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新生儿窒息AsphyxiaoftheNewborn 教学目的与要求 1 掌握窒息的临床表现与复苏方案2 熟悉窒息的病理生3 了解窒息的病因 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗护理 胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起呼吸循环障碍 以致出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合型酸中毒 发生率5 10 我国每年2000万新生儿出生 窒息婴儿数约100万 定义 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗护理 本质是缺氧凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息 可出现于妊娠期 产程开始后和新生儿出生后 病因 分娩因素 胎盘因素 胎儿因素 脐带因素 孕母因素 年龄过大或过小 呼吸系统疾病 心脏病 严重贫血 吸毒吸烟 糖尿病 多胎妊娠 妊娠高血压综合症 孕母因素 世界最高龄产妇去世 三年前 当时已经66岁的玛丽亚 德尔卡门 波萨达生下一对双胞胎儿子 成为吉尼斯世界纪录承认的世界最高龄产妇 11日 波萨达因癌症去世 留下两个3岁的儿子 再次引发了高龄女性是否应该生育孩子的医学和伦理争论 前置胎盘 胎盘早剥 梗塞 胎盘老化 妊娠20w或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 胎盘位置低于胎儿先露部位 过短牵拉 脐带打结 脐带脱垂 脐带绕颈 早产儿 巨大儿 宫内感染 呼吸道梗阻 先天性心脏病 胎头吸引 产钳助产 臀位 急产 产程延长 头盆不称 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗护理 病理生理 一 呼吸改变原发性呼吸暂停继发性呼吸暂停二 各器官血流量改变三 血液生化及代谢改变 三 病理生理 窒息 缺氧 酸中毒 潜水反射 肺血管阻力增加 原发性呼吸暂停 代谢紊乱 PPHN 心功能下降 继发性呼吸暂停 低血糖低血钙 低血钠高胆红素血症 HIE颅内出血 吸入综合症肺出血 心力衰竭心律紊乱心源性休克 肾功能不全肾静脉栓塞 应激性溃疡NEC黄疸加重 又名 游泳反射 特征 把不满6个月婴儿俯卧放在水里 他会表现出协调很好的不随意游泳动作 在水中 他肺部的管道会自动关闭 张嘴 睁眼睛 用手和脚来游动 存在期 满6个月以后 如果再这样把他放在水里 他就会挣扎活动 直到8个月以后 婴儿才拥有有意识的游泳动作 原发性呼吸暂停 primaryapnea 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧继续 呼吸停止 心率减慢 肌张力存在 对刺激有反应 血压稍 伴有紫绀病因解除 清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸 继发性呼吸暂停 secondaryapnea 缺氧持续 几次喘息样呼吸 呼吸停止 肌张力消失 对刺激无反应 苍白 心率和血压持续 此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸 否则将死亡 呼吸暂停时的心率和血压的变化 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗护理 临床表现一 宫内窒息 胎儿缺氧 二 Apgar评分三 各器官受损表现 早期胎动 胎心率 160次 分晚期胎动 胎心率 100次 分羊水呈黄绿或墨绿色 1 宫内窒息 胎动正常明显胎动1小时不少于3 5次 12小时明显胎动次数为30 40次以上 但由于胎儿个体差异大 有的胎儿12小时可动100次左右 只要胎动有规律 有节奏 变化不大 即证明胎儿发育是正常的 胎动正常 表示胎盘功能良好 输送给胎儿的氧气充足 胎儿在子宫内生长发育健全 很愉快地活动着 Apgar评分 皮肤颜色 appearance 心率 pulse 对刺激反应 grimace 肌张力 activity 呼吸 respiration 2 新生儿窒息诊断和分度 Apgar评分法 正常 哭声响 有 不规则 无 呼吸 四肢活动 四肢略屈曲 松弛 肌张力 哭 喷嚏 有些动作 如 皱眉 无反应 弹足底或插鼻管发应 100 100 无 心率 次 分 全身红 身体红 四肢青紫 青紫和苍白 皮肤颜色 2 1 0 评分 体征 新生儿窒息诊断和分度 重度0 3分脐血PH pH 7 0 轻度4 7分正常8 10分意义1分钟评分诊断 分度的依据5分钟评分判断复苏效果 预后如婴儿需复苏 10 15 分钟仍需评分 美国儿科学会 AAP 和妇产科学会 ACOG 1996年共同制订了以下窒息诊断标准 脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒 pH 7Apgar评分0 3分 并且持续时间 5分钟有神经系统表现 如惊厥 昏迷或肌张力低多脏器受损 CommitteeonFetusandNewborn AmericanAcademyofPediatrics andCommitteeonObstetricPractice AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists UseandabuseoftheApgarscore Pediatrics 1996 98 1 141 142 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病颅内出血 呼吸系统 