新生儿液体疗法和胃肠道外营养PPT课件.ppt

新生儿液体疗法和胃肠道外营养 1 一 几种混合溶液的简易配制 加入的溶液溶液种类5 GS10 NaCl5 NaHCO32 1等张含钠液50030472 3 1液 1 2张 50015244 3 2液 2 3张 50020332 6 1液 1 3张 50010161 4液 1 5张 50010 2 1等张含钠液 2份NS和1份1 4 NaHCO3 1 4液 1份NS和4份5 GS 2 二 常用溶液的含钠 钾 量 血浆0 142mmol ml0 9 氯化钠0 154mmol ml10 氯化钠1 71mmol ml5 碳酸氢钠0 6mmol ml1 4 碳酸氢钠0 167mmol ml11 2 乳酸钠1mmol ml10 氯化钾1 34mmol ml 3 三 几种溶液渗透压的简易估计 1 GS50mOsm L1 KCl236mOsm L1 NaCl340mOsm L1 Ca G34 5mOsm L1 氨基酸100mOsm L1 脂肪乳13 16mOsm L 液体张力 电解质渗透压占液体总渗透压的百分比 血浆渗透压 可反映细胞外液的张力新生儿正常值270 290mOsm L生后一周后可用下列方式 血浆渗透压 5 1 86Na mmol L 2 8BuN mg dl 血葡萄糖值 mg dl 18 4 四 新生儿不同日龄液体需要量 ml kg 日龄 1000g 1500g 2500g 2500g1100806040212010080603140120100804 7140 180120 180100 150100 150第2 4周140 200130 200120 160100 160 5 四 新生儿不同日龄液体需要量 监测血钠如血钠133 143mmol L 按每天需要量给予 血钠 145mmol L 增加20ml kg d再复查 血钠 133mmol L 减少20ml kg d 6 四 新生儿不同日龄液体需要量 监测体重新生儿在生后7 10d有生理性体重下降 为出生体重的7 10 每日下降可按1 算 VLBWI生理性体重下降每日可允许范围为出生体重的2 3 总下降值可达10 20 输液前首先计算当日应有体重 即出生体重减去生理性体重下降值 以当日应有体重为基础 测得当日体重较应有体重增加 提示前1天输入液体过多 较应有体重减少 提示前1天入量不足 恰是当日应有体重时 则输液量只需计算当日生理需要量 7 四 新生儿不同日龄液体需要量 根据体重 尿量 尿渗透浓度 病史 体征 调整每日静脉输液量 使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是调节摄入液体和电解质的可靠依据 新生儿肾溶质负荷范围为15 30mmol kg d 安全的尿渗透浓度宜维持300mmol L左右 尿量 溶质负荷 尿渗透浓度 8 四 新生儿不同日龄液体需要量 正常生理需要量的估计可按能量需要计算 一般按每代谢100kcal能量需水100 150ml 小早产儿生后10d内基本无体重增长 生理需要量按尿量 大便丢失 加不显性失水计算 早产小婴儿生后3d内每h尿量1 3ml kg 4d后每h4 5ml kg 新生儿尿量50 100ml kg d 2 5 4ml kg h 生理需要所指尿量应按小儿实际排出的尿量计 9 四 新生儿不同日龄液体需要量 一般情况下新生儿不显性失水0 7 1 6ml kg h 胃肠道排出水分5 10ml kg d 光疗时大便稀薄 水分可增至20ml kg d 腹泻时可增至30 40ml kg d 10 四 新生儿不同日龄液体需要量 暖箱中早产儿的不显性失水量 ml kg d 日龄出生体重 kg 0 75 1 0 1 25 1 5 1 75 2 00 71006555402015 14806050403020注 哭闹或光疗 辐射热床等增加不显性失水50 70 11 五 新生儿电解质需要量 一 钠需要量足月儿第1d尿量少 排出的电解质不多 补充液体时可以不给电解质 以后钠的需要量在足月儿约2 3mmol kg d 早产儿约3 5mmol kg d 稀释性低钠血症 如早产儿SIADH 时 主要是清除体内过多的水分 体内过剩水量 L 140 血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 140mmol L 12 五 新生儿电解质需要量 失钠性低钠血症时 所需钠量 mmol L 140 血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 先给计算量的1 2 根据治疗后的反应决定是否继续补充及其剂量 一般在24 48h补足 若发生明显症状性低钠血症需紧急处理 应用3 氯化钠静脉滴注 使血清钠较快恢复到125mmol L 