肿瘤(5、7年制)ppt课件.ppt

肿瘤tumour 第一节肿瘤概论 肿瘤 是机体中正常细胞 在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的新生物 定义 不因病因消除而停止增生 不受机体生理调节正常生长 破坏正常组织与器官 特性 已成为目前死亡常见原因之一 男性为第2死因 女性为第3死因 全世界每年约760万人死于癌症 1010余万人患恶性肿瘤 流行病学 我国最常见的恶性肿瘤城市依次为 肺癌 胃癌 肝癌 肠癌 乳腺癌农村依次为 胃癌 肝癌 肺癌 食管癌 肠癌 流行病学 目的 明确肿瘤性质 组织来源 有助于选择治疗方案并能提示预后 分类 良性来源组织 瘤癌 来自于上皮组织恶性肉瘤 来自于间叶组织交界性 生物学行为显示良性与恶性之间类型 肿瘤 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称 瘤 或 病 如恶性淋巴瘤 精原细胞瘤 白血病 何杰金病等 有的良性肿瘤由于部位与器官特征显示恶性生物学行为 如颅内良性肿瘤伴颅内高压 肾上腺髓质瘤伴恶性高血压 胰岛素瘤伴低血糖等 恶性肿瘤的病因尚未完全了解 病因 1 外界因素化学致癌因素200年前 英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌与多年接触煤烟灰和沥青有关 20世纪初 日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌 动物模型 目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤 A 烷化剂 生物学作用类似X射线可致癌变 突变和畸变 如有机农药 硫芥 消毒剂 灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等 化学致癌因素 B 多环芳香烃类化合物3 4苯并芘 易致皮肤癌与肺癌C 氨基偶氮类为染料类 纺织品 食品 饮料 易诱发膀胱癌 肝癌 化学致癌因素 D 亚硝胺类与食管癌 胃癌和肝癌发生有关E 霉菌毒素和植物毒素黄曲霉素 B1 B2 苏铁素 黄樟素等 化学致癌因素 F 其它金属致癌剂 铬 砷 皮肤癌 化学致癌因素 剂量时间细胞变化可传到子细胞 单克隆 致癌作用可被非致癌因子所修饰 提高靶细胞的敏感 致癌物作用的生物学特征 致癌物质致原癌基因激活 抑癌基因失活70 的肿瘤是由环境因素引起的 而环境因素中有90 为化学性致癌物 包括致癌物和促癌物 致癌物质与癌基因 电离辐射放射线 致皮肤癌 白血病紫外线致皮肤癌其它烧伤深瘢痕 皮肤慢性溃疡长期存在易致癌 与局部刺激有关 物理因素 主要为病毒因素 如EB病毒与鼻咽癌等 单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关 致癌病毒包括DNA肿瘤病毒和RNA肿瘤病毒 此外 寄生虫与肿瘤有关 生物因素 2 内在因素遗传因素与人类癌症的关系虽无直接证据 但癌症有遗传倾向性 即遗传易感性 如结肠息肉病综合征 内分泌腺瘤病 乳癌 胃癌等 1 视网膜母细胞瘤 常染色体显性遗传 40 遗传性 50 可遗传给下一代 2 多发性内分泌肿瘤病综合征 MEN MEN 1 甲状腺 胰腺 垂体 50 为家族性 MEN 2 甲状腺髓样癌 嗜铬细胞瘤 甲状旁腺疾病 粘膜神经节肿瘤 3 神经母细胞瘤 常染色体遗传 80 在5岁以前发病 4 肾母细胞瘤 占儿童肿瘤15 l 3与先天畸形并存 遗传性肿瘤 1 神经纤维瘤病 NF 2 家族性结肠息肉病 FPC 80 100 可发生结肠癌 3 发育异常痣综合症 B K痣综合症 家族性不典型痣 恶性黑色瘤综合症 为恶性黑色病的癌前病变 遗传性肿瘤前疾病 特点 1 发病早 30 40岁患结肠癌 2 多发性原发恶性肿瘤高达20 3 家族中先证者的25 直系亲属受累 4 常染色体显性遗传 癌家族综合症 1 代谢酶系统 遗传易感性是致癌物在某种遗传素质下 通过体内代谢活化而致癌 2 染色体不稳定 结构重排和癌基因激活 