良性病的放射治疗ppt课件.ppt

良性病的放射治疗 北京大学第一医院申文江 关于良性病放射治疗的调查 1996年7月和12月 ESTRO向1348个医疗和研究单位发出二次调查问卷 常见的放射治疗良性病28种 将近70种良性病是放疗的适应证 良性病的X线治疗 有一定疗效 有一定损伤 使用X线治疗良性病 需有指征 良性病的治疗技术因素 美国放射卫生局良性病治疗委员会规定原则 放疗前的质量 总剂量 全部时间 发生危险的因素 防护因素都须充分考虑 对婴幼儿及儿童 应谨慎评价治疗的效果与危险 必要时才予放疗 直接照射皮肤区域 特别注意保护其下的器官不发生晚期反应 如甲状腺 眼 生殖腺 骨髓 乳腺等 尽可能不照射这些器官 全部病例都应充分使用防护技术 如限线筒 防护铅块等 按照病理学提示的病灶深度选择穿透深度合适的X线 良性病放疗的剂量 根据病种 治疗时机而定 大多数良性病治疗总量 分次量及治疗时间均无统一意见 多是根据临床经验进行治疗 原则 宁少勿多 但应以足够与充分控制病灶为原则 皮肤良性病放疗的技术要求 依靶体积深度选择射线 原则宁浅勿深 努力保护靶区周围 下面的正常组织 体表良性病灶 用低电压短距离X线 接触治疗 或浅X线 70 100kV或100 140kV 此时皮肤DT 皮肤DM 皮肤反射量 用低能 9MeV E 皮肤剂量最大为90 为增加皮肤剂量 可用湿性填充物或密封水囊 电子线放疗 电子线对皮肤良性病放疗 可用铅保护正常皮肤 每MeV用0 5mm铅 可使每MeV达到皮肤仅0 5 的剂量 9MeVE 皮肤放置0 5mm铅 使皮肤剂量提高到150 以上 12MeVE 皮肤放置1cm的铅 可使皮肤剂量提高到150 以上 皮肤防护用铅虚悬则不当 因为铅发生二次射线 会增加局部剂量 良性病 1 脱毛作用治疗 头癣 须疮 多毛症 有毛色素母斑等 机制 毛囊生长功能受到抑制 毛发和下部连接变松而易于脱落 放射剂量适当 毛发仍可再生 良性病 2 抑制分泌作用治疗 痤疮 腋嗅 色汗症 手足多汗症 腮腺瘘 机制 射线对皮脂腺 汗腺的破坏作用 腺体分泌功能受抑制 并有萎缩 腮腺瘘 常见的手术并发症 放疗有效 常压X线 或9 12MeVE 腮腺局部一野 DT600cGy 4次 连续4天 一般1 2次即可见效 巩固放疗4次较好 良性病 3 止痛 止痒作用治疗 神经性皮炎 湿疹 外阴瘙痒 强直性脊柱炎 手足甲下血管球瘤等 机制 射线对神经末梢感觉过敏的抑制作用 良性病 4 抑制组织增生 淋巴组织增生治疗 鼻咽部线样体增生 耳咽管周围淋巴组织增生 航空性中耳炎 嗜酸细胞肉芽肿 扁桃体肥大 KIMURA病 严重婴儿胸腺肥大 机制 少量射线破坏淋巴组织生发中心 停止分裂 达到抑制淋巴组织再生的目的 眶内炎性假瘤 病因 特发性眼眶内炎症 单或双侧 4 6MVX线 晶体后切线野 20Gy 10次2周 预后 局控率73 100 但29 的病例发展为全身淋巴瘤 附 放疗前可辅助用皮质激素 眶内炎性假瘤约1 4 1 3为NHL 眼球突出 淋巴组织浸润眼眶及球后 甲亢使球后脂肪组织肥厚 球后单侧野 后斜5 4 6MVX球后剂量是20Gy 疗效不明显 2个月后再加20Gy Graves眼病 GO 球后及眶周软组织的浸润性病变 自身免疫性内分泌疾病 单 多个眼肌炎细胞浸润 眼球突出 