肾性贫血诊断与治疗(专家共识)及新进展ppt课件.ppt

肾性贫血诊断与治疗 中国专家共识 2014 暨最新进展北京环生 小净透析邓立武 主要内容 一 肾性贫血诊断与评估二 铁剂治疗三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗四 输血治疗五 最新进展 肾性贫血治疗新篇章 慢性肾脏病CKD肾性贫血 1 CKD普遍存在 发病率高 随肾功能下降而增加 CKD1 5期发病率分别为 22 0 37 0 45 4 85 1 98 2 严重影响生存率与生活质量 随贫血程度加重而进一步降低 2 积极纠正贫血 显著改善患者生存质量与生理功能 并缩短住院时间 减少并发症 3 循证医学证据逐渐增多 新型药物不断问世 4 推进中国专家共识 促进肾性贫血 规范 诊断与治疗 加拿大多研究中心446名患者资料 一 肾性贫血诊断与评估 肾性贫血定义 1 慢性肾脏病 促红细胞生成素ESAs EPO相对或者绝对不足 2 尿毒症患者部分毒性物质 以及机体内环境异常 邓注 非共识内容 干扰红细胞生成和代谢等 一 肾性贫血诊断与评估 肾性贫血诊断 1 WHO推荐海平面水平地区 年龄 15岁 血红蛋白 酌情考虑居住地海拔高度 海拔 1Km Hb 4 男性 130g L女性 非妊娠120或妊娠110 g L 2 贫血诊断主要依靠检测血红蛋白水平 但需要结合其他指标以评估贫血的种类 需要鉴别诊断 3 轻度贫血 130 120 110g L 中度贫血 90g L 重度贫血 60g L 一 肾性贫血诊断与评估 肾性贫血评估指标 1 血常规 Hb RBC MCV MCH MCHC 2 网织红细胞计数 3 铁指标 血清铁蛋白SF 转铁蛋白饱和度TSAT 4 必要时检测维生素B12 叶酸 骨髓穿刺 粪便隐血等项目的检查 一 肾性贫血诊断与评估 肾性贫血监测频率 1 临床提示贫血 请检测血红蛋白 2 无贫血病史CKD1 3期 至少检查Hb1次 12月 CKD4期 至少检查Hb1次 6月 CKD5 5D 至少检查Hb1次 3月 3 有贫血病史CKD3 5期未透 CKD5P 至少检查Hb1次 3月 CKD5D 至少检查Hb1次 1月 二 铁剂治疗 1 血透患者透析管路失血 频繁采血等导致铁丢失 2 某些药物与炎症状态 内环境紊乱 影响铁吸收 3 CKD贫血患者常存在一定程度的铁缺乏 4 CKD贫血常规进行铁状态评价 积极寻找铁缺乏诱因 5 铁缺乏导致EPO治疗反应差 6 根据铁储备状态 予以相应铁剂补充 7 有效补充铁剂 可改善贫血 减少ESAs EPO剂量 8 某些患者单纯补铁 即可改善贫血 二 铁剂治疗 铁状态评价与监测 1 铁状态评价 常规使用血清铁蛋白SF和转铁蛋白饱和度TSAT 条件具备时参考网织红细胞血红蛋白含量 目标值 29 0pg cell 2 铁状态监测 1次 3月 指接受稳定ESAs EOP治疗的所有CKD患者 未接受ESAs EOP治疗的CKD3 5期非透析与维持性血液透析患者 3 铁状态监测增加频率 当开始ESAs EPO治疗时 调整ESAs EPO剂量时 伴出血存在时 监测静脉铁剂治疗疗效时 合并炎性感染时等 二 铁剂治疗 铁剂应用指征 1 CKD贫血 铁蛋白SF 500 g L 转铁蛋白饱和度TSAT 30 积极推荐静脉铁剂治疗 非透析患者 首次治疗贫血 可先行口服铁剂1 3个月治疗 若无效易为静脉铁剂 单独接受ESAs EPO治疗 需要提高血红蛋白水平 单独接受ESAs EPO治疗 希望减少EPO剂量 2 铁蛋白SF 500 g L 原则上不常规静脉补铁 高剂量ESAs EPO治疗 难以改善贫血 排除急性炎症 建议试用铁剂治疗 二 铁剂治疗 铁剂用法和用量 1 非透析和腹透患者 可口服 静脉补铁 血透患者优选静脉补铁 2 口服 剂量200mg d 1 3个月后再次评价铁状态 如果铁状态 血红蛋白未达标 或口服铁剂难以耐受者 推荐静脉补铁 3 静脉 剂量100mg 次 10次 疗程 疗程完成后再次评价铁状态 铁蛋白SF 500 g L 转铁蛋白饱和度TSAT 30 或血红蛋白未达标 在ESAs EPO 100 150 IU Kg时 再重复治疗一疗程 二 铁剂治疗 铁剂用法和用量 3 当铁状态达标后 酌情铁状态 对铁剂反应 血红蛋白水平 ESAs用量及反应 近期并发症等情况 辨证论治 调整铁剂剂量与间隔时间 推荐铁剂100mg l 2周 4 血清铁蛋白 800 g L或转铁蛋白饱和度TSAT 50 停止静脉补铁3个月 