3 DNA限制性片段长度的多态性 4 免疫缺陷增加肿瘤的发病率 肿瘤遗传易感性 3 内分泌因素与肿瘤发生有关的激素 较明确的激素为雌激素 如雌激素及催乳素与乳癌有关 子宫内膜癌与雌激素也有关 4 免疫因素先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤 关于肿瘤发生还有其它方面因素 如 营养 微量元素 精神因素等 5 吸烟与恶性肿瘤据WH0估计 发达国家中的男性 90 95 的肺癌 45 60 的各类癌 与吸烟有关 吸烟分为主动与被动两种 6 饮食 营养与癌症减少致癌物的摄入阻止致癌物合成 VitC 蔬菜 水果 阻止致癌物对靶器官细胞的作用抑制癌基因表达提高免疫功能 三 病理及分子事件 肿瘤的恶变过程包括 细胞增生 DNA复制过度 细胞周期功能紊乱 细胞永生化 细胞逃逸调亡 血管增生及浸润 转移 分子机制 癌基因的激活 抑癌基因的失活 修复相关基因的功能失活 凋亡机制丢失 端粒酶过度表达 信号转导调控机制紊乱 浸润转移等相关分子事件 在细胞学上可见到去分化或不典型增生 间变 表现浸润与转移 一 恶性肿瘤的发生发展过程正常细胞单纯性增生 细胞数量增加 层次增多 厚度增加 细胞形态与排列结构正常 病理及分子事件 不典型增生 细胞增生活跃 核分裂象增多 出现细胞与组织结构不典型性 可为分三级 级 细胞异型性 主要累及上皮层下1 3 级 介于 与 之间 级 细胞异型重 累犯上皮全层 病理及分子事件 癌前期 致癌因素作用 30 40年 发展成癌前病变 再经过10年左右 原位癌 经过3 5年时间 发展成为浸润癌 浸润癌 一般在1 2年左右 低度恶性者可长达10年之久 三个阶段 病理及分子事件 二 肿瘤细胞增殖周期依次 G0G1SG2M期各周期间存在周期素 cyclin 细胞周期依赖性蛋白激酶 CDK 的调节 保持细胞周期运行 肿瘤是细胞失控性生长所致的疾病 几乎所有癌基因 抑癌基因都可参与细胞周期调控 P53 P21 CDK cyclin途径 DNA修复的经典途径 病理及分子事件 癌基因激活 Bcl 2为促癌基因 抑制细胞凋亡 抑癌基因失活 P53为抑癌基因 促进细胞凋亡 肿瘤生成 病理及分子事件 三 肿瘤细胞的分化恶性肿瘤的分化程度不同 其恶性程度不一 高分化 级 细胞接近正常分化程度 恶性程度低中分化 级 中度恶性低分化 或未分化 级 核分裂象多 恶性程度高 病理及分子事件 分化不仅表现在形态上的程度不一 同时表现其功能上的不同 组织化学相应变化 核酸增多酶的改变糖原减少 病理及分子事件 四 肿瘤的生长方式及生长速度良性肿瘤 多为外生性或膨胀性生长 恶性肿瘤 除上述生长方式外 主要为浸润性生长 病理及分子事件 生长速度青春期乳腺纤维腺瘤良性 生长慢出血感染恶变时生长快恶性 病理及分子事件 五 转移直接蔓延 肿瘤向周围组织扩散生长 淋巴 血性转移 循淋巴道 血道向远处转移 种植 肿瘤细胞脱落后在体腔内转移 病理及分子事件 皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿 如乳癌可呈 橘皮样 改变 毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血 可呈炎症表现如炎性乳癌 皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节 病理及分子事件 种植性转移肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移血道转移门脉系统腹腔肿瘤肝脏体循环四肢肉瘤肺脏动脉系统椎旁V系统脊柱 肿瘤的浸润转移是肿瘤细胞与细胞外基质相互作用的过程 有粘附 降解和移动等步骤 包括一系列分子事件 1 改变细胞粘附 CD44 聚合素 E 钙粘素 2 降解酶 基质金属蛋白酶 MMPs 降解基质形成瘤细胞转移通道 3 运动因子 IGF IGF 4 细胞粘附于继发部位继续生长 VEGF 病理及分子事件 六 肿瘤机体的免疫学特征1 肿瘤免疫 具有间接或直接消融肿瘤细胞的免疫效应功能 