全身麻醉质量保障措施.doc

全身麻醉质量保障措施全身麻醉是一项比较复杂的麻醉方式。麻醉前准备、术中具体操作、麻醉后对病情的观察与处理、以及麻醉后对患者的随访等各个环节的任何细节，都有可能影响手术的成败及患者的安全。因此，通过对以上各个环节的严格监控，以有效地预防麻醉并发症的发生、降低手术风险、提高手术成功率，对于麻醉及手术质量的保障具有重要意义。一、做好麻醉前准备 1、术前访视，掌握病情和体检，审查化验等辅助检查结果，进行 ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。 2、麻醉前禁食、禁饮68h，急症饱胃者应选择清醒气管插管。 3、介绍麻醉方案及安全措施，消除病人顾虑，取得合作。 4、麻醉前谈话和签字：为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，详细解释麻醉经过及其可能的意外和并发症，取得病人理解和谅解后在麻醉同意书上签字。谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字。 5、麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg，均在术前30min肌注。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药：小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。 6、麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。 二、麻醉方法的选择 原则上应根据所在医院的条件和麻醉医师所熟悉的方法，安全选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和发展趋势选择药物和方案（该标准与规范中所列的药物剂量范围仅供参考，具体用量应根据病情而灵活应用）。 三、加强全身麻醉管理1、呼吸管理 应用肌松药后呼吸受到抑制，应施行气管插管给予控制呼吸或扶助呼吸。在不给予肌松药的浅全麻状态下，也应加强气道管理，保持呼吸道通畅，给氧、防止缺氧和二氧化碳潴留。要注意所给麻醉药物距手术结束的时间和芬太尼的二次循环问题，防止拔管延迟或拔管后呼吸抑制的发生。一般术毕前30分钟应尽量减少全麻药用量，可以改用速效麻醉药如异丙酚和予以应用吸入全麻药如异氟醚、地氟醚等，以利术后呼吸恢复和苏醒。 2、循环管理 应根据手术的类型，开放23条静脉通路，以上肢静脉为好.注意输血补液和血管活性药物的应用,MAP和SAP下降幅度不低于基础值的20%。 3、麻醉深浅的判定 通常应根据血压、心率、呼吸体征等综合判定。有条件时，可应用脑电双频指数、肌松仪、呼出麻醉气体等监测。 4、术中监测 将各监测数据综合分析判断病人安全性。四 、全麻意外与并发症的防治1、气管插管的并发症 包括牙齿脱落，鼻咽出血，下颌关节脱位，插管引起的心血管并发症，支气管痉挛，喉头水肿，导管扭曲堵塞，误入支气管内引起缺氧和肺不张、肺部感染等。最严重的是误插入食管内未及时发现，及喉头痉挛引起的缺氧，甚至死亡。重在预防和及时处理：合理的麻醉深度，严禁暴力，防止反复多次插管，并充分给氧保持呼吸道通畅，选择合适导管和固定正确的插管深度等。 2、呼吸系统并发症 包括返流、窒息、呼吸道梗阻、通气量不足和肺部并发症如肺炎、肺不张等。重在预防：饱食病人应选择清醒气管插管，保持呼吸道通畅，及时解除呼吸道痉挛，足量通气，预防呼吸道感染等。 3、循环系统并发症 包括低血压、高血压、心律失常，心肌缺血，最严重的是心跳骤停。应注意麻醉深度，补充失血量，注意缺氧和二氧化碳潴留，纠正电解质紊乱及低体温等，如出现心脏骤停应立即给予心肺复苏。 4、苏醒延迟 可能由于缺氧、肝肾功能差或麻醉过深引过，如缺氧造成中枢损害，应及时脑复苏。 5、气管插管失败 由于困难气道(通气困难、插管困难)所致，气管插管前应具备处理困难气道方法和紧急气道准备。 6、术后呼吸抑制延长 一类是中枢性呼吸抑制延长，由全麻药和麻醉镇痛药的中枢抑制所致；另一类为外周性呼吸抑制延长，主要因肌松药过量或残余作用所致。应认真进行呼吸管理，并针对不同原因处理。 7、术中知晓 指病人在术后能回忆术中的部分情景，常因 肌松作用下掩盖麻醉过浅。必须重视全麻的深度，包括镇静、镇痛 药的应用，有条件要加强麻醉深度的监测五、全麻后气管拔管后的管理 手术结束后拔除气管或支气管导管，操作虽较简单，但必须考虑拔管的时机、方法、程序，防止拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等不良后果。具体要求如下： 1、拔管指征 1.1首先分析麻醉全程中使用的镇静、镇痛、肌松药的情况，包括应用次数、总量和距离术毕的时间。 1.2自主呼吸恢复，循环稳定，潮气量、每分通气量、脉搏氧饱和度属正常范围，咳嗽反射、吞咽反射恢复正常，呼唤有反应能睁眼，最好能完成指令性动作再考虑拔管。有条件应测血气作参考。 2、拔管方法 2.1拔管前：先将气管内、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干净，气管内吸引的时间一般每次不宜超过10秒钟，否则可导致低氧，可按间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。 2.2一般拔管：应先将吸引管前端略越出导管前端斜口，注意避免刺激病人呛咳。放入后将吸引管与气管导管一同徐徐拔出。也可在人工膨肺或令病人吸气时拔除气管导管。 23拔管困难：在过浅麻醉下拔管，偶尔可发生因喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的情况 。为避免造成严重的喉损伤，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要时可给琥珀胆碱0.5mg/kg，过度通气数次后拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。 24其它特殊情况： 241麻醉仍较深、咳嗽、吞咽反射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，估计药物代谢时间已超过，可考虑用催醒药或肌松拮抗药，待诸反射恢复后再行拔管。 2.4.2饱食病人要谨防拔管后误吸。必须等待病人完全清醒后,在采取侧卧头低体位下拔管。 2.4.3颜面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难或呼吸道肿胀者，也应等待病人完全清醒后再慎重拔管。手术时间长、创面大应保留气管导管。 2.4.4颈部手术，尤其是甲状腺切除术有喉返神经损伤或气管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉镜(或导引管)，在明视下将导管慢慢退出声门，一旦出现呼吸困难，应立即重新插入导管。3、拔管后监测与处理 导管拔出后的一段时间内。喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头部转向一侧，防止呕吐误吸。也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时要密切观察呼吸道是否通畅，皮肤，粘膜色泽是否红润，通气量是否足够，脉搏氧饱和度是否正常，血压，脉搏是否平稳等,拔管后必须观察10分钟以上，并在麻醉单上记录拔管后生命体征情况的各项数据。遇有异常情况，应及时处理并报告上级医师或科主任； 4、出手术室指征 手术终止并不是麻醉的结束，全麻病人必须清醒(神经外科部分病人不包括在内)并且呼吸、循环稳定，才可送回病房。为了防止病人在苏醒期间发生意外事件，有必要加强对苏醒期的观察。危重抢救性手术或病情需要严密