害 但预计不久将出现合并症者 也诊断为肥胖症 并列入治疗对象 六 肥胖症的康复治疗 治疗原则 1 增加能量消耗 运动疗法 2 减少能量的摄取 饮食疗法 3 不良饮食行为的纠正 行为疗法 4 降低某些营养成分的吸收 药物治疗 5 纠正焦虑 心理干预其他 在具体实施过程中要灵活运用行为疗法的技术 因为有饮食行为异常的患者即使体重一过性减轻后 很容易反弹 一 物理治疗很多物理因子具有较好的增强肌肉收缩 内生热透汗的作用 增加热消耗 因此具有很好的减肥效果 1 物理因子治疗 采用短波和超短波的高频透热作用 让患者发汗 治疗剂量以耐受量为限 一天一次 每次20分钟 20天为一个疗程 1高频电疗 采用电脑调制中频治疗仪刺激肌肉 将多余的脂肪转成热能消耗掉 把电极放在需要减肥的部位 治疗剂量以引起最大的肌肉收缩而能耐受为限 治疗时间为一天一次 每次30分钟 20天为一个疗程 2中频电疗 功效 防止肌肉的减少和骨密度的降低 减少体内脂肪量提高基础代谢率 提高运动能力改善心肺功能 增加日常生活活动的耐力提高胰岛素对血糖的调节作用解除紧张状态和心理压力有氧运动可以有效地减少内脏脂肪 其疗效是单纯饮食治疗的2倍 2 运动疗法 肥胖者运动疗法运动处方 1 总量控制 在1周内减体重不应超过0 45kg 否则不能真正长久地减肥 1 g的脂肪 就医就必须消耗约32217kJ 7700kcal 的热量 0 45kg产生近似3500千卡的热量脂肪 1周内运动总量为3500千卡的热量2 运动方式 选择以全身肌肉活动的有氧运动 散步 慢跑 广播体操 自行车 游泳等 其中自行车和游泳尤其适合肥胖者 同时辅以力量运动 3 运动强度 运动强度一般为60 70 最大心率 HRmax 一般人的最大心率一220一年龄 经常运动人的最大心率 210 O 8 年龄 中等强度 一般人120次 分 60 70岁人100 分 或每日1万步4 运动时间 30 60分 次5 运动频率 3 5次 周 3 运动治疗与饮食控制相结合 1周内减少3500千卡的热量 1 运动3天 饮食控制a如果每次进行40分钟中等强度的运动 约消1464kJ 350kcal 热量 每周运动3天 共需消耗约4390kJ 1050kcal 热量b每天减少约1435kJ 343 kcal 热量摄入 每周可减少约10042kJ 2400kca 热量摄 2 运动5天 饮食控制 作业治疗 通过维持日常生活所必需的活动 各种职业性的工作活动 消遣性作业活动的作业疗法 能改善躯体功能 改善心理状态 克服孤独感 自卑感 恢复社会交往 提高职业能力 对于严重肥胖的患者 要对生活和工作环境进行改造 有利于恢复其正常生活和工作康复工程由肥胖引起的膝 踝关节疼痛和腰腿痛 可采用矫形器固定 由肥胖引起的行动不可采用拐杖 轮椅或减重支架帮助其步行 三 心理治疗 采取劝慰 关切 开导等方法 消除患者对肥胖的悲观 紧张或漠不关心等心理调动患者的积极性 通过心理转换的方式 使肥胖者消除有害的情绪 建立良的心境 采用强化减肥行为的方式 对减肥行为表现良好者给予表扬 对不认真执行减方案而失败者给予批评教育 二 作业治疗与康复工程 四 食物疗法 1 饮食治疗方法2 配餐必须的要素3 举例 低热量平衡饮食方案总热量分配 1 饮食治疗方法 热卡 kg 日 20 30kcal 10 20kcal 10kcal 减肥效果 小 缓慢 大 快速 长期治疗 可能 可能 困难 治疗方法 门诊 门诊为主 病房为主 营养素的平衡 容易 稍困难 困难 确保蛋白摄取 副作用 无 几乎无 多 饮食限制疗法 低能量疗法 LCD 超低能量疗法 VLCD 体重的反弹 较少 易出现 多见 每日 1200 1800kcal 600 1200kcal 600kcal 饮食限制疗法 低热量平衡饮食疗法 极低热量饮食疗法和绝食疗法等 