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血液透析相关知识 山东潍城经济开发区人民医院孟令德2012 02 一 血液透析是如何进行的 简单地讲 血液透析就是血液从病人的一条血管中 动脉 引出来 经过特殊构造的过滤器 我们称之为透析器 清除血液中多余水分与毒素 然后从另一条血管 静脉 回输于病人体内 血液透析的作用 1 清除血液中的毒素 如肌酐 尿素氮 胍类 2微球蛋白等 2 清除水分 清除病人体内多余的水分 可以解决病人容量负荷过重引起的高血压 急性左心衰等 3 纠正电解质紊乱 调节酸碱平衡 血液透析时各离子是自由通过半透膜的 如高钾 高钠 低钠等 可以通过透析进行解决 但因为普通透析液钾浓度较低需注意低钾的发生 所以透析前电解质化验是十分必要的 4 腹水回输 对于腹水较多的患者 在化验允许情况下可以进行腹水回输 5 透中输血输蛋白 防止加重心脏负担 二 血液透析的适应症及禁忌症 血液透析是一项安全有效的治疗技术 在透析学来说 血液透析只有相对禁忌症 而没有绝对禁忌症 在我院有一不成文的规定 那就是透析适应症 凡是用常规中西药治疗无效而用透析能解决的所有情况均为透析指征 透析适应症 1 终末期肾病透析指征 非糖尿病肾病eGFR 10ml min 1 73m2 糖尿病肾病eGFR 15ml min 1 73m2 当有下列情况时 可酌情提前开始透析治疗 严重并发症 经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭 顽固性高血压 高钾血症 代谢性酸中毒 高磷血症 贫血 体重明显下降和营养状态恶化 尤其是伴有恶心 呕吐等 2 急性肾损伤 3 药物或毒物中毒 4 严重水 电解质和酸碱平衡紊乱 5 其它 如严重高热 低体温等 透析禁忌症 无绝对禁忌症 但下列情况应慎用 1 颅内出血或颅内压增高 2 药物难以纠正的严重休克 透析禁忌症 3 严重心肌病变并有难治性心力衰竭 4 活动性出血 5 精神障碍不能配合血液透析治疗 三 透析的原理 在原先许多资料中认为血液透析的原理主要有两个 一是扩散 二是超滤 随着现在技术的发展 已不单单停留在原先理论上 而增加了对流和吸附 也就是说 现在透析原理包括 1 扩散 2 超滤 3 对流 4 吸附 1 扩散 溶质从高浓度侧向低浓度侧运动的过程 影响扩散的因素 1 溶质的浓度梯度 溶质浓度梯度越大 溶质转运的速率就越大 2 溶质的分子量 溶质分子量越小 通过半透膜的速率就越大 相反 溶质 分子量越大 通过半透膜的速率就越小 比如血肌酐分子量113 尿素氮分子量60 所以透析器对肌酐的清除率是对尿素氮清除率的80 3 半透膜的阻力 在这里所指的阻力包括半透膜的面积 膜孔大小 膜的厚度等 膜的面积越大 厚度越薄 膜孔越大阻力就越小 2 超滤 利用压力差将溶质或溶剂从一侧向另一侧运动的过程就是超滤 例如透析时脱水 3 对流 在这里所说的对流是最近开展新透析技术所提出的 血液滤过就是利用对流原理进行的 4 吸附 主要是利用活性炭的吸附原理 如血液灌流 就是用炭肾清除血液中的大分子及中分子物质 透析液成分 目前透析分为乳酸盐透析 醋酸盐透析 碳酸氢盐透析三种 现在都是碳酸氢盐透析 透析液成分 碳酸氢盐透析液成份及浓度成份浓度 mmol L 钠135 145钾0 4钙1 25 1 75镁0 5 0 75氯100 115醋酸根2 4碳酸氢根30 40葡萄糖0 5 5二氧化碳分压 mmHg 40 110pH7 1 7 3 透析液成分 一 钠常用透析液钠离子浓度为135 145mmol L 少数特殊病情 如低钠血症 高钠血症等 患者用低钠 