新生儿黄疸病例讨论ppt课件.ppt

新生儿黄疸病例讨论 1 例1早期黄疸 第1胎足月儿 顺产无窒息 体重3200g 生后母乳喂养 第2d出现黄疸 第3d加重 测皮肤胆红素14mg dl 患儿精神好吸吮有力 大便黄 尿不黄 查体 除黄疸外无其他阳性体征 思考 1 诊断及鉴别诊断2 需作哪些实验室检查3 怎样治疗4 何时转院 2 皮肤胆红素与血清胆红素 皮肤胆红素 皮肤外测定转换为血清胆红素 3 1 诊断及鉴别诊断 生理性黄疸生后2 3d出现4 5d达高峰总胆红素峰值12 9mg dl 221 mol L 7 10d消退本例特点 总胆红素14mg dl超过峰值 4 排除生理性黄疸的标准引自AveryGB ED Neonatology 2nd 1981 p486 TaeuschHW BallardRA ED Avery sDisoftheNewborn7thed 1999 p1004 1 生后24h内出现的黄疸 肉眼 1d 5mg dl2 总胆每日上升 5mg dl 85 mol L 2d 10mg dl3 峰值 足月儿 12 9mg dl 221 mol L 13mg dl早产儿 15mg dl 257 mol L 4 直胆 1 5 2mg dl 26 34 mol L 5 黄疸持续 足月儿1周以上早产儿2周以上标准质疑 本例特点 总胆14mg dl 5 影响生理性黄疸峰值的因素 种族 亚洲印第安非洲墨西哥高加索比欧美高RBC分解 血红素 胆绿素 胆红素CO 肺 Hb1molCO 1mol胆绿素测定COHb量可证实胆红素产量增高美 港 日 以 95 百分位17 77mg dl协和876例 平均11 9 3 14mg dl 北京 95 百分位17 7mg dl 12 9mg dl占34 4 6 地区 高原 平原 Hb RBC破坏多遗传 意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关 喂养 12mg dl 母乳13 人工4 15mg dl 母乳2 人工0 3 母乳喂养儿12mg dL 12 9mg dL1975年 1994年33 1985年 1991年50 60 7 母乳喂养性黄疸 早发性黄疸 3d母乳少喂奶少入量少热卡少饥饿 脱水 血清渗透压正常 HCT正常 给水总胆增高肠肝循环增加 入量少 大便排出少 胆红素在肠道停留时间长 再吸收增加饥饿 成人和动物饥饿时也有黄疸 与肝功有关COHb 母乳 人工 胆红素产量未增勤喂 9次 d 不喂水和糖水 黄疸减轻促进肠蠕动和肠道排空 减少肠肝循环再吸收本例 8 2 需作哪些实验室检查 血常规 正常 1 3d Hb184 178g L HCT0 58 0 56多血 RBC破坏多 胆红素产量增加贫血 14 5g dl 溶血病 本例 Hb170g L HCT0 54母子血型 母O型 子B型母 子血送血站查 抗人球蛋白试验 CoombsT 本例 ABO溶血病 9 血型抗体 天然抗体IgMRBC抗原 A型B型O型AB型血清抗体 抗B抗A抗A B B型 O型 抗A B 凝集 溶血 给血者受血者本例 胎儿B母 胎盘 OIgM分子量大 不通过胎盘 10 免疫抗体IgG 分子量小 可通过胎盘 母O型 胎盘 胎儿B型 RBC IgG抗A抗B IgG抗B被血型物质中和 菌 疫苗 胎儿 致敏RBC经多次刺激发生溶血 11 Coombstest红细胞凝集反应示意图 凝1天然抗体 完全抗体 IgM抗人球蛋白抗体2免疫抗体 不完全抗体 IgG 完全 1 2 不凝 凝 12 ABO溶血病的诊断 直接Coombs试验阳性子RBC 抗人球蛋白血清凝间接Coombs试验阳性母血清 ORhDRBC 抗人球蛋白血清凝 子 直孔 有致敏RBC 可确诊 不一定有溶血间孔 有免疫抗体 不能确诊 13 化验结果 直接Coombs试验 w 间接Coombs试验 母血型O子血型B反应物盐水介质木瓜酶间接抗人球蛋白试验母血清 子RBC中和母血清中子RBCW 天然抗体B后对照RBC2 1 母血清 ORBC 母血清中免疫性抗B效价1 16母血清抗体筛选为效价子血清中游离抗体测定 与A细胞 B细胞W O细胞 子RBC释放液与ARBC与BRBC与ORBC木瓜酶 破坏RBC表面的唾液酸 降低表面电荷 使RBC靠拢 不完全抗体可发挥凝集作用 本例 ABO溶血病 临床无溶血 14 母IgG抗体与子ABO溶血病发病的 1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实 母IgG抗体效价子ABO溶血病发病率 1 85 41 1627 81 3241 71 6457 51 12887 21 25692 31 51298 41 102496 61 2048100 0中华儿科杂志1984 22 4 222 15 影响直接CoombsT的因素 1 带抗体的RBC所占的 密度高才能凝集2 每个RBC上IgG 80 120个分子 直孔 3 IgG的类型IgG3 IgG1 量少 