随后再评价铁状态 当血清铁蛋白 800 g L和转铁蛋白饱和度TSAT 50 恢复静脉补铁 每周剂量需减少 30 50 二 铁剂治疗 铁剂治疗注意事项 1 应用前配备应急抗过敏药物 如肾上腺素 地塞米松 异丙嗪 抗组织胺药品等 以及必要的急救复苏设备 2 本品100mg只能与生理盐水100ml混合使用 禁止与其他药物混合 3 静脉应用铁剂 初次剂量治疗时 首先20mg 1ml输注 无过敏反应时 再继续输注余下剂量 邓注 4 谨防静脉液体外渗漏 局部酸麻肿胀痛 100mg 100ml输注T 15min 注射速度过快 会引发低血压 5 用药1小时内 严密监护 二 铁剂治疗 铁剂治疗注意事项 6 及时评估严重不良反应 7 具有活动性全身感染时 禁止使用静脉铁剂 8 具有支气管哮喘 过敏史 铁结合率低 叶酸缺乏 严重肝功能不良 急性局部感染 慢性感染患者请务必谨慎使用 9 静脉铁剂会引发潜在致命性过敏反应或类过敏样反应 轻度过敏反应当肌注激素 服用抗组胺类药物 重度过敏应立即给予肾上腺素 10 静脉外渗漏处理步骤 首先用少量生理盐水清洗 再以粘多糖软膏或油膏涂搽在针眼处 禁止按摩局部 严重者局部合理处理 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 1 促红素EPO由肾皮质的近曲小管的管周细胞分泌 具有166氨基酸的糖蛋白 1957年 2 EPO与红系干细胞表面的红细胞生成素受体结合 刺激 促进红系干细胞增殖 分化和成熟 使红细胞数增多 血红蛋白含量增加 稳定红细胞膜 增强红细胞抗氧能力 3 上世纪60年开始重视研究 80年代克隆出表达人类EPO基因 发现肝肾细胞 肝肾同源 巨噬细胞中存在EPO RNR 并首次用于纠正肾性贫血 1989年FDA批准临床治疗肾性贫血 90年代用于治疗骨髓性贫血 4 EPO早年从尿中提取 80年代通过遗传工程人工合成 80年代末美国重组rh EPO研究成功问世 经基因重组获得 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 治疗前准备 1 接受ESAs EPO治疗前 应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊 2 接受ESAs EPO治疗前 首先应妥善处理好各种导致贫血的可逆性因素如铁缺乏 炎症状态等 3 对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者 应用ESAs EPO治疗时应高度警惕 尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者和既往有卒中史的患者 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 治疗时机 1 血红蛋白Hb 100g L的 非透析成人CKD患者 根据血红蛋白下降程度 前期铁剂治疗反应 ESAs EPO治疗风险 输血风险 以及是否存在贫血临床症状 个体化权衡决策应用ESAs EPO 2 鉴于成人透析患者血红蛋白Hb下降速度 非透析患者 建议血红蛋白Hb 100g L时 即开始ESAs EPO治疗 3 血红蛋白Hb 100g L的某些肾性贫血患者 比如心血管病变心绞痛频发时等 可以个体化使用ESAs EPO治疗 以改善部分患者的生活质量 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 治疗靶目标 1 血红蛋白Hb 110 130 g L 但不推荐Hb 130g L 2 根据患者年龄 透析方式 透析时间 生理需求 ESAs EPO治疗时限 以及并发心血管疾病状况等 调整剂量 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO初始剂量与用法 1 初始剂量 建议rhEPO 50 100 IU kg 3次 周 或104IU1次 周 皮下 静脉 2 推荐根据患者血红蛋白水平 身体质量 临床情况 ESAs EPO类型 给药途径等决定初始用药剂量 3 治疗目标 血红蛋白 10 20 g L 月 避免Hb 20g L 月 4 监测血红蛋白Hb水平 初始治疗期间至少1次 月 维持治疗期问 CKD非透析患者至少1次 3月 CKD5D至少1次 月 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO用量与调整 