固有性 巨噬细胞 NK TNF获得性 T B细胞 T细胞通过表面受体识别肿瘤抗原 消融肿瘤细胞 病理及分子事件 2 免疫逃逸 无特异抗原表达 缺乏MHC分子 缺乏共刺激分子 免疫抑制分子存在 T细胞凋亡 病理及分子事件 肿瘤免疫学的特征对临床治疗提供了机遇与挑战 显示了免疫治疗的可能与希望 病理及分子事件 四 临床表现 临床表现决定于肿瘤性质 组织 所在部位以及发展程度 一 局部表现1 肿块 体表浅在者常为第一症状 深在 内脏肿块不易触及 可出现压迫或梗阻症状 临床表现 2 疼痛 压迫 破溃 感染使末梢神经或神经干受到刺激或压迫 临床表现 3 溃疡 体表或胃肠道的肿瘤 若生长过快血供不足而继发坏死或继发感染致溃烂 临床表现 4 出血 肿瘤侵蚀血管所致 5 梗阻 肿瘤致空腔脏器阻塞 6 浸润与转移 临床表现 二 全身表现早期多无明显全身症状 可出现贫血 低热 消瘦 乏力等非特异性症状 如果影响营养摄入 或并发感染 出血 则出现明显全身症状 恶病质是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现 临床表现 目的在于确定有无肿瘤及明确其性质 恶性肿瘤应进一步了解范围与程度 以便拟定治疗方案及估计预后 五 诊断 一 癌症的早期 危险信号 1 异常肿块 2 痣增大 脱毛 溃烂 色加深 3 异常感觉 4 溃疡不愈 5 持续性消化不良和食欲减退 消瘦 贫血 诊断 6 大便习惯改变 7 持续性声音嘶哑 干咳 痰中带血 8 耳鸣 听力减退 鼻衄 分泌物带血 头痛 9 月经期外或绝经后不规则阴道出血 10 血尿 排尿不畅 11 不明原因的进行性体重减轻 诊断 二 癌前病变 l 粘膜白斑 口腔 食道 外阴 宫颈 2 老年性日光角化病 面 手 耳角化性硬结 3 子宫颈糜烂 4 恶性贫血患者的萎缩性胃炎 诊断 5 纤维囊性乳腺病 囊性增生 6 色素性干皮病 7 多发性家族性结肠息肉瘤 8 多发性神经纤维瘤病 诊断 三 病史1 年龄 儿童肿瘤多为胚胎性 白血病 青少年多为肉瘤 淋巴造血系统肿瘤 中年以上多为癌症 诊断 2 病程 良性者病程长恶性者病程短 诊断 3 个人史及过去史 1 与癌前病变或相关疾病有关的肿瘤 乙肝 肝癌EB病毒感染 鼻咽癌乳头状瘤病毒 宫颈癌萎缩性胃炎 胃溃疡 胃癌 诊断 2 个人史中的生活习惯及与环境相关情况 如吸烟 饮酒 职业接触 3 注意家族史 很多恶性肿瘤有家族多发或遗传倾向 如胃癌 结肠癌 乳腺癌 诊断 四 体格检查1 全身检查 1 确定是否患肿瘤 良恶性 转移与否及范围 2 了解全身重要脏器功能 决定治疗方案 诊断 2 局部检查目的 肿瘤的来源与周围关系肿瘤的发展范围有无区域淋巴转移 诊断 内容 部位 可分析肿瘤性质及组织来源硬度 癌 硬肉瘤 较软血管瘤 有压缩性活动度 良性 活动度大恶性 浸润性生长 活动差与周围组织关系区域淋巴结有无肿大 诊断 五 实验室检查1 常规化验 1 常规化验贫血 消化道出血 肿瘤血尿 泌尿系肿瘤大便隐血 消化道肿瘤 诊断 2 生化检查酶学检查 碱性磷酸酶 AKP 肝癌 成骨细胞瘤 酸性磷酸酶 前列腺癌 LDH 肝癌 恶性淋巴瘤 激素 性激素 甲状腺素 甲状旁腺素 绒癌 绒毛膜促性腺激素 诊断 2 肿瘤标志物 TumorMarker 检查 1 定义 指肿瘤组织细胞由于癌基因及其产物的异常表达所产生的抗原和生物活性物质 在正常组织或良性疾病几乎不产生或产量甚微 诊断 2 临床意义肿瘤标志物的生物学基础是基因异常改变的表型 又称肿瘤基因表型标志 其意义为 原发肿瘤的发现及探测 高危人群的筛查 多发和转移的检测 肿瘤的鉴别诊断 疗效观察 预后判断 诊断 3 基因诊断核酸中碱基排列具有严格的特异序列 基因诊断及利用此特征根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在 从而作出诊断 诊断 内容包括 1 基因点突变 2 基因扩增 3 表达异常 4 重排 缺失 多态性的检测 5 原位杂交 诊断 六 影像学检查1 X线检查 应用于临床最早 最广的检查之一 1 透视及平片检查 肺 纵隔 骨 