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SSC指南进展解读 武汉第一医院重症医学科王常永 新GRADE分级系统 推荐等级1 强力推荐 做或不做 2 弱度推荐 可能做或可能不做 证据A 高质量随机对照研究 RCT 或荟萃分析研究 B 中等质量RCT或高质量观察性及队列研究 C 完成良好 设对照的观察性及队列研究 D 病例总结或专家意见 低质量研究 Infection Other Burns Trauma Pancreatiits SIRS SEPSIS BoneetalChest1992 线粒体功能障碍 凋亡免疫麻痹 3 临床脓毒症免疫学网络效应 脓毒症 微生物引爆不同的 瀑布 反应相互影响导致脓毒症发生 ReettaH etal JournalofInfection 2011 63 407e419 微生物引爆不同的 瀑布 反应相互影响导致脓毒症发生 脓毒症发生的中心环节 促炎反应和抗炎反应机制的失衡 vanderPollT LancetInfectDis2008 8 32 43 炎症与凝血反应失衡 恶性循环 感染 炎症 内皮损伤 凝血 炎症 炎症 凝血 凝血 缺血 MOF 死亡 休克微循环机制 2004SSC 严重脓毒症的治疗A 初期复苏B 诊断C 抗生素治疗D 感染源控制E 液体疗法F 血管加压类药物G 正性肌力药物H 糖皮质激素I 血液制品使用 严重脓毒症支持治疗A 机械通气B 镇静 麻醉 神经肌肉阻断C 血糖控制D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡 2008SSC 严重脓毒症的治疗A 初期复苏B 诊断C 抗生素治疗D 感染源控制E 液体疗法F 血管加压类药物G 正性肌力药物H 糖皮质激素I 血液制品使用 严重脓毒症支持治疗A 机械通气B 镇静 麻醉 神经肌肉阻断C 血糖控制D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 选择性肠道净化 2012SSC 严重脓毒症的治疗A 初期复苏B 诊断C 抗生素治疗D 感染源控制E 液体疗法F 血管加压类药物G 正性肌力药物H 糖皮质激素I 血液制品使用 严重脓毒症支持治疗A 机械通气B 镇静 麻醉 神经肌肉阻断C 血糖控制D 肾脏替代治疗E 碳酸氢盐治疗F 预防深静脉血栓形成G 预防应激性溃疡H 营养 初期复苏 04一旦临床诊断严重感染 应尽快进行积极的液体复苏 6h内达到复苏目标 中心静脉压 CVP 8 12cmH2O平均动脉压 65mmHg尿量 0 5ml kg h中心静脉或混合静脉血氧饱和度 ScvO2或SvO2 0 70若液体复苏后CVP达8 12cmH2O 而ScvO2或SvO2仍未达到0 70 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0 30以上和 或 输注多巴酚丁胺 最大剂量至20 g kg min 以达到上述复苏目标 B 初期复苏 08脓毒症休克以组织灌注不足为特征 血压持续过低 血乳酸 4mmol L 低血压出现后尽快转入ICU病房接受治疗复苏的最初6小时目标 同04年 1C 12一旦发现存在低灌注 应尽快启动初始复苏流程 不应延迟到入住ICU才启动提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者 复苏目标为尽快达到乳酸正常 2C 即强调乳酸清除率的重要性 解读 强调ICU前复苏 增加乳酸作为液体复苏目标 诊断 04抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养 D 为了确定感染源和致病病原体 应迅速采用诊断性检查 如影像学检查和可疑感染源取样 E 诊断 12建议在用抗微生物药物前 至少获得两份血培养标本 只要不因此而延迟抗微生物药物使用 45min 其中一份经体表穿刺抽取 另一份经各血管通路 除非为 48h的近期放置 1C 提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监测 2B GM实验和甘露聚糖抗体检测 2C 08抗生素使用之前至少要获两个血培养 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本 包括尿液 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 1C 尽快实行影像学检查以确认潜在的感染 1C 解读 强调血培养 强调真菌感染 抗生素治疗 04诊断严重感染后1h以内 立即给予静脉抗生素治疗 E 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料 采用覆盖可能致病微生物 细菌或真菌 的广谱抗生素 而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力 D 为阻止细菌耐药 降低药物毒性 减少花费 应用抗生素48 72h后 根据微生物培养结果和临床反应评估疗效 选择目标性的窄谱抗生素治疗 抗生素疗程一般7 10d E 若临床判断症状由非感染因素所致 应立即停用抗生素 E 抗生素治疗 08推荐在确认脓毒性休克 1B 或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克 1D 时 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 在应用抗生素之前留取合适的标本 但不能为留取标本而延误抗生素的使用 1D 推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物 细菌和 或真菌 的一种或多种药物 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 1B 推荐每天评价抗生素治疗方案 以达到理想的临床治疗效果 防止细菌耐药产生 减少毒性及降低费用 1C 12脓毒症休克 1B 和严重脓毒症没有出现休克 1C 确诊1h内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标早期经验抗感染治疗 应包括一种或多种药物 需杀死所有可能病原菌 细菌和 或真菌或病毒 而且对可疑感染源有足够的组织浓度 1B 需每日重新评估抗生素药物以便降阶 1B 脓毒症感染证据消失后 可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素 2C 解读 强调动态评价及PCT的应用价值 抗生素治疗 08对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者 建议采取联合治疗 2D 建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 2D 对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时 建议联合治疗不超过3 