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第十四章视网膜疾病 川北医学院眼科学教研室 视网膜 眼球壁最内层光敏感精细膜结构视功能的基础内屏障视网膜毛细血管外屏障RPE玻璃膜脉络膜复合体 概述 血液循环障碍与视网膜缺血疾病视网膜水肿细胞性 视网膜动脉阻塞 供应区缺血 引起双极细胞 神经节细胞及神经纤维层水肿 细胞外毛细血管内皮细胞受损 血液成分外漏黄斑水肿 囊样 Henle纤维放射状排列花瓣状外观 概述 概述 渗出或微梗塞硬性渗出 网膜水肿渗出吸收后遗留的脂质沉着 棉绒斑 局部缺血 神经纤维微小梗死细胞器聚集 概述视网膜出血 深层出血小圆点状暗红色浅层出血火焰状出血表浅鲜红视网膜前出血半月形玻璃体出血 概述视网膜出血 出血 新生血管常见中央动脉 静脉栓塞 分支栓塞 糖尿病 高血压等全身病引起出血 渗出血管瘤渗出性视网膜脱离 出血 概述 视网膜血管异常改变管径改变1 2 2 3正常 动脉改变银丝状白线状静脉改变串珠样 概述 视网膜色素上皮病变脱失沉着RPE增生细胞脱失增生形成PVR 概述 检查方法眼底镜直接和间接眼底镜FFAICGA视网膜及脉络膜循环状态OCT非接触无损伤后极部黄斑病诊断视网膜电图 眼电图 第二节视网膜血管病 视网膜血管的机械性阻塞血栓压迫视网膜血管炎症全身血管病HP全身血液病代谢病DM视网膜血管异常CoatsROP血管瘤 视网膜动脉阻塞retinalarteryocclusion 视网膜的血供中央动脉及睫状动脉视网膜睫状动脉供应视网膜内层 黄斑部 少阻塞部位 血管大小 阻塞程度视力严重损害 视网膜中央动脉阻塞CRAO CRAO 病因栓塞 血栓 血管痉挛胆固醇栓 菌栓 脂肪栓 钙化栓高血压动脉硬化 血管炎症筛板水平动脉管径最细好发部位 CRAO 临床表现单眼无痛性完全失明一过性黑蒙瞳孔散大直接光反射消失或迟钝间接光反射存在视网膜白色水肿中心凹 脉络膜循环正常 樱桃红斑 CRAO 小动脉变细少见出血数周后视乳头苍白血管白线状 CRAO 治疗尽快恢复视网膜血循环及功能90分光感受器不可逆紧急抢救血管扩张剂硝酸甘油含化妥拉苏林球后注射吸氧降低眼压纤溶去除病因 BRAO分支动脉阻塞 颞侧分支常见动脉变细白线状视野弓形暗点视力预后较好治疗同CRAO 视网膜毛细血管前小动脉阻塞 全身病的眼底改变DMHP血管炎抑制神经纤维层的轴浆转运梗塞眼底见棉绒斑晚期视网膜内层变薄视野正常或有暗点FFA斑状无灌注区 毛细血管扩张 眼缺血综合征 严重的颈动脉阻塞或动脉阻塞粥样硬化 炎症老年男性视力逐渐丧失眶区疼痛动脉变窄 出血动脉瘤 视网膜虹膜新生血管FFA动静脉期延长 视网膜静脉阻塞retinalveinocclusion 比动脉阻塞多见分支更为常见分缺血型与非缺血型 视网膜中央静脉阻塞CRVO 50岁以上的老年人全身病DMHP血管炎症血液流变学异常 CRVO 临床表现视力多下降视野中心或旁中心暗点各象限视网膜静脉迂曲扩张 出血 渗出 视网膜内出血 水肿 视盘水肿 CRVO CRVO 临床分型病程和预后FFA眼底功能指标非缺血型无RAPD视力下降不显著 0 05迂曲较轻 出血 轻度视盘水肿黄斑水肿FFA循环时间延长毛细血管渗漏少有无灌注区缺血型有明显的RAPD视力明显减退 0 05迂曲明显 视盘高度水肿及黄斑水肿广泛无灌注区黄斑水肿 新生血管 视网膜分支静脉阻塞BRVO 动静脉交叉处动脉壁增厚压迫静脉视力不同程度下降黄斑水肿出血有关受累静脉视网膜表层出血 水肿 棉绒斑静脉扩张弯曲动脉变窄有鞘颞上分支最常见 RVO 