羊水或胎粪吸入综合征持续肺动脉高压肺出血 心血管系统 缺氧缺血性心肌损害 3 并发症 多器官受损 泌尿系统 肾功能不全肾静脉血栓形成 消化系统 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重 代谢方面 低血糖 低钙 低钠低氧 高碳酸血症 代酸 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗护理 出生前监测胎心 胎动羊膜镜 羊水胎粪污染程度胎儿头皮血 血气分析出生后动脉血气 血糖 血电解质 血肌酐 尿素氮 胆红素 头颅B超 CT MIR 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗护理 治疗要点1 预防及治疗孕母疾病2 早期预测 做好充分准备3 及时复苏复苏ABCDE原则A airway 尽量吸尽呼吸道粘液 建立通畅的呼吸道 B breathing 建立呼吸 增加通气 保证供氧C circulation 建立正常循环 保证足够心搏出量 D drug 药物治疗 E evaluation 评价 呼吸 心率 皮肤颜色4 复苏后处理保暖 吸氧 监测 对症 复苏方案 ABCDE 方案A airway 尽量吸净呼吸道粘液B breathing 建立呼吸C circulation 维持正常循环D drug 药物治疗E evaluation 评价A是根本 B是关键 注意事项分秒必争 产 儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸 心率和皮色是窒息复苏评价的三大体征遵循 不用呼吸兴奋剂 定义病因病理生理临床表现辅助检查治疗护理 护理诊断 问题 1 不能维持自主呼吸与吸入导致低氧血症和高碳酸血症有关 2 体温过低与缺氧 环境温度低有关 3 恐惧 焦虑 家长 与病情危重及愈后不良有关 护理措施 1 维持自主呼吸 复苏 1 争分夺秒 按ABCDE实施复苏A通畅气道 保暖 婴儿娩出后置于预热的保暖台上 减少散热 用温热毛巾揩干全身 安置体位 仰卧 肩部垫高2 3cm 颈部稍后伸至中枕位 清除分泌物 立即清除口 鼻 咽及气道分泌物初步复苏步骤 触觉刺激 擦干 用温热干毛巾快速揩干全身 摆好体位 复苏时正确和不正确的头位 咽后壁 喉和气管成直线 清理呼吸道 先吸引口腔 然后是鼻腔 羊水混有胎粪 且新生儿无活力婴儿呼吸前 气管插管 将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引有活力的定义 呼吸规则 肌张力好及心率 100次 分 刺激 刺激新生儿呼吸的可行方法 初步复苏步骤 保暖 擦干 刺激 清理呼吸道 要求在生后30秒内完成 摆好体位 B建立呼吸 触觉刺激 复苏器加压给氧指征 无自主呼吸或有呼吸但心率5升 分 气管插管指征 心率小于100次 分 无规律呼吸 面罩正压通气 气囊面罩正压人工呼吸 复苏气囊套装 选择合适面罩 密闭 遮盖下巴尖端而不压及两眼 通气率为40 60次 分手指压与放的时间比为1 2压力以可见胸动和听诊呼吸音正常为宜 复苏器加压给氧 放置喉镜的解剖标志 气管插管 喉镜下经口气管插管 100 的氧进行正压通气 经30秒人工呼吸 气囊面罩正压人工呼吸 持续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 自主呼吸不充分 气囊面罩或气管插管正压通气 有自主呼吸 心率 100bpm 继续 评估心率 心率 100bpm 减少并停止正压人工呼吸 心率 100bpm C恢复循环胸外按压心脏指征 心率 80次 分 手法 单手或双手法 按压于胸骨体下1 3处 深度为1 5 2cm 频率120次 分 如与正压给氧同步进行 每按压心脏3次 正压给氧1次 拇指或手指的放置 按压频率100 120次 分深度1 5 2cm心跳与呼吸比3 1 维持正常循环 D药物治疗给药途径 静脉和 或气管内药物 强心 扩容 纠酸 抗休克 肾上腺素 指征100 氧充分正压人工呼吸 同时胸外按压30秒后 心率仍 60次 分 剂量及方式0 1 0 3ml kg 1 10000 脐静脉导管内注入 0 3 1ml kg 气管导管内注入 5分钟后可重复一次 药物治疗 扩容剂 指征 给药30秒后 HR 100次 分 血容量不足剂量 全血 血浆 5 白蛋白或生理盐水10ml kg 5 10分钟以上静脉输注 碳酸氢钠 指征 经处理效果不明显时 确定有代谢性酸中毒剂量 5 碳酸氢钠3 5ml kg加等量5 葡糖液 缓慢静脉推注 多巴胺或多巴酚丁胺 小剂量 5 g kg min 扩张周围小血管 降低小血管阻力 中剂量5 10 g kg min 影响血管肌肉收缩 增加心搏量 大剂量10 20 g kg min 收缩血管 有升压作用 指征 循环不良者加用剂量 5 20 kg min 静脉点滴 纳洛酮 指征正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制 且其母产前4 6小时有注射麻醉药史剂量每次0 1mg kg 静脉或气管内注入间隔0 5 1小时可重复1 2次 D复苏药物 一 药物规格剂量指征肾上腺素1 100000 1 0 3ml kg 1 10000 重度心动过缓或1 1000一次不超过1ml 脐静脉或气管内给药碳酸氢钠5 2 3mmol kg iv 代谢性酸中毒 0 6mmol ml 必要时可重复血浆 全血10 20ml kg血容量不足白蛋白25 或5 1g kg25 应稀释到同上5 滴注时间在10分钟以上 窒息复苏药物 二 药物规格剂量指征纳络酮0 4mg ml或0 1mg kg静脉或肌肉麻醉所致抑制1 2mg ml注射 5分钟后可重复目前有药瘾2 3剂无效应停用者不宜用有效者可于1 2小时后再注射5 10ug kg min多巴胺10mg ml5 10ug kg min低心输出量 低血压 体