5天 一旦找到病原 应选择最恰当的单一治疗 2D 推荐疗程一般为7 10天 但对于临床治疗反应慢 感染病灶没有完全清除或免疫缺陷 包括中性粒细胞减少症 患者 应适当延长疗程 1D 12对于中性白细胞减少的严重脓毒症 2B 和难治性多重耐药菌 如鲍曼不动和绿脓 2B 可使用经验性联合抗生素治疗 严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者 可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯 氨基糖苷类 喹诺酮类 2B 链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯 大环内酯类抗感染 2B 经验性抗生素联合治疗不应超过3 5天 一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单种抗生素 2B 一般抗生素疗程为7 10天 临床反应差 感染源引流不畅 金葡感染 某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者 抗生素疗程可适当延长 2C 严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早进行抗病毒治疗 2C 非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素 UG 解读 强调联合治疗 尽早抗病毒治疗 控制感染源 04评估和控制感染灶 E 根据患者的具体情况 通过权衡利弊 选择适当的感染控制手段 E 若感染灶明确 如腹腔内脓肿 胃肠穿孔 胆囊炎或小肠缺血 应在复苏开始的同时 尽可能控制感染源 E 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时 在建立其他的血管通路后 应立即去除 E 控制感染源 08对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断 1C 在症状出现6小时以内完成 1D 应对所有严重脓毒症患者进行评估 确定是否有可控制的感染源存在 控制手段包括引流脓肿或局部感染灶 感染后坏死组织清创 摘除可引起感染的医疗器具 或对仍存在微生物感染的源头控制 1C 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者 最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后 再进行干预 2B 在需要进行病原学治疗时 推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施 例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流 1D 在建立其他血管通路后 应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 1C 12需尽早寻找和诊断或排除可能的感染源 一旦确诊12h内必须进行干预 1C 感染性胰周坏死需坏死组织分界后再行明确干预 2B 严重脓毒症需行感染源控制时 应采取创伤最小的有效干预 UG 严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染 在建立其他血管通路后应立即拔出 UG 解读 强调尽早外科干预 液体疗法 04复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液 尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 C 对于疑有低容量状态的严重感染患者 应行快速补液试验 即在30min内输入500 1000ml晶体液或300 500ml胶体液 同时根据患者反应性 血压升高和尿量增加 和耐受性 血管内容量负荷过多 来决定是否再次给予快速补液试验 E 液体疗法 08推荐用天然 人工胶体或晶体液进行液体复苏 目前没有证据支持某种液体优于其他液体 1B a 实验表明使用白蛋白是安全的 并与晶体液等效b 使用胶体液可明显降低死亡率 P 0 09 c 晶体和胶体复苏效果没有差异d 要达到同样的治疗目标 晶体液量明显多于胶体液量e 晶体液更便宜推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg 机械通气患者需达到12mmHg 之后通常还需要进一步的液体治疗 1C 12建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行 1A 建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白 2C 建议不用MW 200和 或取代基 0 4的羟乙基淀粉酶 1B 解读 推荐使用白蛋白 不推荐胶体 液体疗法 08推荐采用液体冲击疗法 持续补液直到血流动力学 例如动脉压 心率 尿量 得到改善 1D 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时 在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300 500ml胶体液 对脓毒症导致器官灌注不足的患者 须给予更快速度更大剂量的液体治疗 1D 在只有心脏充盈压 CVP或肺动脉楔压 增加而没有血流动力学改善时 应降低补液速度 1D 12建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者 初始液体挑战时以输注晶体液 1000ml开始 最初4 6小时至少30ml kg 部分患者可能需要更大更快的输液 1B 建议只要血流动力学改善 就继续采用分次递增方法进行液体挑战 血流动力学改善的依据 动态 脉压变化 每搏量变异度 或静态 动 脉血压 心率 指标 1C 解读 强调动态监测指标 进行液体挑战 血管加压类药物 04如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注 有指征时应用升压药 存在威胁生命的低血压时 即使低血容量状态尚未纠正 液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注 E 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药 D 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用 B 条件许可的情况下 应用升压药的患者均应留置动脉导管 监测有创血压 E 对经过充分液体复苏 并应用大剂量常规升压药 血压仍不能纠正的难治性休克患者 可应用血管加压素 但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物 成人使用剂量为0 01 0 04U min E 血管加压类药物 