手外伤康复治疗.doc

手外伤康复治疗时间：2004-11-15 8:22来源：江门市残联康复医院手外伤康复治疗 一、手外伤概述 手部创伤的原因很多，如切割、砸伤、挤压、撕脱、绞轧、爆炸、烧伤、咬伤等，其中以切割和压砸伤最多见。随着手外科中显微镜下手术、关节移植以及肌腱修补术的发展，作业疗法专业以其独特的专科技术手段与到手康复治疗的全过程。作业治疗师需要和手外科医生密切配合，共同商讨制订术后治疗方案。 手、腕部常见急性损伤 （一）指端缺损 指端缺损大都为利器切割所致。这类外伤在手部开放性损伤中较多见。一般为末节手指腹部皮肤缺损或侧方皮肤缺损。伤情较严重者可同时有末节指骨、指甲的全部或部分缺损（指端横断）。 （二）手、腕部切割伤 手、腕部最简单的切割伤深度不超过皮下组织。若切割较深，就可能同时有肌腱、神经、血管的损伤。 （三）手、腕部挤压挫裂伤 此种损伤皮肤都有大小不等的挫裂伤口。有时伤口虽小，而深层组织破坏广泛，出血较多且易在伤口内积蓄，可合并有骨折和关节脱位。 （四）手部皮肤撕脱 临床上这种损伤常见于手被卷入转动的机器内所致。由于手指部的血管、神经、肌腱均位于皮下，皮肤一旦被撕脱，血管、神经同时可被损伤，严重者可连同肌腱一起抽出。 （五）手指关节侧副韧带损伤 当手指受到超负荷的侧方外力作用时，可引起一侧副韧带的损伤乃至断裂。这种损伤有时也能引起该关节的暂时性半脱位，双侧副韧带损伤则不多见。 二、手外伤的治疗 基本治疗原则 无论是手部关节、神经还是肌腱受到损伤后，均应遵循基本的康复治疗原则。这些原则包括：早期介入，减轻肿胀，保持关节位置正确，保护未愈合组织，增加和保持ROM，增加和恢复肌力，恢复感觉，改善手的协调性，以及增强耐力等。 常见几种手外伤的康复治疗 关节损伤 （一）韧带损伤 评价：指间侧副韧带损伤伤后关节出现明显的撕裂样剧痛。由于局部出血、水肿，可以使指间关节发生梭形肿胀，关节活动受限，韧带断裂者在伸指时发生侧方活动。损伤处有明显压痛点，被动侧方加压试验时疼痛加重，若韧带完全断裂，出现侧方不稳定。一般认为，侧方偏斜15即有侧副韧带损伤，20时侧副韧带完全断裂。要与对侧指间关节对比检查。 治疗：作业疗法介入的目的是：（1）通过关节制动避免进一步损伤，促进韧带损伤的早期愈合，（2）维持正常的关节活动度。侧副韧带部分撕裂时，仍可以支持关节囊，故可用制动疗法。侧副韧带完全断裂时，则需要早期行手术修复，缝合撕裂组织，术后立即予以制动。 （二） 关节脱位 PIP关节侧方脱位 评价：多由于PIP关节受到旋转、角度或剪力等外力作用所致，造成一侧副韧带及掌板附着点部分断裂。有关节囊等软组织夹在近端指骨头与中节指骨基底之间。 治疗：用夹板将PIP关节固定在20屈曲位，为时两周。然后再将其与邻近健指固定在一起1-2周。必要时采用背侧夹板限制PIP关节伸展以保护掌板。PIP关节可进行主动活动，但在侧方外力作用下关节显示不稳定时，需要再制动3周时间。 外周神经损伤的康复治疗 损伤的原因 手部外周神经损伤可由直接创伤（如切割伤、枪伤、烧伤等）、间接创伤（如骨折）、急慢性疾患（如腕管综合征、关节炎症患等）所致。 （一）桡神经损伤的治疗 桡神经高位损伤（肘关节以上）导致肘关节不能伸展和旋前，发生垂腕、垂指、垂拇畸形。损伤发生在前臂时，临床仅表现伸指、伸拇功能障碍。 治疗性作业活动：为促进损伤的桡神经恢复功能，所要选择的作业活动应具有以下要素：（1）在进行抓握时能够保持关节稳定。（2）腕关节和手指同时伸展。（3）改善手的协调性和增强肌力。