1 推荐综合分析 在ESAs EPO治疗1个月后调整剂量 2 如血红蛋白Hb未达目标值 则剂量增加 每次20IU kg 每周3次 或104IU 每3次 2周 3 血红蛋白Hb 130g L时 则剂量降低 大约25 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO用量与调整 4 如血红蛋白Hb持续升高 则暂停给药 直到血红蛋白开始下降 将剂量减量约25 后再开始给药 或者 检测血红蛋白Hb1次 周 对进一步升高进行评估 尤其是网织红细胞计数及其趋势 如在任意2周内血红蛋白Hb 10g L 则剂量降低约25 5 需要注意 已经达标的血红蛋白Hb值很容易或者高或者低于理想范围 调整ESAs EPO剂量的频率 应该根据初始治疗Hb 速度 维持治疗Hb稳定情况 Hb监测频率等决定 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO用量调整 6 需要下调 已经达标的血红蛋白Hb时 则应减量ESAs EPO 但不建议停药 因长时间停药可能导致Hb持续降低 7 严重感染 手术后等均可明显改变患者对ESAs EPO的反应性 8 当贫血特别严重 ESAs EPO治疗反应性极差时 主张给予输血 禁止增加ESAs EPO剂量 原剂量继续给药 9 积极查找ESAs EPO低反应性的原因 详细参见其诊断和处理 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO用药途径 1 CKD肾性贫血非透析患者 腹膜透析患者 建议采用皮下注射给药 相对疗效 皮下注射 静脉注射 2 血液透析 滤过患者 建议采用静脉注射给药 相对剂量 静脉注射 皮下注射 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO低反应性原因 1 初始性ESAs EPO反应低下 按照患者体重计算的适量ESAs EPO治疗1个月后 血红蛋白Hb水平与基线值相比无增加 2 获得性ESAs EPO反应低下 维持ESAs EPO剂量治疗后 为维持血红蛋白Hb稳定 曾两次增加剂量50 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO低反应性原因 3 ESAs EPO低反应性原因 最常见的是铁缺乏 其次是合并感染炎性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 营养不良 溶血 透析不充分 应用ACEI ARB和免疫抑制剂 脾功能亢进 红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血PRCA等情况 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO低反应性处理 1 评估患者ESAs EPO低反应性的类型 对因治疗 2 对因治疗后仍疗效不佳者 建议采用个体化方案治疗 并评估血红蛋白Hb下降 继续ESAs EPO治疗和输血治疗的风险 3 对初始和获得性治疗反应低下患者 最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量的2倍 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO低反应性处理 4 rh EPOAb介导的纯红细胞性再障PRCA诊断 rh EPO治疗8周后 出现血红蛋白Hb 5 10 g L 周 须输注红细胞悬液才可维持Hb 血小板Plat和白细胞WBC正常 且网织红细胞绝对计数 104 l 确诊必须有rh EPOAb阳性 骨髓象检查严重红系增生障碍 治疗 疑似 确诊 停用任何ESAs EPO 采用免疫抑制剂 雄激素 大剂量静脉丙种球蛋白治疗 必要时输血 最佳手段肾移植 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO不良反应 1 高血压 CKD监测血压 尤其是ESAs EPO初始治疗时 对于轻度血压升高则是改善贫血正常反应 一般无须停止或中断治疗 难以控制的恶性高血压除外 2 血管通路血栓 无论自体内瘘还是人造血管 无须增加监测 无须增加肝素用量 3 癫痫 癫痫病史不是ESAs EPO治疗的禁忌证 一般不限制患者活动 当患者伴有难以控制的高血压 或体重质量明显增加时 