输血医疗文书的书写与管理ppt课件.pptx

输血医疗文书的书写与管理 谭超雅安市名山区人民医院医务科 2019年12月28日 输血医疗文书概念 所有与临床用血相关的文字或信息记录具体内容 输血治疗知情同意书 含授权委托书 输血病程记录 输血前评价 输血记录及输血疗效评估输血不良反应的回报单 反馈单 分析总结输血护理记录相关检查报告表单 输血前检验及交叉配血回报单 输血文书管理责任人科室主任 护士长 科室质控员 主管医师输血文书质量控制医院医务科 质控科 临床科室 输血科输血文书要求及时 规范 完整 医院临床用血医疗文书管理制度 根据卫生部 医疗机构临床用血管理办法 临床输血技术规范 及 病历书写基本规范 二级医院评审标准实施细则 2012版 等要求 为确保临床用血信息客观真实 完整 可追溯 特制定本制度 一 医院按照上级卫生行政部门的要求 统一印制规范的各类临床用血的医学文书 或规范相关电子病历模板 二 每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核 保证临床用血医学文书填写的规范性 三 医师应当规范填写 输血治疗知情同意书 1 在输血治疗前 医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的 方式和风险 并签署 输血治疗知情同意书 2 输血治疗知情同意书 是指输血前 经治医师向患者告知输血的相关情况 并由患者签署是否同意输血的医学文书 输血治疗知情同意书内容包括自体 异体输血 患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 诊断 输血指征 拟输血成份 血型 量 辐照或去白等特殊处理 输血前有关检查结果 输血风险及可能产生的不良后果 患者签署意见并签名 医师签名并填写日期 医院临床用血医疗文书管理制度 3 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血 且不能取得患者或者其近亲属意见的 经请示医务科 院总值班 批准后 可以立即实施输血治疗 医院临床用血医疗文书管理制度 医院临床用血医疗文书管理制度 4 输血治疗知情同意书 中须明确其他输血方式的选择权 5 输血治疗知情同意书 中可明确同意输血次数 医院临床用血医疗文书管理制度 四 临床用血申请单 由主治医师以上职称人员填写申请 并根据备血量 要有各级审批签字 1 同一患者一天申请备血量少于800毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 方可备血 2 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 方可备血 医疗机构临床用血管理办法 2012年 医院临床用血医疗文书管理制度 3 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 填写 临床大量用血申请单 科室主任 或治疗小组长 核准签发 送输血科主任审核后报医务部门批准 不是备案 不一定要科长本人签字 方可备血 4 急诊急救输血 临床医师在合血单上注明 急诊 或 抢救 并先口头向上级医师汇报申请 上级医师同意后进行急诊输血 抢救结束后按实际用血量在 临床用血申请单 或 临床大量用血申请单 上补填各级审批签字 备注 1U全血 200ml 1U红悬 100ml 1U血浆 100ml 医院临床用血医疗文书管理制度 五 输血相关病程记录1 输血前评估 内容应包括用血疾病论断 患者症状 体征 最近检验结果 血红蛋白 HB 血小板计数 PLT 等 相关临床表现 计划输注品种 剂量 预计治疗后达到的效果及特殊注意事项等 医院临床用血医疗文书管理制度 范例 主治医师查房记录 输血前评估 年 月 日 时今随XXX主治医师查房 患者诉耳鸣 纳差 活动即气促 困倦乏力 查体 T 36 6oC P 84次 分 BP 130 70mmHg 贫血貌 血常规示HB72克 L HCT0 22 XXX主治医师查房后认为 患者目前诊断为骨髓增生异常综合征 难治性贫血型 明确 有明显贫血缺氧症状 计划输注浓缩少白红细胞2U 以提高携氧能力 改善供氧 患者老年 伴心肺功能不全 输血时应注意滴速 预防循环超负荷 遵执 签名 XXX XXX 五 输血相关病程记录2 输血记录 内容应包括输血起止时间 输注的血型 品种 剂量 输血前有无特殊用药 输血过程中患者一般情况 输血完成时间及有无输血不良反应 记录应由经治医师或值班人员在输血完毕6小时内完成 医院临床用血医疗文书管理制度 范例 输血记录 年 月 日 时患者于17 30 19 30输注同型浓缩少白红细胞2U 血袋号 输注前无特殊用药 患者输血过程中感觉良好 无明显心慌气促情况 血液顺利输注完毕 未发生输血不良反应 输血后患者自感贫血症状有所改善 拟定明日复查血常规 了解HB变化情况 签名 XXX 五 输血相关病程记录3 输血疗效评估 经治医师应当结合临床症状和复查检验结果对本次输血治疗效果进行评价 记入病历 包括症状 体征 血色素是否有改善 评估有无继续输血指征等 输血治疗后24小时内进行复查 对无效输注应寻找原因 避免再次无效输注 同时要求报告输血科 在原因查找有困难时可请输血科协作寻找 医院临床用血医疗文书管理制度 范例 输血疗效评价 年 月 日 时患者于昨日输注浓缩少白红细胞2单位 今日复查血常规 HB达83克 L 较输血前有明显上升 患者今日感头晕及活动后气促情况较前有所改善 认为本次输血治疗有效 签名 六 输血不良反应回报单出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中 并根据 输血不良反应回报单 内容逐项填写上报医院不良事件系统 及时将 输血不良反应回报单 返回输血科 医院临床用血医疗文书管理制度 七 各种输血医疗文书的保管1 临床用血申请单 配血单 卡 合血单 输血不良反应报告单 等 由输血科 血库 保存10年 2 输血治疗知情同意书 输血交叉配血报告单 输血记录单 以及输血前检查报告单随住院病历保存 3 输血科 血库 要认真做好血液出入库 核对 领发的登记 有关资料需保存10年 医院临床用血医疗文书管理制度 输血安全护理记录单 输血时严格执行 三查 八对 制度 三查 1 检查血制品的质量2 有效期3 输血装置是否完好八对 1 对床号2 对姓名3 对住院号4 对血袋号5 对血型6 对交叉结果7 对血液的剂量8 对血液种类 输血开始前 输血开始时 输血后15分钟以及输血过程中每半小时一次 输血结束后4小时对病人一般情况 体温 脉搏 血压 呼吸频率等进行监测记录 准确记录输血的开始时间 输完时间以及有无输血反应 记录时间要与病程记录一致 有无输血不良反应的记录血袋销毁交接登记记录相关输血治疗记录 血浆置换 人工肝等 加强电子病历监管 电子病历具有传送速度快 共享性好 存储容量大 使用方便 成本低等优点 是医院信息化发展的必然趋势 电子病历的不断完善是一项艰巨而复杂的工作 医院应对输血病历系统有关输血记录模块不断完善 加强临床医护人员电子病历录入培训 加快电子病历书写规范 同时加强对现阶段电子病历的监管 以提高电子病历的书写质量 输血前