浓度低 可与Fc受体结合有强的溶血活性 但量少 直孔 或w IgG2 量大 不与Fc受体结合不发生溶血 但可致直孔和间孔 IgG4 量少 不发生溶血 16 辅助诊断 1检测COHb 胆红素产量 溶血病的COHb增高 与总胆增高成正比 COHb的检测日龄d总胆 mol Lmg dLCOHb 溶血病75例2 9 1 8333 8 130 619 53 7 0 8对照40例2 7 2 0130 6 72 27 62 4 0 4P3 2 异常COHb与总胆增高成正比高胆 mol Lmg dLCOHb 24例 257153 5 0 511例337203 7 0 5有核黄疸风险10例513305 0 2 0核黄疸7例 5 8 1 7 17 COHb辅助诊断ABO溶血病直孔 者 COHb增高 可辅助诊断 直孔 直孔 61例10例黄疸出现时间h24 6 10 329 6 16 0入院总胆 mol L336 0 14 4316 0 156 3总胆峰值353 6 158 2322 5 147 7Hb0 05 3620母免疫抗体 1 64 4450COHb 3 7 0 93 6 0 6王慧欣等 中华围产医学杂志2004 7 29 31 18 RBC表面抗体IgG的检测抗体多少与直孔结果相关 RBC表面抗体IgG检测ABO溶血病50例直孔例IgG 3812 6 16 8 124 54 2 54对照301 59 0 79IgG高限值 1 59 2 0 79 1 59 1 58 3 17 3 17者 直孔 组82 直孔 组92 王亚娟等 中华围产医学杂志2004 79 4 223 225 19 本例ABO溶血病 母子血型不合 母O子B总胆轻度增高 无贫血 无溶血直孔W 间孔 母免疫抗体1 16ABO溶血病可疑 或为轻症 20 高胆红素血症 间胆 的诊断步骤间胆增高 CoombsT 新生儿溶血病HbABORh其他血型正常高网赤低多血症高 双胎输血RBC形态正常母 胎输血特异性正常内出血脐带结扎晚球形G6PD肠肝循环增加SGA楕圆形PK排胎便延迟大便少裂红细胞DIC肠梗阻固缩热卡不足脆性出生窒息 PK丙酮酸激酶 21 感染性黄疸 先天感染 查血 TORCH 后天感染 有感染病灶本例 精神反应良好 无症状 白细胞正常 无感染病灶母无感染史可排除感染性黄疸诊断 生理性 母乳喂养性 22 3 怎样治疗 光疗效果 间歇 持续 4htid 8hbid 12hqd1箱多人交替用 光疗灯 毯 室 每日总胆 下降1 2mg dL 5d疗效好 上升 5mg dLABO溶血病 IVIG1g Kg1次 疗效好400mg Kgqd 3 确诊者或溶血者用 23 24 4 何时转院 转院 总胆上升快 重症溶血病光疗效果差 珍贵儿精神反应差 核黄疸早期 本例 光疗 勤喂母乳 无以上症状 总胆未再上升 或缓慢轻度上升 无需转院 25 例2晚期黄疸 新生儿第1胎 足月顺产无合并症 体重3500g 生后母乳喂养 3d发黄 5d轻度黄疸 测皮胆11mg dL 5d出院 回家后吃奶好 大便黄 每日3 4次 生后2周黄疸略加重 第3周仍未退 无发热 精神好 23d因黄疸就诊 查体 发育营养好 轻 中度黄疸 测皮胆16mg dL 无其他阳性体征 26 延迟的高胆红素血症 家族性非溶血性贫血Gilbertsyn常染色体显性遗传 基因变异葡萄糖醛酸转移酶 GT 只有50 Crigler Najjarsyn显性及隐性遗传GT0 5 Lucey Driscollsyn母儿血中有O 氨基酚的配基 孕激素 抑制胆红素在肝的结合先天愚型 21三体 甲低母乳黄疸感染性黄疸 本例 无家史 健康儿 无感染 27 母乳黄疸 晚发性 Breastmilkjaundice 健康足月儿生后2 6周 母乳喂养儿 总胆高达10 30mg dL 继喂母乳黄疸渐退 但可持续直至10周 停喂母乳数天后 总胆可降至正常 再喂仍可增高至原水平光疗有效 但有报道发生核黄疸者 发生率1963年Arias报道1 2 现今10 30 28 原因1 有抑制肝酶结合的物质 孕酮 游离脂肪酸 某些脂酶等 但均未证实2 肠肝循环增加 母乳葡萄糖醛酸苷酶水平增高 但与总胆的相关性尚未证实3 肝酶基因的变异 家族非溶贫 欧洲 东亚人种基因变异的类型不同4 历经30年 现属 生理性黄疸的扩大 29 治疗暂停母乳2 3天 或不停母乳 予光疗促进排便 用青紫合剂或复方青黛胶囊勿用茵陈 损害肝细胞 香港 等待自退 30 中国传统习俗对新生儿黄疸的影响杨执庸中华儿科杂志2002 38 188 189 一 新生儿高胆的发生率1969 1972年香港3个医院比较生后1周内新生儿高胆的发生率1811例 37W 2500gApgar 8分ORhD G6PD 结果经济条件差的医院比经济条件好的医院高胆的发生率高2 5倍 31 二 川黄莲 牛黄 茵陈静脉注射剤对胆红素的作用 方法 1测定游离胆红素 辣根过氧化物法2细胞培养 观察胆红素对细胞的影响结果1中药使胆红素与蛋白质脱离 游离胆红素增高2游离胆红素增高时