应防止癫痫发作 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO不良反应 4 肌痛与输液样反应 通常发生在应用ESAs EPO1 2h后 表现为肌肉疼痛 骨骼疼痛 低热出汗等 可持续12h 2周后自行消失 严重者可给予非类固醇类解热镇痛药 并减慢ESAs EPO输注速度 5 高钾血症 该药治疗使红细胞比容增加 有效血浆容量减少 透析不充分 食量增加摄钾增多等原因可使血钾升高 发生率 1 故无须加强监测 语无轮次 6 高钙血症 该药治疗使钙离子细胞内流增加 但一般不会引起血钙波动 不必频繁监测血钙水平 三 红细胞生成刺激剂 ESAs EPO 治疗 ESAs EPO不良反应 7 其他并发症 报道显示 ESAs EPO治疗可见血管内膜增生 血管狭窄 深静脉血栓 皮疹 心悸 过敏反应 虹膜炎样反应 脱发等 但发生率很低 回顾性纵向队列研究显示 随着ESAs EPO剂量增加 CKD患者全因死亡率 心血管疾病死亡率 以及住院率均随之上升 药物医源性死亡率 提示 是药均有三分 四 输血治疗 输血治疗原则 1 对于CKD肾性贫血 在病情允许情况下 应尽量避免输注红细胞 以减少输血反应风险 2 对于器官移植患者 在病情允许情况下 应尽量避免输注红细胞 以减少发生同种致敏风险 四 输血治疗 输血适应症及注意事项 1 遵循 输血法 及患者情况 采取红细胞成分输血 确定属于严重贫血 输血纠正贫血的可能性较大 确定通过成分输血可以减轻相应症状及体征 如急性失血致血流动力学不稳定 手术失血急需补充血容量 ESAs EPO治疗不敏感伴慢性失血患者等 2 对于肾性性贫血 需要权衡红细胞成分输血与ESAs EPO治疗的利弊 下列必要情况时进行红细胞成分输血 ESAs EPO治疗无效如血红蛋白病 骨髓衰竭 ESAs EPO耐药 ESAs EPO治疗的风险 获益如既往或现在患有恶性肿瘤 既往有脑卒中史 主要根据贫血所导致的临床症状 判断必须就进行输血治疗时 四 输血治疗 输血适应症及注意事项 3 血红蛋白Hb 70g L 且需要提高血液携氧能力时 4 血红蛋白Hb 60g L 并伴有明显缺氧症状时 5 安静时心率 100次 min 活动后心率 120次 min 难以耐受贫血性心肌缺氧 或心功能衰竭 或出现奔马律时 6 血红蛋白Hb 80g L 高危患者年龄 65岁 合并心血管或呼吸道疾病 对贫血耐受性差时 四 输血治疗 输血适应症及注意事项 7 对于急性出血 不稳定性心绞痛 术前需要快速纠正血红蛋白等紧急情况下 需要快速纠正贫血稳定患者全身情况 输注红细胞利 弊时 8 血红蛋白Hb 100g L时 不推荐输血 四 输血治疗 输血治疗风险 1 溶血反应 发病通常急骤 可在输血开始1h左右发生 见于ABO Rh异型输血 若可疑立刻停止输血 给予支持治疗 2 发热反应 多为输血期间或输血后数小时内出现发热 见于多次输血 妊娠后会产生抗白细胞HLA抗体 给予对症治疗 输血时须滤除白细胞 四 输血治疗 输血治疗风险 3 过敏反应 表现为瘙痒 皮疹 胸背痛等 通常由于供血浆中存在过敏源导致 输血前或开始输血时可预防性给予抗组胺制剂 一旦发生过敏反应 应立刻停止输血 轻度抗组胺药物即可控制 输血可重新开始 严重过敏反应需要注射肾上腺素 少数情况下需要皮质类固醇治疗 四 输血治疗 输血治疗风险 4 输血相关性急性肺损伤 表现为口唇紫绀 呼吸困难等严重缺氧 严重威胁患者生命 由于供血浆中的抗血细胞抗体在肺部凝集白细胞 其颗粒脱落阻塞呼吸引发 给予吸氧等支持对症处理 四 输血治疗 输血治疗风险 5 枸橼酸盐ACD中毒 表现为口周麻木 恶心呕吐 腹部不适 面色苍白 心率下降等低血钙症状 多见于患者体温过低 肝功能不全 血钙偏低时 给予积极补充钙剂处理 6 高钾血症 较易发生于CKD患者输注库存7天以上的血液 以及输血期间机械性溶血 输血溶血等 按高血钾对症处理 四 输血治疗 输血治疗风险 7 移植物抗宿主病 通常发生在骨髓移植情况下 将有免疫能力的淋巴细胞 移植输注给免疫抑制患者 但在输血时 血液成分中的少量活性淋巴细胞 其经自发增殖后可在免疫功能受抑制的受血者中发生本病 预防方法是对血液制品进行辐射 当输人类白细胞抗原HLA相容性血液成分时 亦需滤除干细胞 四 输血治疗 输血治疗风险 8 血液传播疾病 由于供者血液检查不严格 或处在某些感染窗口期 或存在某些未列入常规检测的致病微生物 或血液在采集 存储和使用过程中受到污染 输血后导致血液传播相关疾