钠离子浓度低于130mmol L 或高钠 钠离子浓度高于145mmol L 透析液 二 钾透析液钾离子浓度为0 4mmol L 常用钾浓度为2mmol L 临床应依据患者血钾浓度适当调整 透析液成分 三 钙终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向 常用透析液钙离子浓度一般为1 5mmol L 当患者患高钙血症时 透析液钙离子浓度调至1 25mmol L 当患者患低钙血症时 透析液钙离子浓度调至1 75mmol L 四 镁透析液镁浓度一般为0 5 0 75mmol L 五 氯透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似 一般为100 115mmol L 透析液成分 六 葡萄糖分含糖透析液 5 5 11mmol L 和无糖透析液2种 我院是无糖透析 七 透析液碱基目前醋酸盐透析液使用得越来越少 代之以碳酸氢盐透析液 透析液碳酸氢盐浓度为30 40mmol L 碱性浓缩液以固体形式保存 使用时现配 八 醋酸根酸性浓缩液中常加入2 4mmol L醋酸 以防止钙 镁沉积 影响透析效果的因素 经过以上所述 我们可以总结出有以下因素可以影响透析效果 1 血流量 血流量越快 透析效果越好 但要注意血流量过快所带来的副作用 如加重心脏负担 可加重透析失衡等 2 透析时间 透析时间越长 相对来说透析效果越好 但透析时间并不是无限期延长的 要因人而异 因病情而异 对 常规透析病人来说 要保证透析充分 每周透析时间不能低于10小时 也就是说 每周三次 每次4 0 4 5小时 每周两次 每次5 5 5小时 3 透析器面积及膜材料 透析器面积越大透析效果相对越好 不同膜材料 透析效果也不相同 目前 常用的有聚砜膜 三醋酸纤维膜 聚酰胺膜 聚碳酸酯膜 乙烯聚乙烯醇膜等 这些膜材料是高分子合成膜 具有生物相容性好 清除率高 耐受压力大 残留血量少等优点 而铜仿膜和血仿膜已逐步淘汰 4 病人体内毒素高低 毒素越高 相同情况下清除率会越高 5 超滤量 理论上 在脱水时膜两侧会产生一定压力 使毒素分子与膜碰撞的几率增加 所以通过膜孔的分子会增多 相对来说清除率会增高 但实际情况这部分毒素分子可以忽略不计 因通过统计来看 脱水多少 透析效果并没有变化多少 四 透析充分性评估 达到如下要求即可认为患者得到了充分透析 1 患者自我感觉良好 2 透析并发症较少 程度较轻 3 患者血压和容量状态控制较好 透析间期体重增长不超过干体重5 透前血压 140 90mmHg 透后血压 130 80mmHg 透析充分性评估 4 血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围 5 营养状况良好 6 血液透析溶质清除较好 小分子溶质清除指标单次血透URR达到65 spKt V达到1 2 目标值URR70 spKt V1 4 透析充分的措施 二 采取措施达到充分透析1 加强患者教育 提高治疗依从性 以保证完成每次设定透析时间及每周透析计划 2 控制患者透析间期容量增长 要求透析间期控制钠盐和水分摄入 透析间期体重增长不超过干体重的5 一般每日体重增长不超过1kg 3 定期评估和调整干体重 透析充分的措施 4 加强饮食指导 定期进行营养状况评估和干预 5 通过调整透析时间和透析频率 采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器 调整透析参数等方式保证血液透析对毒素的有效充分清除 6 通过改变透析模式 如进行透析滤过治疗 及应用高通量透析膜等方法 努力提高血液透析对中大分子毒素的清除能力 7 