乳腺 2 造影检查A 钡剂造影检查 诊断 B 血管造影检查 TACEC 排泻性造影检查 静脉肾盂造影D 逆行插管造影检查 ERCPE 空气造影 腹膜后充气造影 3 特殊X线检查断层摄影 干板摄影 钼靶摄影 诊断 2 电子计算机断层扫描 CT X线技术水平面扫描 平扫和增强扫描 造影 3 超声影像B超 判断囊性与实质性肿块超声引导下经皮穿刺活检Doppler超声检查 诊断 4 放射性核素显像 131I32P99mTc 1 核素功能测定仪 甲状腺 肾脏 2 r照像机 r Camera 将人体内发出的r射线成像 显示脏器的结构及功能 诊断 5 远红外热像检查用于浅表肿瘤的诊断6 发射性计算机断层仪 ECT 7 核磁共振 MRI MR 可在三个面上扫描 水平面 矢状面 冠状面 无放射性损害8 正电子发射型计算机断层 PET CT 诊断 七 内窥镜检查 检查 录像 活检 治疗 1 纤维光导内窥镜 胃镜 肠镜 支气管镜2 腹腔镜 腹腔内检查 气腹下 3 宫腔镜 子宫腔检查及治疗4 膀胱镜 泌尿系检查 造影 诊断 八 病理学检查 非常重要1 细胞学检查 1 脱落细胞学检查 痰 胸水 腹水 2 粘膜细胞 食管拉网 粘膜刷片 3 针吸活检 细针穿刺活检2 组织学检查 1 内窥镜活检 2 术中活检 冰冻活检 诊断 六 肿瘤分期 国际TNM分期与临床分期1 意义 合理制定治疗方案正确评价治疗效果判断预后 T 原发肿瘤 Tumor Tis 原位癌To 未发现原发肿瘤T1 4在不同脏器的肿瘤有不同标准N 淋巴结 Node N0 N3M 远处转移 metastasis Mo M1 肿瘤分期 根据以上不同的T N M组合 可分为四期 临床上常用的分期法包括 1 临床诊断分期 术前 2 手术时分期 术中根据浸润范围 3 术后病理分期 TNM分期 4 再治疗分期 再次治疗时 5 尸检分期 流行病调查分期 肿瘤分期 七 预防 三分之一癌症是可以预防的一级预防 是消除或减少可能致癌的因素 防止癌症的发生 二级预防 是指癌症一旦发生 早期发现 早期诊断 早期治疗 三级预防 即诊断与治疗后的康复预防 提高生存质量及减轻痛苦 延长生命 七 预防 一级预防目的 减少发病率 二级预防目的 降低死亡率 三级预防目的 提高生活质量 八 治疗 原则良性肿瘤 手术切除 包括包膜 交界性肿瘤 局部扩大切除恶性肿瘤 以手术为主的综合治疗 期 以手术切除治疗为主辅以化疗 期 局部治疗 手术 放疗 及转移灶治疗 期 综合治疗 术前 中 后加放化疗 期 以全身治疗为主 并加局部治疗 减轻症状 对症治疗 治疗 一 手术治疗 均为限期或急诊手术肿瘤外科 Surgicaloncology 1 预防性手术 治疗癌前病变2 根治性手术 适应于 早 各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围3 诊断性手术 切除活检术切取活检术剖腹探查术 治疗 4 扩大根治术 根治范围 邻近脏器及区域淋巴结乳癌扩大根治术 根治 乳内淋巴结清除胃癌 R1 R2 R3手术 治疗 5 姑息性切除术 解除 减轻症状晚期胃癌伴幽门梗阻 胃肠吻合术晚期结直肠癌伴肠梗阻 肠造瘘术 吻合术胆道肿瘤伴梗阻 胆肠吻合 引流术喉癌 气管切开术 治疗 6 其它手术 1 减瘤手术 减少肿瘤负荷 2 动脉插管化疗 栓塞 3 间接手术治疗 乳癌的卵巢切除术 4 急诊手术 出血 穿孔 梗阻 5 复发和转移灶的手术治疗 治疗 二 化学疗法 Chemotherapy 单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌 精原细胞瘤 Burkitt淋巴瘤等 化疗药物能杀灭肿瘤细胞的99 99 尚存留108肿瘤细胞 治疗 1 化疗药物分类 按作用原理分细胞毒素类药物 烷化剂类 CTX等 抗代谢类药 5 Fu MTX FT 207等 抗生素类 MMC ADM 更生霉素 争光霉素等 治疗 生物碱类 VCR等 激素类 雌激素 甲状腺激素等 其它 甲基苄肼 羟基脲 DDP 卡铂等 治疗 2 根据药物对细胞周期作用分 