提高速度为1mmol L h 所需3 氯化钠 ml 125 血清钠 mmol L 0 7 体重 kg 0 5 3 NaCl1ml 0 5mmol 13 五 新生儿电解质需要量 二 钾的需要量新生儿出生后由于红细胞破坏 血钾偏高 因此生后1 2天内液体治疗可不给钾外 以后钾的需要量为1 2mmol kg d 肠外营养新生儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症 缺钾时每日补充量约4 5mmol kg 14 五 新生儿电解质需要量 三 钙的需要量每天0 5 1 5mmol kg 在长期全肠道外营养 TPN 时 要求3mmol kg d 120mg kg d 钙10 葡萄糖酸钙1ml 0 22mmol 9mg 钙 15 五 新生儿电解质需要量 四 其它镁的需要量0 25 0 5mmol kg d 25 硫酸镁 磷的需要量1 3mmol kg d 磷酸钾溶液 2ml 支含6mmol磷 氯的需要量4 12mmol kg d 16 六 新生儿等渗性脱水液体及钠 钾补充量 脱水程度累积损失量总补液量补钠 钾 量ml kg dml kg dmmol kg d轻度 3 5 30 50120 1505 10 1 5 中度 5 10 50 100150 20010 15 2 6 重度 10 15 100 150200 25015 20 2 6 注 体重 2500g者补液量增加50ml kg 17 七 早产儿胃肠道外营养的策略 早期提供胃肠道外营养可减少生后体重丢失 减少代谢合并症 吸入性肺炎 NEC 缩短住院天数 有利于婴儿期生长发育 48h内给氨基酸 72h给脂肪乳 加中 长链甘油三酯 降低磷脂和甘油三酯比例 对VLBWI用20 脂肪乳剂较好 有利于对脂肪的耐受 胃肠道外营养分为TPN及PPN 早期 2 7d 开始给以少量经口喂养 可减少用TPN的时间 高胆红素血症及胆汁淤积等 18 八 热卡的需要 ELBWI基础代谢率 BMR 低 仅为30kcal kg d VLBWI的BMR第1周40kcal kg d 到第3周末增至60kcal kg d 如不算生长需要 代谢率所需约为50kcal kg d 如在中性环境 短期应用胃肠道外营养 提供50 60kcal kg d即可 但如需1周以上 应提供足够热卡以促进生长发育 19 八 热卡的需要 机体每生长1g新组织需5kcal热量 如达到每天增长10 15g kg 则需约100 120kcal kg d 早产儿接受50kcal kg d非蛋白热卡及2 5g kg d蛋白质即可保持正氮平衡 如非蛋白热卡 70kcal kg d 蛋白质2 7 3 5g kg d 早产儿生长可达宫内生长速度 一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质15 脂肪35 碳水化合物50 20 九 三大营养素的静脉输注 一 葡萄糖早产儿葡萄糖输入速度应从4 6mg kg min 6 8g kg d 开始 足月儿从6 8mg kg min 12g kg d 开始 渐增至12 14mg kg min 用周围静脉输液时 葡萄糖浓度不能超过12 5 应监测血糖 如用4mg kg min时仍有高血糖 可慎用胰岛素0 01 0 05U kg h 21 九 三大营养素的静脉输注 输糖过程中 血糖不应 7mmol L 125mg dl 倘若无糖尿 血糖允许高达10mmol L 当血糖 8 4mmol L时可能致渗透性利尿 血浆渗透压增高 脱水甚至颅内出血 以葡萄糖供给的热能不宜超过50kcal kg d 每g葡萄糖提供3 4kcal热量 22 九 三大营养素的静脉输注 二 氨基酸 1000g超低出生体重儿开始剂量为0 5g kg d 以后每天增加0 25 0 5g kg d同时给50kcal kg d非蛋白热卡 1000g婴儿开始剂量为1 0g kg d 以后每天增加0 5 1 0g kg d 至足量2 5 3g kg d 同时给70 90kcal kg d非蛋白热卡 23 九 三大营养素的静脉输注 配成1 5 2 0 氨基酸溶液输入 每g氨基酸提供4kcal热 氨基酸营养价值在于供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮源 而非作为供给机体能量需要 葡萄糖供热量 50kcal kg d时应开始用氨基酸 蛋白质高于3 0g kg d可早期出现胆汁淤积 因此胃肠外营养液中蛋白质不应超过3 0g kg d 氨基酸液应避光储存 但在输注时不必避光 24 九 三大营养素的静脉输注 三 脂肪乳剂 1000g超低出生体重儿开始剂量为0 5g kg d 如能耐受每天增加0 25 0 5g kg d 直至2 3g kg d 1000g婴儿开始剂量为1 0g kg