胰岛素抵抗高尿酸血症ppt课件.ppt

高尿酸血症与胰岛素抵抗及其危害 2012 1 9 血尿酸浓度 正常血尿酸浓度男性150 350umol L女性100 300umol L高尿酸血症男性血尿酸浓度 416umol L 7 0mg dl 女性血尿酸浓度 356umol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 高尿酸血症患病率变化趋势 患病率 方圻等 中华内科杂志1999 22 434 杜蕙等 中华风湿病学杂志1998 2 2 血清尿酸平均水平的变化趋势 均数 mg dl 方圻等 中华内科杂志1999 22 434杜蕙等 中华风湿病学杂志1998 2 2 高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果 年龄 25 64岁 患病率 年龄 高尿酸血症的高危因素 遗传与肥胖 有家族遗传史及肥胖者疾病 糖尿病高血压 高血脂 动脉硬化 冠心病药物诱发 噻嗪类利尿剂 小剂量阿司匹林 胰岛素 糖皮质激素等创伤与手术 外伤 烧伤 外科手术等饮食习惯 饮食无度 高嘌呤饮食和酗酒等 高尿酸血症的并发症与伴发病 并发症高尿酸肾病 肾结石 急性肾梗塞 慢性肾衰及尿毒症伴发病高脂血症 高血压病 冠心病 脑中风 糖尿病 脂肪肝等 WHO ISHGuidelines1999指出 尿酸是心血管疾病的独立危险因素 Age年龄Gender性别Pre existingCVDSmoking吸烟Lipids Lipoproteins血脂Obesity肥胖PhysicalActivity体育活动Socio economicStatus经济状况Ethnicity种族GeographicRegion地域 SystolicBP收缩压PulsePressure脉压Fibrinogen纤维蛋白原HomocysteineLevel高半胱氨酸LDLParticleSize低密度脂蛋白Apolipoproteins载脂蛋白PlasmaReninActivity血浆肾素Genetics遗传UricAcid尿酸 高尿酸血症与传统的心血管 代谢危险因素相关 Gertler 1951 首次提出 尿酸与冠心病之间可能存在复杂的作用近年来 大量文献表明 高尿酸血症与心血管事件密切相关 高尿酸血症与胰岛素抵抗 HelenaVuorinen Markkola等人的临床研究表明 血尿酸浓度 182 568 mol L 与胰岛素的敏感性及血浆甘油三酯明显相关 J Clin Endocrinal Metbolism Jan 2001 25 29 高尿酸血症与胰岛素抵抗 单元回归分析表明 血尿酸浓度与胰岛素的敏感性和HDL胆固醇呈负相关 与血浆胆固醇水平正相关 多元回归分析表明 胰岛素敏感性和血浆甘油三酯与血尿酸浓度独立相关 高尿酸血症与胰岛素抵抗 本研究结果说明 血尿酸浓度越高 胰岛素敏感性下降越明显 高尿酸血症可以作为胰岛素抵抗的一个简单标记物 J Clin Endocrinal Metbolism Jan 2001 25 29 血尿酸水平与胰岛素抵抗指数 Homa IR 正相关 国内痛风高尿酸血症患者临床研究表明 以血尿酸为因变量进行多元逐步回归分析显示 血尿酸与男性 Homa IR BMI 胆固醇 甘油三脂等呈正相关 Homa IR FINS BFG 22 5 王颜刚等 青岛大学医学院学报 2004 40 3 高尿酸血症患者存在多种代谢异常 t 2 07 13 01 p 0 05 0 01 王颜刚等 青岛大学医学院学报 2004 40 3 高尿酸血症患者存在明显IR 高尿酸血症组空腹胰岛素 空腹C 肽 Homa IR明显升高 p 0 01 经左旋 精氨酸兴奋后 2组均在2分钟达到分泌高峰高尿酸血症组胰岛素 