08推荐将MAP保持在 65mmHg 1C 在低血容量没有得到纠正时 就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注 使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg 才能维持组织灌注 另外 在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 在建立中心静脉通路后应尽快给药 1C 不建议将肾上腺素 去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物 2C 0 03U min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显 建议将肾上腺素作为首选药物 2B 12升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg 1C 去甲肾上腺素是一线升压药 1B 需要持续维持血压时 可选择肾上腺素联合使用 2B 可联合加压素 0 03U min 来增加MAP或减少去甲剂量 UG 治疗脓毒症引起的低血压时 不推荐单一使用小剂量的加压素 抢救治疗 使用其他药物不能达到MAP目标 时可使用0 03 0 04U min的加压素 UG 仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素 2C 解读 推荐顺序去甲肾 肾上腺素 血管加压素 血管加压类药物 08推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 推荐在条件允许情况下 尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路 1D 12脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素 除非 去甲可引起严重心律失常 CO高 BP持续低 联合正性肌力药 升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时 1C 小剂量多巴胺无肾保护功能 1A 所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管 解读 推荐需要升压者尽早建立动脉通路 正性肌力药物 04充分液体复苏后仍然存在低心排量 应使用多巴酚丁胺增加心排血量 若同时存在低血压 应联合使用升压药 E 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送 A 正性肌力药物 08在出现心脏充盈压升高 心输出量降低提示心肌功能障碍时 应静脉滴注多巴酚丁胺 1C 反对使用增加心指数达超常水平的疗法 12建议对存在心肌功能障碍时 输注多巴酚丁胺 或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺 提示存在心肌功能障碍 心脏充盈压升高并低心输出量 或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象 1C 不推荐增加CI至超常水平 1B 解读 增加低灌注时使用多巴酚 但仍不宜CI过高 糖皮质激素 04对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者 推荐静脉使用糖皮质激素 氢化可的松200 300mg d 分3 4次或持续给药 持续7d C 每日氢化可的松剂量不高于300mg A 无休克的全身性感染患者 不推荐应用糖皮质激素 但对于长期服用激素或有内分泌疾病者 可继续应用维持量或给予冲击量 E 糖皮质激素 08对于成人脓毒性休克患者 建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 2C 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别 不建议行ACTH兴奋试验 2B 如果可获得氢化可的松 就不建议选用地塞米松 2B 如果不能获得氢化可的松 且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性 建议增加每日口服氟可的松 50 g 如果使用了氢化可的松 则氟可的松可任意选择 2C 12对成人脓毒性休克患者 如充分的液体复苏和血管升压药能恢复血流动力学稳定 建议不采用静脉注射氢化可的松 如未达目标 建议静脉应用氢化可的松200mg 2C 建议对成人脓毒性休克患者不采用促肾上腺皮质激素 ACTH 刺激试验来筛选接受氢化可的松治疗患者 2B 当不再需要血管升压药物时 建议逐渐停用氢化可的松 2D 糖皮质激素 08当患者不再需要血管升压药时 建议停用糖皮质激素治疗 2D 针对治疗脓毒症的目的 推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量 1A 对于无休克的脓毒症患者 不推荐应用激素 但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下 激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证 1D 12推荐不采用注射皮质醇治疗无休克的脓毒症 1D 建议应用氢化可的松时 采用持续滴注而非间断静脉推注 2D 解读 强调氢化可的松持续静滴 逐渐停用 血液制品的应用 04一旦组织低灌注纠正 同时无严重冠心病 急性出血或乳酸酸中毒等 若血红蛋白50 10 3 L E 血液制品的应用 08推荐血红蛋白低于7 0g dl 70g L 时输注红细胞 使血红蛋白维持在7 0 9 0g dl 70 90g L 1B 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗 但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用 1B 在临床无出血 也不计划进行有创性操作时 不建议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常 2D 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时 不推荐抗凝血酶 1B 严重脓毒症患者 当血小板计数 5 109 L 无论是否有 无出血 都建议输注血小板 当血小板计数5 30 109 L且有明显出血危险时 可考虑输注血小板 需进行外科手术或有创性操作时 血小板计数应 50 109 L 2D 12严重脓毒症患者无明显出血时 建议血小板计数 10 109 L时预防性输注血小板 如患者有明显出血风险 建议PLT 20X109 L时预防性输注血小板 当有活动性出血 手术 侵人性操作时建议维持PLT 50 109 L 2D 解读 血小板输注指征有变动 机械通气 04ALI和 或 ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压 