甲状腺相关性免疫眼眶病 Throd relatedImmuneOrbitopathy TRIO 浸润性突眼 内分泌性突眼 恶性突眼 GO的症状 上睑回缩 37 92 眼睑迟落 37 92 结膜血管扩张 充血 提示眼外肌炎症 眼球突出 眼外肌受累 视力减退 复视 失明 GO检查所见 球后脂肪增厚 眼外肌肥厚 视神经增粗 眶尖密度增高 泪腺肿大 眶壁压迫性改变 GO的治疗 放射治疗野 4 4cm2 后斜5 避免照射晶体 鞍区 前界在角膜后1 5cm 上 下界包括眶内容 剂量 20Gy 10次 2周 单次量必须2Gy 晶体受量 300cGy GO放疗疗效 有效率65 90 症状改善 2 4周明显缓解 突眼减少2mm 不必再作减压术 无手术副作用 外科手术突眼减少4mm 1 9mm 但3 20 有副作用 复视 感觉减退 Graves眼病放疗毒副作用 约14 有一过性脱发 眶周水肿 结膜充血水肿 晶体 角膜所受剂量低于发生毒副作用剂量 未见诱发肿瘤患者 偶见放射性视网膜炎 可能分次剂量 200cGy或合并糖尿病 化疗所致 球后放疗禁忌症 糖尿病及化疗 嗜酸性肉芽肿 病因不明 可能受刺激后反应性增生 好发于婴幼儿及青少年 成年人罕见 好发于骨 肺 3 4多发 1 4单发 多发者伴发热 贫血 消瘦 单发无症状 可见大量嗜酸细胞 不同程度出血坏死 有泡沫细胞 多发者疗效差 单发者可自发消退 放疗500 800cGy 用嗜酸细胞直接计数评估疗效及预后 Kimura s病的治疗 放疗kV级X线或电子线 25 30Gy 90 有效 DT30Gy无益 激素大多数患者有效 但减量常易复发 需长期用 手术有局限性 术后一般2年复发 肿块呈浸润性生长 病灶多发 多伴相邻LN肿大 手术毁容 特点球后 腮腺 颈部淋巴结均有嗜酸性淋巴组织增生 良性病 5 抑制组织增生 纤维组织及角质增生治疗 瘢痕 阴茎海绵体硬结症 鸡眼 甲下疣 机制 幼稚纤维母细胞 角化组织增殖期对放射线较敏感 瘢痕瘤术后放疗注意事项 一次放疗 须用电子线 1 5 3 5MeV 或浅X线 9 12Gy 疗效与放疗总剂量呈正比 分次照射15 20Gy 局部控制率与瘢痕直径有关 2cm 47 低剂量放疗无任何并发症发生 大多数复发在1年内 随访至少2年 常用分次照射4Gy f d 4 5f 总DT16 20Gy 瘢痕瘤术后放疗局部控制率 作者总剂量 分次或时间控制 治疗例数 Enhamre Hamman10 15Gy 3次15 178812 18Gy 3次25 2889Borok等4 16Gy 7 10天364 37397 6Edsmyr等14 16Gy 1 3天14 14100Ollstein等15Gy 7 8天54 6879Levy等15 18Gy 10 12天31 3784Romakrishnan等16Gy 2 3次35 3697Edsmyr等16 18Gy 7 14天2 210020 24Gy 7 14天2 2100 翼状胬肉 术后复发率20 30 术后24小时内开始用90Sr放疗 局部控制率90 失败病例可行再次手术及术后放疗 80 获成功 放疗 8 10Gy 3次 每周1次 优于1次或2次的治疗总剂量 分次剂量 手术与放疗间隔时间都不统一放疗总剂量20 60Gy 放疗副作用巩膜软化症 巩膜萎缩 角膜溃疡 毛细血管扩张 