C 肽峰值明显升高 结果显示 高尿酸血症患者存在明显IR t 2 82 10 95 p 0 01 王颜刚等 青岛大学医学院学报 2004 40 3 原发性高血压合并高尿酸血症患者血清胰岛素水平和胰岛素抵抗的相关研究 中国循环杂志2003年12月第18卷第6期 注 与高血压不合并高尿酸血症组比较 P 0 05 P 0 01 HOMA指数 经对数转换以服从正态分布 HOMA指数 log10 空腹血糖 空腹血清胰岛素 22 50 IR引发高尿酸血症的机理 在IR状态下 糖酵解过程的中间产物向5 磷酸核糖及磷酸核糖焦磷酸转移 导致血尿酸生成增加 高水平胰岛素及胰岛素前体物刺激肾小管Na H 交换 增加H 排泌的同时 使尿酸重吸收增加 王颜刚等 青岛大学医学院学报 2004 40 3 高尿酸血症好发于心血管疾病 高尿酸在25 高血压病人中存在在降压治疗 尤其是利尿剂治疗 病人中发生率为40 50 在发生高血压性肾功能不全的病人中可达75 血尿酸预测高血压的流行病学研究 高尿酸诱发高血压发病的机制 高尿酸血症与高血压密切联系的机制尚不清楚动物实验提示 高尿酸血症时 肾单位近段小管重吸收钠增加高尿酸水平可增强肾素 血管紧张素系统活性高尿酸水平降低NO系统的表达 TheNormativeAgingStudy 2062例美国男性 观察血尿酸与高血压的关系在多参数研究中 对年龄 体重指数 循环不良状况 吸烟 酒精 血TG TC和血糖进行调整后发现 平均21 5年的随访中 43 3 892例 发生了高血压 Hypertension 2006 48 1031 1036 TheNormativeAgingStudy 随着血尿酸升高 高血压的危险系数增加 同时发现 血尿酸 357umol L后危险系数显著增加 RelativeRisk 95 CI SUA umol L Hypertension 2006 48 1031 1036 尿酸与冠心病和心梗 注 n 4385 平均8 4年随访Model 1 年龄 性别 修正后的尿酸危险系数 相应尿酸值比最低值 Model 2 Model 1 收缩压 总胆固醇 高密度脂蛋白 糖尿病 吸烟 利尿剂 腰围 臀围等可能的复合参数修正后的尿酸危险系数 相应尿酸值比最低值 Stroke2006 3 1503 1507 尿酸与脑中风 注 n 4385 平均8 4年随访Model 1 年龄 性别修正后的尿酸危险系数 相应尿酸值比最低值 Model 2 Model 1 收缩压 总胆固醇 高密度脂蛋白 糖尿病 吸烟 利尿剂 腰围 臀围等可能的复合参数修正后的尿酸危险系数 相应尿酸值比最低值 Stroke2006 3 1503 1507 尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素 美国第一次全国健康与营养调查 NHANESI 1971 1975 和随访研究 1976 1992 的患者进行交叉对照分析 共5926例 年龄25 74岁 显示 尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素 血尿酸每升高1mg dl危险性 男性增加48 女性增加126 美国第三次全国健康与营养调查 NHANESIII 显示 血尿酸 6mg dl是冠心病的独立危险因素血尿酸 7mg dl是脑卒中的独立危险因素 高尿酸血症和尿酸性肾病 尿酸性肾病 高尿酸血症和或高尿酸尿症 均可使尿酸在肾组织沉积 导致肾损害 称为尿酸性肾病 尿酸性肾病类型 急性性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病尿酸结石尿酸性肾病表现 肾结石 间质性肾炎肾功能衰竭肾小管酸中毒 肾动脉硬化 痛风石沉积 肾间质纤维化 