定期对心血管 贫血 钙磷和骨代谢等尿毒症合并症或并发症进行评估 并及时调整治疗方案 五 透析并发症 一 透析急性并发症 急性并发症又称短期并发症 根据发生率高低可包括低血压 高血压 心律失常 失衡综合症 恶心呕吐 肌肉痉挛 头痛 发热 出血 心力衰竭 溶血 首次使用综合症 空气栓塞共计13种 1 低血压 低血压是血液透析过程中最常见的并发症之一 1 原因 A 有效循环血量不足 超滤过多过快 B 血浆渗透压下降 透析开始由于肌酐 尿素氮的清除 使血浆渗透压降低 水分由细胞外进入细胞内 一是可引起有效循环血量减少 二是可引起细胞内水 肿 使去甲肾上腺素减少 前列腺素分泌增加 血压进一步下降 C 醋酸盐透析 由于醋酸盐对血管有扩张作用 可引起低血压 醋酸盐代谢使耗氧量增加和换气不足 发生低氧血症 进一步使血压下降 醋酸盐可引起白细胞介素的产生 使血压再次下降 目前醋酸盐透析已被碳酸氢盐透析所代替 D 自主神经功能紊乱 慢性肾衰竭病人常有不同程度自主神经功能障碍 有的患者透析前就有自主神经病变 如糖尿病 E 透析膜生物相容性 主要是通过激活补体 使白细胞聚集产生的 同时可产生白细胞介素和其它血管活性物质 主要见于首次使用透析器时 F 血管加压物质的丢失 可能与去甲肾上腺素和肾上腺素清除有关 低温透析可预防低血压的发生 G 内毒素 透析液并不是无菌的 细菌不能通过透析膜 细菌所产生内毒素是可以通过的 但此类低血压的发生会伴有寒战 发热的 H 病人因素 原有心脏血管系统疾病 心包炎 心功能不全 心律不齐等影响心输出量减少 透析前服用降压药 重度贫血 低蛋白血症 严重感染 剧烈疼痛 出血 严重创伤等均可引起血压下降 2 症状 A 轻者 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 打哈欠 嗜睡 有便意 大多数无明显症状 在测量血压时发现 所以透析过程中加强巡视是必须的 不要待病人出现症状以后才去处理 要提前发现苗头 B 重者 血压显著下降 面色苍白 呕吐 腰痛 心肌缺血 心律失常 意识丧失 癫痫 心跳骤停 甚至死亡 3 预防 A 防止过度超滤 控制好体重 透析间期体重增加不能超过体重的4 5 B 严重贫血 以尽早输血为好 C 提高血浆渗透压 提高透析液钠浓度 低蛋白血症者输白蛋白 D 改进透析方法 使用碳酸氢盐透析 使用具有容量超滤功能透析机 序贯透析等 E 使用生物相容性好的透析膜 F 合理使用降压药 根据病情决定透析前是否服用降压药 若透析前血压不高 每次透析均发生低血压 透析脱水较多时 最好不要服用常规降压药 尤其是那些透析不能清除的药物 如可乐定 肼苯哒嗪等 G 对心源性低血压和感染性休克 可使用强心药或升压药 4 处理 八步处理法 A 停止超滤 B 0 9 NS100 200ml快速输入 C 非糖尿病患者50 GS40 60ml推入 D 减慢血流量 E 病人平卧位 吸氧 F 输血 输蛋白 输血浆 G 在补充血容量基础上可使用升压药物 如多巴胺 多巴酚丁胺 并进一步查找原因 H 回血 以确保病人生命安全 2 高血压 1 原因 A 超滤不足 体内水钠过多 B 超滤过多过快 激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统 使外周血管收缩 心输出量增加 C 失衡综合症 D 透析过程中输血 输蛋白 输血浆 过快或量过多 使血容量增加 E 透析液钠浓度偏高 F 体内降压药被透出 G 精神紧张 恐惧 焦虑 引起交感神经兴奋增高 儿茶酚胺分泌增多 外周血管收缩 H 内皮素分泌过多 对血管有强大的收缩作用 2 预防 A 严格限制水钠摄入 对明显水钠潴留患者应加强透析 充分脱水 