治疗病因治疗和防治血栓形成血管炎症非缺血型使用激素改善黄斑水肿激光光凝无灌注区和新生血管减少网膜水肿视力可能无提高加重周边视野缺失玻璃体出血玻璃体手术 视网膜血管炎 非特异性的血管周围浸润 血管壁增厚白鞘眼部或系统性病中间葡萄膜炎 SLE 多发性硬化 结节病等特发性视网膜血管炎Eales视网膜静脉周围炎20 40男性周遍小血管闭塞 反复玻璃体出血 视网膜新生血管牵拉性视网膜脱离病因治疗糖皮质激素激光光凝玻璃体手术 Eales Coats病 视网膜毛细血管扩张症男性儿童 青少年及成人少多单眼有双眼视力障碍白瞳FFA毛细血管扩张扭曲 微动脉瘤 血管梭型扩张 囊状或球形大片黄白色脂质沉着胆固醇结晶渗出性视网膜脱离青光眼眼球萎缩激光光凝 冷凝多次治疗随访 糖尿病视网膜病变DRP 糖尿病视网膜病变 DRP 是糖尿病最为常见和严重的微血管并发症之一 我国发病率4 研究发现 DRP发生率随糖尿病病程发展有所不同 发病5年后视网膜病变发生率约为25 10年后增至60 15年后可高达75 80 其中危害最大的增殖性视网膜病变 PDR 占25 微血管瘤周细胞减少 FFA微血管瘤 出血斑 棉绒斑出血 出血硬性渗出 视乳头新生血管 新生血管FFA 新生血管 纤维增殖膜 出血纤维条索增殖膜 视乳头水肿渗出 玻璃体出血无灌注黄斑水肿 出血新生血管 新生血管形成牵拉性网膜脱离 牵拉性视网膜脱离 玻璃体积血 DRP国际分期 疾病严重程度散瞳下检眼镜可观察的发现1期无明显视网膜病变无异常2期轻度非增生性DRP仅有微动脉瘤3期中度非增生性DRP比仅有微动脉瘤重但比重度轻 DRP国际分期 4期重度非增生性DRP有以下任一 但无增生性病变的体征散瞳下检眼镜可观察的改变4个象限每个都有20个以上的视网膜出血2个以上象限有确定的静脉串珠状改变1个以上象限有明显的IRMA5期有以下一种或更多新生血管玻璃体积血视网膜前出血 DME diabeticmacularedema 糖尿病黄斑水肿 DME 有或无轻中重后极部网膜增厚黄斑部硬性渗出累及中心凹 治疗 严格控制血糖4期及时进行广泛的视网膜光凝术玻璃体切割 眼内光凝目的挽救有用视力 病例 膜切除及残留 广泛网膜光凝FFA 黄斑疾病 中心性浆液性脉络膜视网膜病变centralserouschorioretinopathyCSC病因RPE水平泵功能不足和屏障功能损害神经感觉层浆液性脱离中青年男性多临床视物有中央暗影变小变远视力下降眼底镜圆形反光FFA荧光渗漏点 CSC CSC CSC 治疗无特殊药物糖皮质激素禁用激光光凝离黄斑中心凹200um以外可反复发作 年龄相关性黄斑变性AMD 发达地区50岁常见致盲眼病病因光损伤遗传代谢营养分干性湿性 AMD干性 萎缩性非新生血管性玻璃膜疣RPE异常改变 AMD湿性 渗出性新生血管性CNV视网膜下灰黄色病灶暗红色视网膜下出血 AMD湿性 治疗效果未证实抗氧化剂TTT 经瞳孔温热疗法 PDT 光动力学疗法 激光光凝手术CNV切除黄斑转位术 黄斑裂孔 黄斑裂孔伴视网膜脱离 黄斑囊样水肿AMD Henle纤维放射状排列花瓣 视网膜色素变性retinitispigmentosa RP 遗传病夜盲视野缩小眼底骨细胞样色素沉着光感受器功能不良 黄斑视网膜前膜 胶质细胞RPE移行增生纤维膜视力下降视物变形网膜皱褶血管变形 视网膜脱离RetinalDetachmentRD 眼球解剖EyeAnatomy 视网膜Layersoftheretina 透明的膜 位于脉络膜内侧 前起于锯齿缘 后止于视盘神经外胚叶形成的视杯发育而成 视杯外层形成色素上皮层和视杯内层形成视网膜神经感觉层组成 