尿酸盐结晶 高尿酸血症对肾脏的损害 预后 控制高尿酸血症是防治高尿酸血症肾病 肾功能减退的重要措施 文献报道 血尿酸控制良好的患者中 肾功能继续恶化者占16 而血尿酸未控制的患者中 肾功能继续恶化者高达47 高尿酸血症的治疗 高尿酸血症的一般治疗 饮食控制 适当控制高嘌呤食物碱化尿液 尿pH6 2 6 8避免受凉 劳累 外伤 避免使用抑制尿酸排泄的药物 饮食治疗 饮食控制 低嘌呤饮食 特别要避免动物内脏 控制蛋白质入量 1 0g kg d 多吃新蔬菜 水果 少食豆类 避免酒精饮料 多饮水 每天维持1 5 2升以上液体摄入 保证每日尿量达2000 2500ml 增加尿酸排泄 碱化尿液 碱化尿液可增加尿酸盐溶解度 将尿pH维持在6 2 6 9范围最为适宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠 痛风的急性期治疗 秋水仙碱 痛风反复发作 上述方法不易控制 可用该药 注意骨髓抑制和对肝肾功能的影响 非甾体抗炎药 能抑制前列腺素的合成与释放 不良反应较秋水仙碱少 但肾功能减退患者禁用 其它 皮质激素 能迅速缓解急性发作 但停药后往往出现 反跳 现象 不能长期使用 抑制尿酸合成药 别嘌呤醇 别嘌呤醇副作用 过敏性皮炎 重者发生剥脱性皮炎肝功能损害 急性肝细胞坏死上消化道出血骨髓抑制 粒细胞减少 血小板降低 尤其是与硫嘌呤 硫唑嘌呤合用时易于发生 长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成 迅速 持续 安全降低血尿酸 苯溴马隆 立加利仙 苯溴马隆的作用机制 抑制尿酸重吸收 立加利仙作用部位 降尿酸药物临床疗效对比 平均血尿酸水平 mg dl 治疗天数 Lee 1977 苯溴马隆常见副作用 共观察 3899例 F Matzkies德国纽伦堡 厄尔兰根综合门诊 立加利仙适应症 各种原因引起高尿酸血症患者 占85 90 患者由于肾脏排泄尿酸减少引起 痛风缓解期和慢性痛风轻中度肾功能不全的高尿酸血症患者 GFR 20ml min 禁忌症与注意事项 不宜用于严重肾功能损害患者 GFR 20ml min 治疗期间每日饮用液体量不少于1 5 2升妊娠期妇女应慎用 立加利仙别嘌呤醇作用机理促进尿酸排泄抑制尿酸生成起效时间快 4小时慢肝损害无有干扰嘌呤代谢无有服用方法qdtid适用患者90 10 原发性痛风和高尿酸血症 家族遗传及继发性 立加利仙用法与用量 常用剂量 50mg qd疗程 一般为50mg qd 2 3个月血尿酸稳定后 5 6mg dl 维持25mg qd 维持3个月以上 高尿酸血症及痛风的治疗规范 日本 2002年2月日本神户会议 血清尿酸值9mg dl以上 有痛风发作或痛风结节 高尿酸血症 无痛风发作但有合并症 无痛风发作无合并症 血清尿酸值7 8mg dl 血清尿酸值8mg dl以上 血清尿酸值7 9mg dl 药物治疗 生活指导 药物治疗 药物治疗 生活指导 尿酸水平应控制在360umol L 6mg dl 以下 07年欧洲抗风湿病联盟关于痛风治疗的12项建议中指出 降尿酸治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成 这就需要使血尿酸水平低于尿酸单钠的饱和点 360 mol l或6mg dl以下同时指出 控制高脂血症 高血压 高血糖 肥胖和吸烟这些相关危险因素是痛风治疗的重要策略 检测血尿酸 尽早发现高尿酸人群 CV 糖尿病 肾病心血管其它相关危险因素亚临床靶器官损害 OD 尽早检测血尿酸 代谢改变在糖尿病 心血管疾病发生之前 应及早发现并处理高尿酸 全面控制代谢和心血管危险因素 关注尿酸 内分泌科与心血管科及肾病科医师的共同使命 谢谢 后面内容直接删除就行资料可以