B 避免迅速和过度超滤 应进行较慢和较长时间的透析 C 充分透析 增加透析次数 缩短透析间隔时间 不能进食过多蛋白质 3 处理 A 根据导致高血压的原因进行处理 如超滤不足时加强脱水 输血输蛋白时减 慢滴速 减慢血流量等 B 合理使用降压药 心痛定 卡托普利 哌唑嗪 可乐定 心得安 甲基多巴等降压药 也可配用镇静剂 C 轻 中度高血压 可反复交替使用克甫定 心痛定舌下含化 一般15分钟见效 D 严重高血压 硝酸甘油5 10 g min静脉点滴 适用于伴心绞痛 心衰病者 硝普钠50mg加入5 GS500ml中静脉点滴 E 顽固性高血压 改做血液滤过 3 心律失常 1 原因 高钾血症 低钾血症 心肌病变 心包炎 心肌钙化 冠心病和洋地黄制剂的毒性作用 2 预防 A 透析前合理进行血电解质检查 以便选择透析液 提前预防 B 透析过程中进行心电监护 以便及时发现心律失常 快速处理 3 处理 应根据心律失常的病因和不同类型进行处理 A 出现心律失常时 首先辨别心律失常类型 查找原因 快速处理 立即查血电解质 B 根据心律失常类型应用抗心律失常药物 如强心剂 利多卡因 心律平等 C 严重患者应立即停止血透 D 改为腹膜透析 顽固性反复发作 尤其伴有严重器质性心脏病患者 应改作腹透治疗 4 失衡综合症 失衡综合症在我院也是比较常见的透析并发症之一 通常是最初几次透析所发生 病人毒素较高 使用大面积透析器 血流速度太快 透析间隔时间长 透析时间久 以及脱水太快所致 1 原因 A 尿素逆向效应 透析时 血中毒素迅速清除 但脑实质 脑脊液中尿素受血脑屏障限制 浓度下降较慢 导致脑内渗透压较高 水分进入脑组织 造成脑水肿和脑脊液压力增高 B 血液与脑脊液之间PH值改变 正常情况下 脑脊液PH值略高 透析时代谢性酸中毒迅速纠正 动脉血PH值升高 由于CO2比HCO3较易通过血脑屏障 使脑脊液PH值下降 脑细胞内酸中毒 导致细胞内渗透压上升而引起脑水肿 C 血透时脑组织产生一种自生渗量物质 使脑脊液渗透压升高 D 组织氧合障碍 透析时纠正酸中毒 使血红蛋白对氧的亲和力增加 导致脑组织缺氧 E 血钠降低过度 当透析液钠浓度相对血钠浓度低4mmol L以上时 透析失衡的发生率明显增加 F 其它 低血糖 甲旁亢 脑组织钙含量过高 也可引起失衡综合症 2 症状 A 轻度 头痛 头晕 恶心 呕吐 乏力 烦躁不安 肌肉痉挛 血压升高 B 中度 定向力障碍 嗜睡 C 重度 精神失常 惊厥 木僵 昏迷 严重者死亡 3 预防 A 根据病人毒素 体重选择合适透析器 最初可使用小面积透析器 B 首次透析时间不宜过长 一般情况下不超过2 5小时 使血尿素氮浓度下降不超过30 必要时增加透析次数 C 减慢血流量 减少脱水量 必要时应用高渗液体 D 提高透析液钠浓度 E 透析前使用大仑丁可降低发生率 4 处理 A 症状轻者 吸氧 非糖尿病患者可静脉推注50 GS40 60ml 或应用2 5 氯化钠 B 症状重者 应立即停止透析 静滴20 甘露醇或25 甘油果糖 C 癫痫样发作时可用安定静推或注射度冷丁 D 严密观察血压 脉搏 呼吸 及时抢救 5 恶心 呕吐 1 原因 透析中发生恶心 呕吐的原因很多 也比较常见 常见原因有 低 血压 高血压 失衡综合症 硬水综合症 醋酸盐不耐受 致热源反应 胃肠道疾病 以及某些药物引起 2 防治 针对病因治疗 防止失衡 防止低血压 治疗高血压 防止硬水综合症 必要时给予止吐剂和镇静剂对症处理 6 肌肉痉挛 1 原因 A 超滤过多过快 B 低钠透析 C 低血钙症 D 低氧血症 E 低温透析 2 预防及处理 A 科学评估病人干体重 合理制定脱水量 避免一次性脱水过多过快 B 提高透析液钠浓度 