适宜 重度肥胖采用低热量饮食 运动效果不好1 间隙绝食疗法 低热量饮食基础上 每周完全禁食24 28小时2 绝食疗法 连续绝食1 2周 饮水不限 但蛋白丧失多 副作用大3 间隙绝食疗法 补偿蛋白的禁食疗法 有优质配方或用瘦肉鸡鸭鱼等 使每周体重降低1 5 2 5kg 使用 16周 有一定的危险性 绝食疗法 应用少 2 配餐必须的要素 1 维持身体所需最基本的热量 一般来说 男性一日所6276kJ 1500kcal 女性则为5021lKJ 1200kcal 2 食物宝塔 3 热能系数 一般在体内的供热量可按每克 蛋白质16 8kJ 4kcal 脂肪37 81d 9kcal 碳水化合物16 8kJ 4kcal 计算 这个数值称为热能系数 4 1份食物交换 4 1份食物交换 将食物按其所含营养成分的比例分为六类 提供同等377kJ 90kcal 热量的各类食物的重量 称为1份食物交换份 也就是说每份各种食物都是提供377kJ 90kcal 的热量 以便交换使用 这类食物包括 3 举例 低热量平衡饮食方案总热量分配 按三餐进行合理分配 应做到 早餐吃好 午餐不过饱 晚餐宜少 饮食治疗方法 热卡 kg 日 20 30kcal 10 20kcal 10kcal 减肥效果 小 缓慢 大 快速 长期治疗 可能 可能 困难 治疗方法 门诊 门诊为主 病房为主 营养素的平衡 容易 稍困难 困难 确保蛋白摄取 副作用 无 几乎无 多 饮食限制疗法 低能量疗法 LCD 超低能量疗法 VLCD 体重的反弹 较少 易出现 多见 每日 1200 1800kcal 600 1200kcal 600kcal 饮食限制疗法 低热量平衡饮食疗法 极低热量饮食疗法和绝食疗法等 五 肥胖症的药物治疗 四条途径 1 抑制下丘脑食欲中枢 降低食欲 通过不想进食来达到减少热量摄入 2 刺激新陈代谢 增加能量消耗的药物 抑制肠道消化吸收的药物 植物减肥药以及肥胖基因产物等 药物减肥注意事项 1适于中重度肥胖者2减肥药均有副作用 必须在医生指导下用药3副作用与剂量成正比 尽量使用小剂量4服药前后检测体重和血生化指标 注意调整剂量5药量较大时 不宜突然中断 应在医生指导下逐渐停药 2 增加能量消耗的药物中枢兴奋药 增加能量消耗如麻黄碱 茶碱 咖啡因 3受体激动剂 增加脂肪脂解 从而降低脂肪贮积 激素类 甲状腺激素 增加能量代谢 体重减轻 4其他a胰岛素增敏剂 曲格列酮b肥胖基因产物 瘦素 167个aa的多肽 减低食欲 刺激交感 增加产热c 中药减肥药 麻黄 茶叶 兴奋中枢 山楂 降低血脂 减少脂肪利用大黄 胃排空时间延长 摄食减少 3 抑制肠道消化吸收的药物 脂肪酶抑制剂 奥利司他减少脂肪吸收 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 减少脂肪合成 苏 氯柠檬酸及其衍生物 食用纤维 抑制胃排空 降低吸收 1 食欲抑制剂a 影响中枢儿茶酚胺类药物苯丙胺类药物通过兴奋饱食中枢 产生厌食反应 睡眠减少b 影响中枢5 HT 5 羟色胺 的药物 刺激5 HT的释放 5 HT抑制下丘脑饱食中枢 芬氟拉明右芬氟拉明氟西汀 头晕抑郁c 同时影响儿茶酚胺和5 HT的药物 西布曲明 曲美 总胆固醇 甘油三酯 LDLHDL副作用 升高血压 六 手术治疗对局部部位的肥胖可采用此法 如吸脂手术等 七 针灸减肥针灸治疗能有效地抑制患者亢进的进食欲 从而减少热量摄入 同时可促进能量代谢 增加能量消耗 加强体脂分解 最终实现其减肥效应 另外 针灸还能够激活饱和中枢 使饱和中枢兴奋水平升高 抑制其饥饿中枢的活动 八 按摩 患者取卧位 术者按肺经 胃经 脾经 膀胱经走向进行按摩推拿 点穴 腹部按摩减肥法是一种简单有效的方法 常用穴位有关元穴 天枢穴 中脘穴 结束语 