视力减退 肉芽组织形成 白内障 翼状胬肉术后放疗时间 机制放疗区域有活性纤维屏障 抑制成纤维细胞和血管过度增生 角膜表面出现新生血管 提示复发 手术切除后1 8小时内开始放疗 有很高局部控制率 优于术后16 24小时才开始放疗的患者 放疗的美容率67 96 翼状胬肉放射治疗结果 作者病灶数放射治疗 Gy 复发率次量 次数Lentino等2562 5 29 256 3 6 VandenBrenk等13008 10 322 1300 1 7 Cooper等27210 332 272 11 8 Alaniz Camino4857 8 421 485 4 3 Morselise等2588 333 258 12 8 Paryani等8250 614 825 1 7 足底疣 手术水杨酸外用 激光 冷冻 有效率62 91 放疗100kVX线 1次10Gy HVL4 3mm铅 一般在3 4周后脱落 有效率87 若大于3cm 用分次照射 12 15Gy 角化棘皮瘤治疗方法 好发于面部 很少在躯干 四肢 生长迅速 局部受累 根治手术后复发率87 5 14 16 RT用电子线或浅X线 剂量20 30Gy 小病灶 或40 60Gy 大病灶 每次3 5 5Gy 每次2 3Gy 延长疗程 可有美容效果 照射野比病灶扩大0 5 2 5cm 平均1cm 角化棘皮瘤疗效 Caccialanza等 常规治疗 55例 放疗后一个月 病灶完全消退 Goldschmidt 52例 每周2次 每次4Gy 总量40Gy 治疗后1个月完全消失 5 20年无复发 阴茎海绵体硬结症放射治疗 放疗成功率高 疗效优于手术 激素注射 放疗是局部治疗 对全身影响甚小 放疗是无痛性治疗 疗程较短只1 2周 分次短程低剂量放疗 安全 无病发症 其他方法治疗失败仍可用放疗 阴茎海绵体硬结症放疗 剂量18Gy 6次 每周3次 疗效疼痛缓解率80 100 阴茎硬结缩小41 47 阴茎弯曲改善29 87 阴茎硬结消退平均13 16月 本病为自限性疾病 Willams 12例中9例 75 在4年自行缓解消退 用放疗 硬结在2个月内消退 纤维瘤的治疗1 病理良性 低度恶性 局部侵袭 首选手术治疗 术后复发率10 100 强化手术切除复发率31 38 术后放疗适应证切缘阳性 切缘大小 1cm 多次术后复发 放疗根治侵犯生命结构 拒绝截肢术者 纤维瘤的治疗2 放疗剂量40 60Gy 视病情而定 分次量1 6 1 8Gy 局部控制率67 100 10篇文献 预后不好单变量 年龄18 30岁 出现过复发 部分切除或切缘不充分 1cm 切缘 残余肿瘤术后未放疗 复发因素 出现过复发的病例 切缘不充分 纤维瘤放疗要点 照射野必须宽大 以预防边缘复发 剂量 残存 60Gy 切缘 55 60Gy 术后50 60Gy 无剂量 反应关系 有剂量 并发症关系3级以上毒副作用 都是剂量60Gy以上 有远端水肿 皮肤溃疡 纤维化 都是65Gy以上 年龄 病灶大小与预后无关 Dupuytren s DC 杜波伊特伦挛缩 DC是结缔组织增生性疾病 侵犯手掌面 早期出现皮下结节 可能固定于皮肤 晚期形成索条 融合成团 使手掌 中末节指关节挛缩 屈曲 临床分期按手指功能减少程度而定 DC放射治疗 照射野 手掌病灶部位 保护正常组织 DT 30Gy 3Gy 