细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期时相特异药物 治疗 3 化疗副反应白细胞 血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫能力降低 并发感染 治疗 4 给药方式 全身性用药 静脉 口服 肌肉注射局部用药 肿瘤内注射 腔内注射 局部涂抹 动脉内注入或局部灌注 大剂量冲击疗法全身化疗中剂量间断治疗一常用小剂量维持治疗 治疗 5 分子靶向治疗针对分子事件的干预阻断与治疗 美罗华 CD20阳性B淋巴细胞淋巴瘤抗体 赫赛汀 HER 2抗体 治疗 三 放射治疗 Radiotherapy 1 放射源放射性同位素 射线 可做内 外照射X线治疗机 深部X线 现已很少用 60钴治疗机外照射治疗直线加速器近距后装治疗机 腔内照射治疗植入放疗 放射性物质植入肿瘤内 治疗 2 根据对放射敏感性可分为三类 1 高度敏感的肿瘤 造血系统 性腺 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 2 中度敏感的肿瘤 鼻咽 宫颈 乳腺 皮肤 肺 食管 3 低度敏感的肿瘤 消化道 软组织肉瘤 骨肉瘤 治疗 3 根据应用时间 1 术前放疗 2 术中放疗 IORT 3 单纯放疗 4 放 化疗联合 5 手术 放 化疗联合 治疗 4 放射治疗技术 1 远距离治疗 外照射 2 近距离治疗 组织间放疗腔内放疗 3 立体定向放射外科 stereotacticradiosurgery X刀 治疗直径5cm以下的肿瘤 刀 治疗直径3cm以下的肿瘤 4 适型放射治疗 conformalradiationtherapy 治疗 5 放射治疗的临床应用外照射治疗 各种治疗机 同位素内照射治疗 同位素内用照射131 组织间插入治疗腔内照射治疗 治疗 四 内分泌治疗 1 手术方法 去势治疗 切除双侧卵巢 乳腺癌切除双侧肾上腺 乳腺癌 2 放疗方法外照射双侧卵巢 乳腺癌 治疗 3 激素治疗a 甲状腺素 甲状腺癌 抑制TSH分泌 b 性激素治疗乙烯雌酚 乳腺癌 前列腺癌甲地孕酮 卵巢癌 子宫内膜癌 肾癌甲基睾丸素 丙酸睾丸酮 乳腺癌c 雌激素受体阻断剂 三苯氧胺 他莫西酚 治疗PR ER阳性乳癌 治疗 4 肾上腺皮质激素强的松地塞米松 淋巴瘤 白血病 乳腺癌氢化考的松 治疗 五 免疫治疗非特异性免疫疗法 卡介苗 短棒 麻疹疫苗等 主动免疫 特异性免疫疗法 接种自身或异体瘤苗 肿瘤免疫核糖核酸等 治疗 六 中医中药治疗辅助治疗对肿瘤患者多采用以手术为主的综合治疗 应定期随访 通常用3年 5年 10年的生存率来表示其治疗效果 治疗 七 生物反应调节剂 BRM 1 细胞因子 IL 2 rIFNs TNF CSF等 2 抗肿瘤细胞和造血干细胞 LAK细胞 TIL细胞 TAK细胞 骨髓干细胞 外周血和脐带血干细胞 3 抗体 抗肿瘤单抗 抗细胞表面标记抗体 4 基因治疗 治疗 七 生物反应调节剂 BRM 5 肿瘤疫苗 6 抗血管生成类 7 细胞分化诱导剂 8 酶及抑制剂 9 某些菌类及其有效成分 卡介苗 短小棒状杆菌 链球菌 OK 432 济南假单胞菌等 治疗 第二节常见体表肿瘤与肿块 体表肿瘤 指来源于皮肤 皮下组织 皮肤附件等浅表软组织的肿瘤 1 皮肤乳头状瘤系表皮乳头样结构的上皮增生所致 同时向表皮下乳头状伸延 易恶变为皮肤癌 乳头状疣 非真性肿瘤 多由病毒所致 老年性色素疣 多见于头额部近发际 暴露部位或躯干等部 2 皮肤癌皮肤基底细胞癌 来源于皮肤或附件基底细胞 发展慢 呈浸润性生长 很少有血道或淋巴道转移 好发于头面 对放射线敏感故可行放疗 也可手术切除 鳞状细胞癌 早期即可呈溃疡 又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口 或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变 伴感染致恶臭 可局部浸润及区域淋巴结转移 手术治疗为主 放疗亦敏感 但不易根治 3 痣与黑色素瘤痣 为良性班块皮内痣 痣细胞位于表皮下