肥胖是一种严重和普遍的疾病 需要长期治疗才能有效 改善饮食和增加体力活动的行为干预被视为是促进和保持体重下降的最基本手段 减肥药物应视为一种辅助治疗 只适用于由于肥胖而有内科疾病显著危险并且非药物治疗未能使体重满意下降的病人 以提高健康水平或防止体重回升 虽然一些与肥胖相关的疾病的危险因素随着减肥药物的使用而得到改善 但这些药物对并发症和病死率的远期影响尚未得到确定 谢谢 减肥食物 瘦身蔬菜 香菇 蘑菇 木耳 海带 紫菜 南瓜 山芋 土豆 干萝卜丝 苦瓜 西兰花 金针菇 西红柿 冬瓜 黄瓜 豆腐 莴苣 圆辣椒 胡萝卜 甘蓝 包心菜 芹菜 西芹 菠菜 豆芽 大蒜 热量 145cal 一个大薯水煮土豆最安全食土豆减肥不是通吃 因为20条炸薯条热量就有成260cal 所以食水煮土豆就最安全 土豆 胡萝卜 富含果胶酸钙 它与胆汁酸磨合后从大便中排出 身体要产生胆汁酸势必会动用血液中的胆固醇 从而促使血液中胆固醇的水平降低 营养美味吃胡萝卜来减肥 推荐胡萝卜汁 红萝卜汁着实让上班 上课或忙于家事的减肥者 省下不少功夫 海带 海带富含牛黄酸 食物纤维藻酸 可降低血脂及胆汁中的胆固醇 香菇 能明显降低血清胆固醇 甘油三酯及低密度脂蛋白水平 经常食用可使身体内高密度脂蛋白质有相对增加趋势 可以做成香菇冬瓜汤 冬瓜 经常食用冬瓜 能去除身体多余的脂肪和水分 起到减肥作用 大蒜 大蒜是含硫化合物的混合物 可以减少血中胆固醇和阻止血栓形成 有助于增加高密度脂蛋白 发现大蒜能减肥哦 专家建议人们 每天准备两个大蒜瓣 把它们切片后 立即与苹果汁或酸奶一起食用 是最为有效的降压和减肥方法 如果你想用大蒜护肤的话 神奇的大蒜面膜帮你忙 瘦身水果 草莓苹果香蕉猕猴桃柑橘类 西柚 橙子 橘子 文旦 柠檬梅子 葡萄 葡萄 葡萄汁与葡萄酒一样含有一种白黎芦醇 是能降低胆固醇的天然物质 动物实验也证明 它能使胆固醇降低 还能抑制血小板聚集 所以葡萄是高脂血症患者最好的食品之一 苹果 苹果因富含果胶 纤维素和维生素C 有非常好的降脂作用 如果每天吃两个苹果 坚持一个月 大多数人血液中的低密度脂蛋白胆固醇 对心血管有害 会降低 而对心血管有益的高密度脂蛋白胆固醇水平会升高 实验证明 大约80 的高脂血症患者的胆固醇水平会降低 橙 橙多纤维又低卡热量 50cal 一个橙含天然糖分 多纤维又低卡 是用来代替糖果 蛋糕 曲奇等甜品的最佳选择 其他食品 茶叶荷叶食醋酸奶燕麦 燕麦 燕麦含有丰富的亚油酸和皂甙素等 可防治动脉粥样硬化 瘦脸冠军NO 1 西芹 芹菜中纤维含量相当高 所以更需要你运动脸部肌肉用力咀嚼 一大棵西芹中大概含有4 5卡路里的热量 但是咀嚼它反而需要消耗5 8卡路里的热量 进入肠胃中又需要大约5卡路里的热量 这样 消化芹菜所需的热量就超过了它本身提供的热量 真称得上是 越吃越瘦 啦 瘦腰冠军NO 1 草莓 草莓中含有的一种叫天冬氨酸的神奇物质 它能自然平缓地除去腰部的多余水分 慢慢溶解腰部一圈堆积的脂肪 帮助身体消脂排毒 助你轻松成为小 腰 精 瘦背冠军NO 1 葡萄柚 背部赘肉的增加大多是因为体内血糖被吸收 进而转变成脂肪 因此 想减掉它们就要从 糖 入手 这时 选择葡萄柚是再合适不过的了 它不但热量极低 而且富含的特殊 酶 能影响人体吸收糖分的方式 使其不再轻易地转化成脂肪 瘦小腿冠军NO 1 西瓜 西瓜中的酸柠檬黄素富含排毒元素 能使让人变胖的盐分大量排出 尤其对于容易水肿的小腿更有效果 此外 它的钾含量也很多 可以起到修饰双腿线条 塑造腿部肌肉的作用 瘦小腹冠军NO 1 番茄 它所富含的食物纤维 可以吸附肠道内的多余脂肪 将油脂和毒素排出体外 在饭前吃一个番茄 更可以阻止脂肪被肠道吸收 让你再也没有小肚腩的烦恼 减小肚腩的食品 地瓜地瓜所含的纤维质松软易消化 可促进肠胃蠕动 有助排便 绿