10次 分2程 间隔8周 120 150kV 20mAX线 HVL 33mm 或3 6MeV 线 皮下结节实际为5 15mm深 良性病 6 消炎治疗 急性多发性疖 慢性丹毒急性发作 乳腺炎 外耳道疖 气性坏疽 化脓性指骨骨髓炎 血栓性静脉炎 慢性腮腺炎 肩周炎 颈淋巴结核 结核瘘道 腱鞘炎等 腮腺炎 腮腺术后4 6天 患者出现腮腺分泌减少 口干等炎症表现 给予抗生素 护理同时 可予局部放疗 避免切开引流 放疗后12 14小时 疼痛 硬结 肿胀消退 3 6天疾病控制 放疗用常压X线 Co 60或9 12MeV电子线 侧面一野 放疗野比腮腺向外扩展2cm 剂量7 5 10Gy 3 4次 良性病 7 血管瘤治疗 荔枝型血管瘤 最敏感 海绵型及混合型 中等敏感 葡萄酒斑 成熟血管内皮 欠敏感 机制 栓塞性动脉内膜炎 弥漫性硬化 血管周围基质纤维变 毛细血管阻塞 分程以观疗效 放射治疗血管瘤 原因 没有其他无损伤办法 中或低剂量放疗 很少引起并发症 X线造成局部血管损伤 消除异常血管 剂量 儿童300 500cGy 3 5次 2成人30 40Gy 10 13次 疗效 症状80 改善 完全缓解 血管瘤60 100 完全或部分消退 疗效持续数十年 皮肤和软组织血管瘤 面部较小血管瘤 用接触治疗机 HVL0 2 2 5mmAl 剂量5 10Gy 次 较薄的血管瘤 常压X线 每次1 4Gy 重复1 2次 进展期 较深血管瘤 25 30Gy 单次1 6 2 5Gy 每周用2次 3次 肝海绵状血管瘤 多发 弥漫或大块的肝血管瘤 放疗10 30Gy 1 4周 儿童10Gy 成人20 30Gy 3 4周 观察4 6个月后疗效不满意 补充放疗10 15Gy 1 2周 眼眶血管瘤 儿童眼眶血管瘤 常见在前眼和眼睑 常有出血和视力减退 放疗12 5 20Gy 每次1 25 2Gy CNS血管瘤 头颈血管瘤 AVMS可用SRS 最小15 30Gy 2年完全消失率71 89 常规分次放疗 40 55Gy 每次1 8 3 5Gy CR21 中颅窝 脑海绵窦血管瘤及头颈部血管瘤 术前30Gy 提高切除率 降低术中出血 椎体血管瘤 尸解 发病率11 影像学 椎体骨密度稀疏 骨小梁呈蜂窝状 症状 局部疼痛和触痛 放疗 30 40Gy 3 4周 或每次2Gy 每周2 3次 疗效 骨密度正常或钙化 疼痛缓解 黄斑变性放疗 Chakravarty 1993 单侧野 6MVX 10 15Gy 常规分次 视力维持或改进63 新生血管消退97 Freire 14 4Gy 8次每次1 8Gy 单侧野 视力平缓66 视力改进27 变坏7 Staar16Gy只能使视力丧失延缓几个月 黄斑变性放疗研究组2Gy 8 101例 0Gy 8 104例 二组1年后视力无差别 说明放疗无效 滑囊炎和腱鞘炎 好发在肩 椎体 三角肌等部位 伴炎症 钙化及退化 引起功能障碍 疼痛 活动受限 急性期放疗有很好的疗效 照射野只包括关节或病灶部位 总剂量6 10Gy 每天1 5 2Gy 连续3 5天 慢性病 在休息1 2周后补充治疗1 2次 疗效相当满意 成釉细胞瘤 肿瘤生长缓慢 局部侵润 手术后复发率50 100 单用放疗的复发率72 放疗60Co40 50Gy 10 25次 2 5周局部控制率100 放疗后肿瘤消退十分缓慢 