两层间有潜在的间隙 视网膜脱离RD 视网膜色素上皮 Thepigmentepithelium 神经感觉层间 Sensoryretina分离 Detachment 充满液化玻璃体Liquidvitreous 眼底照片photooffundus Normal RD 视网膜脱离分类 裂孔性视网膜脱离rhegmatogenousretinaldetachment神经感觉层全层缺损牵拉性视网膜脱离tractionretinaldetachment增生性膜牵拉PDRCRVOEales可继发裂孔 渗出性视网膜脱离 exudativeretinaldetachment 葡萄膜炎肿瘤高血压没裂孔 分类 裂孔性视网膜脱离 裂孔性视网膜脱离 RhegmatogenousRetinalDetachmentRD常见裂孔 tear hole 液化的玻璃体进入视网膜感觉层与色素上皮层间老年人 高度近视 眼外伤 家族史 流行病学资料 有晶体眼网脱发生率0 05 0 1 5年内40 人另眼发生非外伤性白内障术后的无晶体眼发生率2 白内障术中有成形玻璃体脱出26 原发高度近视眼40 视网膜脱离患者占同期住院患者的21 1 1981华西罗成仁等 国外报道10 发病机制 Mechanism 玻璃体和视网膜两种组织变性相互影响的结果视网膜变性视网膜应力较大的锯齿缘 赤道部及黄斑血液供给欠佳格子样变性变性区与玻璃体粘连裂孔有裂孔并非都出现网脱萎缩干孔 Latticedegeneration hole 发病机制 Mechanism 主要由胶原纤维及酸性粘多糖组成 其表层致密 形成玻璃样膜玻璃体变性液化脱离特别是不全脱离 危险因素RiskFactor 近视70 80 年龄老年眼外肌运动上斜肌牵拉眼球下转易拉出颞上象限的马蹄孔外伤无晶体 球王灾难月 贝利视网膜脱离几乎失明 2004年04月24日网 国家队50名跳水运动员眼底不正常者占30 其中视网膜脱离占16 视网膜裂孔占8 两项共占24 中国运动医学杂志2000 1 19 临床表现ClinicalFindings 主诉先兆飞蚊 闪光感RD区相对应的视野缺损视力明显下降视物变形 直接 间接检眼镜Direct IndirectOphthalmoscopy 临床表现ClinicalFindings 眼底检查散瞳直接或间接检眼镜三面镜视网膜灰白色波浪状隆起查到红色裂孔眼压脱离范围及时间大多低伴脉脱更低裂隙灯角膜后沉着物玻璃体后脱离及液化烟尘样棕色颗粒膜 裂孔tear 辅助检查AssistantExamine B超 诊断Diagnosis 主诉临床表现眼底辅助检查裂孔性 牵拉性 渗出性进行鉴别 决定治疗 治疗Treatment 裂孔性手术封闭裂孔视网膜复位渗出性寻找病因进行针对性治疗激光或激素牵引性观察累及黄斑视力下降可采用玻璃体视网膜手术 封闭裂孔 冷凝 液氮二氧化碳巩膜外手术中广泛应用光凝 分为眼内和眼外透巩膜光凝 术中用材料及器械 巩膜外扣带术EpiscleralBuckling 环扎术Encircling 玻璃体切割术Vitrectomy 裂孔性视网膜脱离预后Prognosis 90 可治愈功能取决于黄斑脱离时间长短10 可发生增殖性改变 行玻璃体手术复发率高 定期随访 双眼 预防Prevent 高度近视眼避免剧烈运动 重体力劳动 过度用眼避免眼部外伤及头颅震荡定期眼底检查家族史单眼网脱健眼出现闪光感及幕状黑影挡住尽早到眼科检查如检查发现单纯视网膜裂孔无视网膜脱离或浅脱 激光光凝 视网膜母细胞瘤retinoblastomaRB 儿童最常见的原发眼内恶性肿瘤90 3