透析液钠浓度比病人血钠浓度要高 C 透析前2小时口服奎宁180 300mg可预防发作或减轻发作程度 D 改进透析技术 序贯透析 血液滤过 单纯超滤等 E 发生时立即减慢超滤速度或停止超滤 给予0 9 NS100 200ml快速输入 非糖尿病患者给予50 GS40 60ml静推 F 应用镇静剂和钙剂 G 严重时回血以减轻病人痛苦 7 头痛 1 原因 大多数原因不明 常见的有 A 失衡综合症 脑水肿引起 B 高血压 C 高钙血症 硬水综合症 D 情绪紧张 焦虑所致 E 颅内出血 颅内压升高 F 醋酸盐透析 血管扩张 G 使用某些药物 如硝酸甘油 心痛定 潘生丁等 2 防治 针对病因 进行处理 A 避免失衡综合症的发生 B 控制好血压 C 颅内出血者 停止透析 使用鱼精蛋白并按颅内出血进行处理 D 对症处理 给予镇静药和止痛药 8 发热 1 原因 A 感染性发热 病人原有感染或隐性感染灶 经透析后内环境改善而表现 B 致热源反应 大多在透析开始1 1 5小时发生 大多为透析器及透析管路冲洗不彻底所致 残留福尔马林或纤维蛋白 透析液污染内毒素进入病人血内 C 插管病人感染 D 脱水热或吸收热 E 硬水综合症或液体反应 可成批出现 F 透析机温度失控 较少见 G 肝素用量过大 多见于插管病人 2 预防 针对病因进行预防 A 严格无菌操作 彻底冲洗透析器及透析管路 B 对水质 透析液 透析机进行质量监控 C 插管病人及早进行拔管 D 控制感染 及早应用抗生素 3 处理 A 氟美松15 20mg或氢化考的松100 200mg静推 B 非那根25 50mg肌注 寒战重者给予度冷丁50 100mg肌注 C 应用钙剂 D 体温升高时 药物降温及物理降温 E 经药物处理后症状不改善或改善不明显时应立即停止透析 查找原因 对症处理 9 出血 1 原因 A 尿毒症病人本身原因 血小板功能障碍或血小板减少 凝血因子异常 B 透析过程中使用抗凝剂 如肝素 C 血小板粘附于透析膜上 引起血小板减少 并形成血小板因子IV 血栓球蛋白 导致血小板聚集功能障碍 2 部位 常见的有胃肠道出血 硬膜下出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 出血性心包炎 泌尿系出血 眼底出血和皮肤出血 3 防治 A 根据病人有无出血倾向制定肝素用量 必要时应用无肝素透析或低分子肝素 B 出血时应用鱼精蛋白对抗 C 压迫止血及根据出血部位对症处理 D 改进透析方法及应用高分子透析膜的透析器 10 心衰 1 原因 A 高血压 B 透析间期水钠潴留过多 C 动静脉内瘘分流的血流量太大 D 高钠透析 E 输血输液太多太快或结束时回血太快 F 透析反应 寒战 高热 G 醋酸盐透析 使外周血管扩张 抑制心肌收缩 H 低氧血症 I 透析不充分 J 透析过程中合并心包填塞 心肌梗塞 心律失常 出血 K 透析前存在器质性心脏病 贫血 肺部感染 2 预防 A 加强透析 对少尿 无尿 高血压 心脏显著扩大患者每周透析3次 B 控制体重 严格控制水分和钠盐的摄入 使透析间期体重增长不超过1Kg d C 避免使用醋酸盐透析 D 防止肝素使用过量引起心包填塞 E 对动静脉内瘘分流太大者宜结扎分流血管 F 及时处理导致心衰的诱发因素 高血压 感染 严重贫血 心包积液 酸中毒及电解质紊乱等 3 处理 A 对容量负荷引起者 首选而紧急的治疗措施是迅速加大超滤 以1 5 2Kg h为宜 B 若伴有高血压时 口服降压药无效立即使用硝酸甘油或硝普钠静滴 C 在吸氧 镇静同时给予强心剂如西地兰 但注意剂量要小 疗程要短 严密观察 防止过量中毒 D 难以治疗的顽固性高血压引起的心衰可改用血液滤过治疗 11 溶血 1 原因 