早期应采用较低的潮气量 如在理想体重下6ml kg 使吸气末平台压不超过30cmH2O B 采用小潮气量通气和限制气道平台压力 允许动脉血二氧化碳分压 PaCO2 高于正常 即达到允许性高碳酸血症 C 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压 PEEP E 应用高吸氧浓度 FiO2 或高气道平台压通气的ARDS患者 若体位改变无明显禁忌证 可采用俯卧位通气 E 机械通气的患者应采用45 角半卧位 以防止呼吸机相关肺炎的发生 C 机械通气 当患者满足以下条件时 应进行自主呼吸测试 SBT 以评估是否可以脱机 其条件包括 1 清醒 2 血流动力学稳定 未使用升压药 3 无新的潜在严重病变 4 需要低的通气条件及PEEP 5 面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2 如果SBT成功 则考虑拔管 SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管 A 机械通气 08增加部分仅对符合下述条件的少数ALI ARDS患者建议使用NIV 轻度呼吸衰竭 相对较低的压力支持和PEEP有效 血流动力学稳定 较舒适且易唤醒 能自主咳痰和保护气道 主观期望早日康复 建议维持较低的气管插管阈值 2B 推荐对ALI ARDS患者 不把肺动脉导管应用作为常规 1A 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者 推荐保守补液策略 以减少机械通气和住ICU天数 1C 12增加部分建议对由脓毒症引发的ARDS 氧合指数 PaO2 FiO2 100mmHg时 在有操作经验的医疗机构使用俯卧位通气 2B 解读 增加保守型通气策略 俯卧位通气指征进一步明确 镇静 麻醉 神经肌肉阻断 04首先需制订具体的镇静方案 包括镇静目标和镇静效果评估 B 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药 每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量 以使患者完全清醒 并重新调整用药剂量 B 肌松药有延长机械通气时间的危险 应避免使用 E 镇静 麻醉 神经肌肉阻断 08机械通气的危重患者需镇静时 应进行麻醉记录并制定麻醉目标 1B 如果机械通气患者需麻醉镇静 推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点 且每天中断 减少镇静剂 使患者清醒 再点滴药物 1B 鉴于停药后肌松药持续时间较长 推荐对脓毒症患者避免应用肌松药 NMBA 如果必须应用 应间断推注 或在持续点滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度 1B 12推荐对机械通气的脓毒症患者使用最小剂量的持续或间断镇静 以特定的滴定终点为目标 1B 由于NMBAs有停药后延迟作用的风险 推荐对无ARDS的脓毒症患者尽量避免使用NMBAs 如果必须应用NMBAs 无论是间断推注还是持续点滴 均应使用4个成串刺激监护阻滞深度 1c 对脓毒症引发的早期ARDS 当PaO2 FiO2 150mmHg时 建议短期使用NMBAs 48h 2C 解读 早期重度ARDS可试用肌松 控制血糖 04严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8 3mmol L 150mg dl 研究表明 可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平 早期应每隔30 60min测定一次血糖 稳定后每4h测定一次 D 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案 E 控制血糖 08对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者 推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖 1B 建议使用有效方案调整胰岛素剂量 使血糖控制在150mg dl以下 2C 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源 每1 2小时监测一次血糖 血糖和胰岛素用量稳定后 可每4小时监测一次 1C 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时 如果血糖值较低 应谨慎处理 因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低 1B 12推荐对ICU的严重脓毒症患者采取程序化的血糖管理 当连续2次血糖水平 10 0mmol L 180mg dl 时 开始使而非 6 0mmol L 110mg dl 1A 推荐每1 2h监测血糖值 直到血糖值和胰岛素输注速度稳定后改为每4h监测1次 1c 需谨慎解读床旁即时检测的末梢血血糖水平 因为这种方法不能准确估动脉血或血浆的血糖值 UG 解读 血糖控制水平 肾脏替代治疗 04并发急性肾功能衰竭时 持续静脉 静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同 但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者 持续血液滤过能够更好地控制液体平衡 B 肾脏替代治疗 08对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者 持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效 2B 对血流动力学不稳定者 建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡 2D 12连续性肾脏替代治疗 CRRT 和间断血液透析对严重脓毒症急性肾衰竭患者的效果相当 2B 建议使用CRRT辅助管理血流动力学不稳定的脓毒症患者的液体平衡 2D 碳酸氢盐治疗 04pH 7 15时不推荐应用碳酸氢盐治疗 C 碳酸氢盐治疗 08对于低灌注致高乳酸血症 pH 7 15的患者 不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 1B 12对低灌注导致的pH 7 15的乳酸血症患者 不建议使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少血管加压药物的需求 2B 深静脉血栓 DVT 的预防 04严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT 有肝素使用禁忌证 血小板减少 重度凝血病 活动性出血 近期脑出血 者 推荐使用物理性的预防措施 弹力袜 间歇压缩装置 既往有D