d 以后每天增加0 5 1 0g kg d 至3g kg d与氨基酸 葡萄糖混合后24h平均连续输入 对VLBWI输注速度不应 0 12g kg h 25 九 三大营养素的静脉输注 10 Intralipid 1g 11Kcal20 1g 10Kcal双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者体重增加 但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水潴留 而前者在增加脂肪的同时 体内蛋白质含量也增加 双能源系统与单独使用葡萄糖相比 最主要的优点是发生并发症的危险性较小 如高血糖症 肝脂肪变性 CO2产生过多 水潴留 必需脂肪酸缺乏等 26 九 三大营养素的静脉输注 FFAs与胆红素竞争白蛋白 增加核黄疸危险 故认为如胆红素 170mmol L 10mg dl 新生儿应用脂肪乳应 1g kg d 也有人认为静脉输入小量脂肪乳可能增强光疗的作用 静脉应用脂肪乳增加感染机会 主要原因是中性脂肪抑制免疫功能 血小板降低 中性粒细胞活动及功能受抑制 细菌 霉菌在脂肪乳内容易生长 及无菌技术不严格等 败血症又导致脂肪氧化障碍 使患儿更不能耐受 27 九 三大营养素的静脉输注 影响肺的弥散功能 影响肺泡气体交换 作光疗时若静脉给脂肪溶液 要注意用铝纸薄膜避光 28 十 维生素与微量元素的补充 水溶性维生素 水乐维他 N Soluvita N 用量1ml kg d 脂溶性维生素 维他利匹特 Vitalipid infant 亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢在18 24h内输注 用量3 4ml kg d 最大不超过10ml d 微量元素 派达益儿 Ped el 含6种微量元素及钙 镁 氯 磷酸盐 4ml kg d可满足基本需要量 29 十一 胃肠道外营养输注途径和方法 一 输注途径中心静脉途径 经锁骨下 颈内 颈外或股静脉置入一根特殊导管 直至上腔或下腔静脉水平 置管后即摄X线正位胸片定位 并固定好导管 锁骨下静脉置管一般可保留3 6个月 经股静脉置管可保留2周以上 周围静脉途径经周围到中心静脉途径 PICC 30 十一 胃肠道外营养输注途径和方法 二 输注方法 时间持续输注 将1d的营养液在24h内均匀输入 因血清胰岛素持续处于高水平 脂肪和糖原合成增加 易导致脂肪肝 甚至肝功能异常 循环输注 使输注时间由24h缩短至12 18h 不适用于心功能差 感染或代谢亢进者 31 十一 胃肠道外营养输注途径和方法 三 输注方法 成分全营养混合液 totalnutrientadmixture TNA 在无菌操作台上将1天静脉营养所需的糖类 氨基酸 脂肪 电解质 微量元素及维生素等各种成分按需要量及一定比例混合 置于一个静脉营养袋中 然后在密闭输液系统中连续输注 32 十一 胃肠道外营养输注途径和方法 配制顺序 将电解质 水溶性维生素 微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋 将氨基酸加入营养袋 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋 边放边轻轻混匀 33 十一 胃肠道外营养输注途径和方法 优点 减少各营养液污染机会 各种营养成分同时均匀输入 有利于机体更好代谢 利用 提高营养支持的效果 减少并发症的发生 简化输液过程 便于护理 溶液稳定性好 便于配制规范化 标准化 TNA总渗透压可降至600mmol L H2O 接近10 GS 减少血栓性静脉炎 34 十一 胃肠道外营养输注途径和方法 临床使用时注意事项 室温下TNA24h内脂肪颗粒不被破坏 主张现用现配 高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性 氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用 35 十一 胃肠道外营养输注途径和方法 电解质浓度应有限制 一般控制一价阳离子总浓度 150mmol L 镁离子浓度 3 4mmol L 钙离子浓度 1 7mmol L 混合液中葡萄糖最终浓度为10 20 有利于混合液稳定 TNA中不要加入其它药物 36 十一 胃肠道外营养输注途径和方法 将含有葡萄糖 氨基酸 电解质 微量元素及水溶性维生素的营养液置于一容器 脂肪乳及脂溶性维生素置另一容器 以Y型管连接 用输液泵输入 37 十二 胃肠道外营养禁忌症 严重败血症 NEC等应在使用抗生素等使病情稳定后再用 代谢性酸中毒必须先纠正 循环衰竭 肝肾功能不全 尿素氮在12 9mmol L 35mg dl 以上者禁用 严重缺氧 血胆红素在171 m