A 透析用水不合格 反渗水中含有氧化剂和还原剂 如铜 氯胺 硝酸盐等引起红细胞脆性增加 B 消毒剂残留 常用福尔马林 如冲洗不充分 与细胞接触发生还原反应 损伤细胞 C 透析液温度异常 高温透析超过47 可发生溶血 温度低于35 能导致轻度自身免疫性溶血 D 透析液浓度异常 透析液钠浓度较低时引起血浆渗透压降低 细胞肿胀 破裂 E 机械损伤 常见于长期插管病人或透析机血泵性能差 F 异型输血 2 症状 胸部紧压感 腰背痛 可伴有发冷 发热 血红蛋白尿 呼吸困难 静脉回路血液呈漆红色 或红葡萄酒色 血球压积下降 严重者出现高钾血症 3 处理 A 立即关闭血泵 B 夹住静脉管道 丢弃体外循环血液 C 吸入高浓度氧气或有条件高压氧舱治疗 并输新鲜血液 D 换新透析机 透析器及透析管路 重新开始透析 12 首次使用综合症 分为甲型 A型 和乙型 B型 甲型 发生率为0 04 较严重的类型 1 原因 对环氧乙烷 ETO 过敏 2 表现 在透析开始5 30分钟出现 表现为呼吸困难 烦躁不安 穿刺部位或全身烧灼感并有窒息频死感 甚至心跳骤停 轻者仅有皮肤瘙痒 荨麻疹 突然性剧烈咳嗽 喷嚏 鼻过敏 眼部水肿 腹部绞痛或腹泻等 乙型 发生率为3 5 较轻的类型 1 原因 原因不明 大多认为与透析膜生物相容性或透析器内含毒性物质有关 2 表现 透析开始1小时后出现胸痛和 或背痛等非特异性反应 预防 A 使用非环氧乙烷消毒的透析器 如 射线消毒的透析器 高压蒸汽灭菌的透析器等 B 将透析器提前按复用程序处理 C 使用前用生理盐水充分冲洗透析器 D 选择生物相容性好的透析器 E 必要时行腹透治疗 处理 乙型者可抗过敏治疗 应用激素及抗组胺药物 甲型者立即停止透析 夹住静脉管道 体外血不回入病人体内 应用肾上腺素 激素及抗组胺药物处理 严密观察 做好抢救准备 13 空气栓塞 1 原因 A 血泵前部分破损或连接不紧密 B 液体输完时未及时关闭进液夹 C 动脉穿刺针或插管脱出 D 透析结束空气回血时未及时关闭静脉夹 E 冷冻透析液含有大量空气 透析液加温空气进入病人血内 F 透析机出现故障或设备本身问题 2 临床表现 与进入空气的量及病人体位有关 当进入空气量较少时可无明显症状 但当气泡较大或进气较快时 达5毫升空气可导致病人死亡 体位 若病人坐位或头部抬高时 空气向上逆流经颈静脉到达脑静脉系统 引起意识丧失 惊厥 甚至死亡 若病人平卧位或左侧卧位 空气进入右心房和右心室 影响心脏排血功能 若病人右侧卧位 空气经肺动脉进入肺毛细血管 引起肺动脉高压 部分空气进入左心室引起全身动脉栓塞 若病人头低仰卧位 空气进入下肢静脉系统引起局部紫绀及循环不良 患者常表现为突然胸闷 呼吸困难 咳 嗽 气喘 发绀 血压下降 甚至呼吸心跳停止 死亡 3 预防 空气栓塞一般情况下是技术操作失误所致 所以预防的首要原则就是严格按操作规程进行操作 透析过程中严密观察 确保不发生空气栓塞为主 A 透析管道连接紧密 尤其是穿刺针 或插管 与透析管路的连接 B 血泵前输液完毕及时关闭进液夹 尽量少输液或不在泵前输液或使用可塌陷性塑料袋 C 保证透析管路的完整性 无夹子关闭不严或破裂 D 操作时将管路中的空气尽量排除 E 回血时精神集中 严谨操作 及时关闭静脉管道夹子 防止空气进入病人体内 F 密切观察静脉壶液面 不要把液面放得过低 保留液面在静脉壶3 4水平以上 G 保证机器正常及空气探测器的灵敏性 4 处理 空气栓塞一旦发生将十分危险 无特效药物进行治疗 一旦发现空气进入病人体内 应立即夹住静脉管路 采取左侧卧位 并头胸部低位 使空气停留在右心室顶端而缓慢溶入血中吸收 当空气量太多时应考虑右心室穿刺抽气 病人清醒时面罩吸纯氧 