脊髓压迫症讲义(带图4)ppt课件.ppt

脊髓压迫症CompressionofSpinalCord 定义 机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根机能缺陷统称为脊髓压迫症 compressionofspinalcord 包括椎管内 椎管本身以及侵入椎管内的病变 虽然它们的组织学特性不同 但其造成损害的病理生理 临床表现和治疗原则很多相同 常见疾病为 肿瘤 血肿 感染性肉芽肿 椎间盘突出及椎管狭窄等 病理生理 脊髓是中枢神经系统的低级部分 位于坚硬狭小的椎管内 被齿状韧带 神经根 血管等固定于椎管中央 活动空间极小 所以 所以 脊髓对压迫的代偿功能有限 一 脊髓的代偿功能包括 早期 脊髓移位 排挤CSF及血液 减少组织间隙水分 晚期 椎管扩大 椎弓根变扁 椎体后缘受侵蚀等 二 影响脊髓代偿功能的因素 包括速度 部位 组织的耐受性差异及病变的性质 生长方式和软硬度等 1 压迫产生的速度 急性压迫损伤重 恢复差 并常有脊髓休克 慢性压迫 脊髓能充分发挥其代偿机能 脊髓损伤以单纯机械压迫为主 即使已表现为横贯性损害 解除压迫后仍有恢复的可能 2 病变与脊髓的部位关系 髓内病变出现症状早 颈 胸椎管径最小 症状出现早 腰段 马尾区间隙大 症状出现晚 3 病变的性质 生长方式及软硬度 恶性肿瘤 炎性病变 脓肿 浸润性生长 硬性压迫出现症状早而重 4 脊髓组织对压迫的耐受力 灰质 白质 细纤维 痛温觉 粗纤维 锥体束 本体 触觉 三 脊髓压迫造成损害的病理生理 局部压迫造成变形 移位 软化 水肿等 损伤局限在受压节段 局部血液循环障碍 动脉受压引起脊髓缺血 静脉受压引起脊髓瘀血 水肿等 脊髓损害范围常超过压迫的节段 CSF循环梗阻 多见于髓外硬膜下肿瘤 上下压力不同 当突然用力 如咳嗽时疼痛加剧 或腰穿可造成症状恶化 称为脑脊液冲击征或疝入征 一 临床表现 一 病程的分期 以髓外硬膜下肿瘤最为典型 根痛期 刺激期 瘤侧神经根或脊膜的刺激征 部分受压期 产生脊髓半侧损害综合症 Brown Sequardsyndrome 完全受压期 脊髓横贯性损害 病变以下双侧肢体的各种感觉 运动及植物神经功能障碍 Brown s quardsyndrome 病变水平以下对侧肢体的浅感觉障碍和同侧肢体的运动 深感觉和植物神经功能障碍 二 临床表现的特点 1 根痛 I 沿神经根分布区扩散 躯干呈带状分布 四肢呈线条状分布 II 性质为电灼 针刺 刀切或牵拉感 III 可有强迫体位 姿势性疼痛或咳嗽 喷嚏或用力大便等加重的脑脊液冲击征 IV 初期阵发性 可有夜间痛或平卧痛 被迫坐睡 2 节段性分布的分离性感觉障碍 见于髓内病变 3 感觉障碍进展方式有二 髓内病变呈下行性 较早出现双侧损害 髓外病变呈上行性 由一侧发展到对侧 与脊髓丘脑束内纤维的排列顺序有关 上下运动神经元麻痹的区别 上运动神经元麻痹下运动神经元麻痹病损部位 皮质脊髓束或皮质延髓束脊髓肌肉束或延髓肌肉束肌力 广泛不完全瘫痪节段性完全瘫痪肌张力 增高 痉挛性 减低或丧失 驰缓性 肌容积 晚期可能有广泛性废用有明显限局性萎缩性萎缩肌束颤动 无有腱反射 亢进减低或丧失病理反射 有 决定意义 无电器检查 无变性反应有变性反应 4 运动障碍 5 反射异常 I 腱反射的改变和病理反射的有无与上 下运动神经元的麻痹性质一致 II 完全性横断损害时出现下肢的屈曲性防御反射 也称三短反射 刺激足底 发生屈髋 屈膝 屈踝 6 植物神经障碍 I 双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘 假性尿失禁 由于膀胱反射的脊髓中枢存在 膀胱充盈时可产生反射性排尿而形成自动性膀胱 充溢性尿失禁 II 骶节以下 圆锥和骶神经 损害引起膀胱直肠括约肌松弛 表现为大小便失禁 真性尿失禁 晚期形成自律性膀胱 III 血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥 脱屑 少汗或无汗 神经营养障碍 颈膨大可有Horner综合征 7 脊膜刺激症状硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及压痛 8 脊髓休克 spinalshock 脊髓急性损伤后 损伤平面下因突然失去皮层等高级中枢的调节 立即出现肢体的迟缓性瘫痪 肌张力减低 各种感觉和反射均消失 膀胱无张力 尿潴留 大便失禁 病理反射阴性 一般持续2 4周 合并褥疮等并发症时延长 诊断 一 纵向定位1 脊髓节段与脊柱节段的关系 下颈髓高1节 1 上中胸髓高2节 2 下胸髓高3节 3 2 不同平面椎管内压迫之定位 1 病变水平神经根刺激征 如上颈髓 C1 4 的枕颈部疼痛 强迫头位 颈膨大 C5 T2 为上肢根痛 胸髓 T3 T12 胸腹部根痛或束带感 腰膨大 L1 S2 的下肢相应节段根痛 2 病变以下感觉障碍和植物神经功能障碍 颈膨大可有Horner综合征 3 病变水平的下运动神经元麻痹 病变以下的上运动神经元麻痹 上颈髓 四肢上运动神经元麻痹 颈膨大 上肢呈下运动神经元或混合性麻痹 下肢上运动神经元麻痹 胸髓 双下肢上运动神经元麻痹 腰膨大 下肢下运动神经元或混合性麻痹 4 其它 上颈髓常有呼吸困难 颈膨大常有胸式呼吸减弱 园锥马尾综合症 园锥与马尾表现常合并出现 称园锥马尾综合症 园锥 S3 5 1 鞍区感觉障碍 2 膀胱直肠功能障碍明显 真性尿失禁 3 男性可能出现阳痿 马尾 脊柱L2以下 1 下肢根痛明显 2 小腿肌肉萎缩 损伤神经根分布的下运动神经元麻痹 感觉障碍及神经营养不良 横向定位 髓外病变 包括硬脊膜下髓外病变和硬脊膜外病变 1 良性病变病程较长 硬膜外多为恶性肿瘤 外伤 脓肿等 病程短 发病急 进展快 2 根痛和棘突叩痛明显 硬膜下肿瘤根痛突出 且常见姿势性疼痛和脑脊液冲击或疝入征 硬膜外病变棘突叩痛明显 3 一侧到两侧 硬膜下肿瘤的脊髓半切征多见 硬膜外肿瘤相对少见 4 感觉障碍呈上行性发展 多为传导束型分布 早期感觉平面不恒定 定位不可靠 5 上运动神经元麻痹明显 可早期出现 下运动神经元麻痹不明显 多无肌束颤动 6 膀胱直肠功能障碍出现晚 7 脊髓梗阻和脑脊液蛋白增高多见 8 常见疾病 硬膜下 神经鞘瘤和脊膜瘤 硬膜外 恶性肿瘤或转移瘤 椎管疾病 血肿 肉瘤等 髓内病变 Intramedullarylesion 1 病程较短 比转移瘤 硬膜外脓肿要长 早期出现双侧表现 2 感觉障碍呈下行性发展 可见感觉分离 3 下运动神经元麻痹明显 可有肌束颤动 4 早期出现膀胱直肠功能障碍 5 罕见根痛和棘突叩痛 无姿势性疼痛和脑脊液冲击或疝入征 偶有自发性无定位 烧灼样痛 6 少见脊髓梗阻和脑脊液蛋白增高 7 常见病变 室管膜瘤 星形细胞瘤 治疗 手术 康复 其它 放 化 预后因素 1 起病和进展速度 2 病变部位 髓内差 3 性质 恶性肿瘤 脓肿 预后差 例题1 某男 25岁 枕颈疼痛1年 咳嗽时疼痛加剧 伴左下肢麻木逐渐发展到脐部 半年来出现右下肢力弱 此病人最可能是 A 胸部髓内肿瘤 B T10硬膜外肿瘤 C 上颈髓髓外硬膜下肿瘤 例题2 某女 40岁 大小便困难半年 双手消瘦伴肉跳4个月 C5 T7痛觉消失 触觉正常 此病人最可能是