异位骨化形成高危因素 全髋成形术后 80 90 会并发异位骨化 引起疼痛和运动受限 部分或全部关节强直 异位骨化的高危因素 影像学证明 术前同侧 对侧有不同程度异位骨化 肥大性骨关节症 活动性类风湿脊柱炎 Paget s病 弥漫特发性骨肥大 有重复手术或髋创伤 骨折史 侧位通路手术 异位骨化诊断标准 X影像学 Booker分级系统0级 无软组织钙化 1级 髋上有小的分离的骨化病灶 2级 股骨近端骨盆有骨化影像 相距1cm以上 3级 股骨近端骨盆有骨化影像 相距不到1cm 4级 股骨近端和骨盆完全骨化 出现关节强直 预防性术前或术后放疗后 仍有3级以上异位骨化 就认为治疗失败 异位骨化机制 放射生物学研究发现 放射靶区是髋及周围软组织中的多能间质细胞 创伤后16小时内开始分化 36小时达高峰 多能间质细胞转变为成骨细胞 多能间质细胞对放射有较高敏感性 术前或术后放疗可及早抑制间质细胞分化 避免异位骨化发生 预防异位骨化放疗方法 术后 20Gy 10次 2周与10Gy 5次 1周的疗效相同 8Gy 或7Gy 1次 疗效与常规分次相同 术前 8Gy或7Gy 1次 疗效与术后放疗相同 优点避免术后搬动患者 减少疼痛及并发症 术后放疗在48小时之内 疗效好 4天以后疗效差 术前放疗在术前4 6小时内 手术前1小时之前 术前2天之前放疗无效 异位骨化放射治疗技术 用6 10MVx线 Ap pA等中心野 中平面计算剂量 源轴距100cm 照射野按患者身体大小 12 14cm或13 16cm上界大转子和髋骨侧面的髋臼 下界小转子和坐骨粗隆之间的髋臼 异位骨化放疗毒性及随访 随访时间至少6个月 96 的异位骨化在6周内出现 放疗毒性 血肿 局部肿胀 大转子骨不连合 修复术脱位 粘连 脓毒症等 与剂量有关 放疗不影响骨生长 也无全身毒性 良性病 9 眼翼状胬肉 浆细胞瘤 脊髓空洞症 非化脓性肋软骨炎 癫痫 动脉瘤性骨囊肿 刮除术 术后复发6 3 71 40 左右 放疗高能低剂量20Gy 1 4周 低能高剂量 最容易诱发骨肉瘤 30Gy以上易产生继发骨肉瘤 适应证术后 不能手术切除的病例 动脉瘤性骨囊肿不同治疗方法比较 治疗治疗例数复发数 单刮除 用或不用骨移植 442659放射治疗1119刮除或部分刮除 冰冻手术51918 脾放疗 巨脾 如慢粒 真红增多等 放疗前 左侧腹 用垂直或水平野放疗 每次0 5 1 5Gy 隔日一次 总剂量15Gy 每次放疗前侧wbc及plt 并重新画出放疗野 随脾缩小而缩小 注意保护左肾 脊髓 卵巢去势 放疗进行卵巢去势是有争议的问题 抑制卵巢间质细胞分泌雌激素的功能 需多大放疗剂量 至今不清楚 Leung 40岁以上女性100 可用放疗去势 40岁以下则为68 剂量14Gy 4次 Meakin 20Gy 5次 去势率97 年轻患者去势率低 男性乳腺女性化 用雌激素或缓退瘤 Flutamide 的男性 90 发病 睾丸切除仅8 发病 使用雌激素类药物前行全乳放疗 常压X线 或9 12MeVE 放疗野直径6 8cm 或用Co 60 4MV光子切除野 9Gy 1次 或4 5Gy Qd 3 放疗后2 3天可开始内分泌治疗 有疼痛者20Gy 5次 90 以上平均3 6月 0 5 14 疼痛缓解 Alfthan 78例男性 放疗侧17 女性化 对照组90 女性