有条件时高压氧舱治疗 若病人意识丧失则要气管插管 机械通气 切忌心脏按摩 否则空气进入肺毛细血管或左心室导致全身动脉栓塞 可应用氟美松减轻脑水肿 用肝素和低分子右旋糖酐改善微循环 远期并发症1 心血管并发症 虽然血液透析可以控制血容量和65 高血压 尿毒症心包炎经过充分透析后也可痊愈 但是维持性血透病人心血管的患病率却较高 在血透病人死亡病例中 50 死于心血管疾病 它的发生与年龄的增长和接受透析时间呈正相关 其主要原因可能与长期透析患者动脉硬化 高脂血症和高血压有密切关系 其他原因可能还有贫血 甲旁亢 动静脉瘘 尿毒症毒素 低蛋白血症 引起心 肌病 弹性蛋白酶活性降低 致动脉硬化 肺毛细血管通透性增加等 原发病如糖尿病 动脉硬化症 系统性红斑狼疮等和晚透析也是重要因素 A 心包炎 发生于透析前的心包炎多与水钠潴留 血尿素氮 肌酐 血尿酸 血磷增加及左心功能不全有关 发生于透析后的心包炎可能原因有 透析不充分 病毒感染 结核病 继发性甲旁亢 系统性红斑狼疮 免疫因素 肝素 血小板功能异常 纤维蛋白溶解活性降低等 B 心衰 原因有高血压 水钠潴留 酸中毒 电解质紊乱 贫血 冠心病 心包炎 心律失常 尿毒症性心肌病 动静脉内瘘及醋酸盐透析等 血透病人发生心衰30 是由顽固性高血压所致 透析不充分和饮食不节制也是重要原因 C 冠心病 主要原因是高血压 其他因素有贫血 糖尿病 吸烟 甲旁亢 高尿酸血症 糖耐量降低 年龄等 D 心律失常 除心脏病本身疾病如冠心病 心包炎 尿毒症性心肌病等外 主要与电解质紊乱有关 其中以血钾 血钙 和血镁异常所致心律失常多见 其他如药物尤其是洋地黄制剂 酸碱平衡失调和低磷血症亦可引起心律失常 E 高血压 维持性血透病人的高血压基本可分为 容量依赖性 和 肾素依赖性 两类 但有时也与交感神经 钙离子 利钠激素有关 2 感染 感染是慢性肾功能不全和维持性血透患者的首要并发症 A 维持性透析病人存在的体液和细胞免疫缺陷是易发生感染的主要原因 同时尿毒症毒素本身对免疫功能亦有直接的 抑制作用 而低蛋白血症 维生素和某些微量元素的缺乏也可间接抑制免疫功能 其他如铁过量 锌缺乏 营养不良 输血等亦增加病人对细菌的易感性 B 普通细菌感染 常见的感染部位有血管通路 呼吸系统 泌尿系统 皮肤和肠道 血管通路感染主要是动静脉外瘘和插管病人 C 结核病 维持性血透病人结核病临床表现不典型 而且有些症状如消瘦 食欲减退 乏力与尿毒症 透析并发症难于鉴别 特异性检查又多阴性 故很多 情况诊断困难 以致延误治疗 甚至漏诊 D 病毒性感染 巨细胞病毒感染 疱疹病毒 乙肝 丙肝 3 少尿 许多临床医师认为透析后尿量减少是透析脱水所致 殊不知 只有脱水到严重程度 使有效循环血量不足 肾血流量减少时才会出现少尿 况且制定脱水是有限度的 不可如常规透析那样制定脱水量 出现尿少 主要与以下因素有关 A 渗透性利尿作用减弱 透析前病人血 中毒素较高 产生一定的渗透压 随着透析的进行 毒素逐渐下降 渗透压也逐渐降低 利尿作用降低 出现尿少 此时就是不脱水也会出现尿少 B 病情处于急性进展阶段或诱发因素加重病情 病情进展很快 迅速到达少尿期 感染 高血压 低血压 血压波动范围过大均可加重病情 导致残余肾单位快速减少而出现尿少 C 营养不良或低蛋白血症 长期饮食欠佳 存在低蛋白血症 贫血 低钠血症均可使有效循环血量减少 导致尿少 D 不合理脱水 脱水量制定过多或由于 低蛋白血症 贫血加之脱水相对过多导致有效循环血量减少 肾血流量减少而出现尿少 E 心功能不全 心肌收缩无力而致循环血量减少 在此强调一点 透析并不是万能的 血液透析之所以被称为维持性血透 是利用透析能协助肾脏排泄毒素及水分 预防或解决一部分并发症 延缓肾脏病发展速度 为肾脏治疗创造时间及内环境 脱水多少是一个人临床经验的积累 是临床医师与透析医师共同协商的结果 脱水多少是根据患者病情来制定的 受 血压 饮食 心功能 原发病等多种因素的影响 4 透析骨病 所有终末期肾病病人都有不同程度肾性骨营养不良 在维持性血液透析之后 骨营养不良会持续下去 且随着生命的延长而加重 甚至致残 主要与甲状旁腺素 维生素D和钙磷代谢异常有关 A 纤维性骨炎 临床常见骨痛和骨折 自发性腱撕裂 关节炎和关节周围炎 骨骼畸形和生长障碍 其它如瘙痒 皮肤溃疡和组织坏死 软组织钙化 内脏钙化及关节周围钙化等 骨软化症 主要临床表现有骨痛 肌无力和反复骨折 5 贫血 发病机制 A 促红素生成减少 B 红细胞生成抑制因子 尿毒症患者体内存在一种或多种红细胞生长抑制因子 包括精胺 甲状旁腺素和核糖酸酶 C 红细胞寿命缩短 正常红细胞存活期为120天 但受某些尿毒症因子影响 随着肾功能的恶化 血透病人红细胞的半衰期平均为23天 正常28 32天 D 失血 各种出血均可加重病人贫血 E 透析影响贫血 虽然透析有时能改变贫血程度 但大部分情况下 若无外界影响 如应用促红素或输血 透析病人的贫血是逐渐加重的 主要因为 1 失血 透析过程中可发生急性和慢性失血 尤其胃肠道出血 再就是血管穿刺部位出血 另一方面 透析结束回血后 残留在透析器和管路的血液 抗凝不足透析器堵塞或透析器破膜丢失的血液就更多了 若再加上常规化验检查就又加重了贫血 2 急性溶血和慢性溶血 导致红细胞损伤溶血的机制有 氧化剂破坏红细胞 福尔马林抑制红细胞的酵解 热性红细胞破坏 机械性损伤 渗透性损伤 铝中毒 F 造血物质缺乏 长期透析病人透析过程中丢失过量的维生素 氨基酸 叶酸 加上饮食补充不足和由于透析中慢性失血造成铁的缺乏 G 脾功能亢进 H 低磷血症 I 双肾切除 J 输血 输血抑制红细胞的生成 K 炎症 影响红细胞的生成 影响EPO的疗效 M 继发于慢性肾衰甲旁亢的纤维性骨炎发生低增生性贫血 甲状旁腺激素可直接抑制红细胞的生成 贫血的治疗 A 输血 B 促红素应用 C 补充铁剂 D 雄性激素 E 活性维生素D3 F 补充叶酸 氨基酸和多种维生素 必要时做甲状旁腺次全切除术 G 铝中毒者使用反渗水 用去铁胺治疗铝性贫血 血液净化其他技术 一 血液滤过 血液滤过是模仿肾单位的滤过和重吸收原理而进行的 在清除中分子方面血滤优于血透 1 方法 包括前稀释法和后稀释法 2 适应症 基本与血透相同 适用于急慢性肾衰病人的治疗 但下列情况血滤优于血透 A 高血容量所致的心衰 血滤能迅速清除过多水分 又可保持血压稳定 B 顽固性高血压 可清除血浆中某些加压物质 再者血滤时心血管系统及细胞外液容量均比较稳定 明显减轻对肾素 血管紧张素系统的刺激 C 低血压和严重水钠潴留 血滤时低血压的发生率明显降低 D 尿毒症性心包炎 E 高脂血症 F 周围神经病变 G 急性肾功能衰竭 H 肝昏迷 I 下列患者较适应血液滤过 对血透耐 受性差 经常出现恶心 呕吐 头晕 头痛 肌肉痉挛等失衡症状 器质性心脏病 自主神经病变 糖尿病 老年人和肥胖 不能耐受醋酸盐透析者 二 血液灌流 血液灌流是血液经吸附清除某些外源性或内源性毒物后达到净化血液的一种治疗方法 临床应用 1 治疗急性药物和毒物中毒 1 血液灌流能吸附的药物和毒物 A 巴比妥类 苯巴比妥 异戊巴比妥 司可巴比妥 甲基巴比妥 硫喷妥钠 速可眠 B 非巴比妥催眠镇静药类 安定 眠尔通 安眠酮 导眠能 利眠宁 硝基安定 水合氯醛 甲普龙 苯海拉明 异丙嗪 去甲羟基安定 C 抗精神失常药 奋乃静 氯丙嗪 泰尔登 阿米替林 硫利达嗪 三氟拉嗪 丙咪嗪 D 解热镇痛药 阿司匹林