桡神经损伤功能再训练的治疗性活动有：制作陶器用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏。 （二）正中神经损伤的治疗 正中神经在前臂或腕部水平损伤后，由于大鱼际肌麻痹、萎缩变平，拇指不能对掌及因第一、第二蚓状肌麻痹到使示指与中指MP关节过度伸展，形成“猿手”畸形。正中神经在肘关节水平损伤时，临床上表现为拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。因此，正中神经损伤将使手的精细功能受到严重影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写字等。 治疗性作业活动对于正中神经损伤患者的感觉刺激和感觉再训练十分重要。在早期治疗阶段，在选择作业活动时，应考虑包含整个上肢参与的活动。随着功能进展恢复，三点抓握应成为康复治疗的重点。有助于正中神经功能恢复的治疗性作业活动有：精细抓握训练，如刺绣、拿小钉子、写字、绘画。粗大功能训练，如制陶、揉面、计算机和键盘游戏。在治疗后期阶段，应增加能够增强肌力的活动如提重物、做木工活等。 （三）尺神经损伤 尺神经高位损伤（肘关节水平）时，尺侧腕屈肌，环指、小指指深屈肌，小指外展肌及第一背侧骨间肌均受影响，但因环指、小指指深屈肌亦麻痹，故“爪形手”畸形不明显。腕部切割伤常合并有尺神经损伤。尺神经在腕部水平损伤时，小鱼际肌、骨间肌、第三与第四蚓状肌、拇内收肌及拇短屈肌的深头均麻痹。此时由于骨间肌麻痹及环指、小指指深屈肌张力的影响，在晚期可出现“爪形手”畸形。 尺神经损伤主要影响运动功能。患者不能抓握较大的物品，且由于拇指内收肌失去尺神经支配，使得拇指与示指不能完成侧捏如开门时手持钥匙的动作。尺神经损伤时，小指和环指尺侧半皮肤感觉消失。由于尺侧皮肤感觉障碍导致手尺侧缘的稳定性下降，写字等活动必然受到影响。 治疗性作业活动尺神经损伤导致手的稳定性、力量和协调性丧失。选择的作业活动应达到以下治疗目的：（1）改善抓握能力和抓握力量（2）改善手指协调性（3）改善手指灵巧性。作业活动中应包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作要素。 由于尺神经损伤患者手的尺侧缘感觉消失，有必要进行书写作业活动训练。 （四）正中神经合并尺神经损伤 损伤晚期由于患手大小鱼际肌都麻痹、萎缩变平，出现手掌完全变平的“猿手”畸形。全手掌皮肤感觉全部丧失，所有手指末节背侧及拇指背侧皮肤感觉丧失。因此，两者合并损伤可以导致很严重残疾。“猿手”畸形可采用动力型夹板使患者伸展手指并改善功能。感觉再教育对于正中神经和尺神经损伤患者具有极为重要的意义。 肌腱损伤的康复治疗 手部肌腱损伤，主要发生在手指部，尤其以手指背部的伸指肌腱断裂最为多见。在手腕和手掌处，除与腱鞘炎并发损伤或由于切割伤而引起肌腱断裂外，一般很少有肌腱损伤。 肌腱修复的分期 （1） 支架形成期 （2） 结缔组织形成期 （3） 胶原纤维形成期 （4） 水肿吸收期 作业疗法在肌腱损伤的康复中的目的及作用包括：（1）促进肌腱愈合（2）减少粘连（3）预防关节僵硬（4）恢复肌腱滑动 （一）指屈肌腱的康复 1、 康复早期手术后1-3周为制动期。在此阶段间既要制动休息又要防止肌腱粘连带来的不利影响。除正确制动外，可利用橡皮条牵引各指末节或指甲，橡皮条的滑轮设在掌心靠近近端掌横纹处。在进行肌腱滑动练习时，嘱患者主动伸直手指，然后放松让橡皮条将手指被动地带回至屈曲位。如果患者不坚持手指的活动，则很容易发生屈曲挛缩。因此，要通过定时主动伸展IP关节，防止IP关节挛缩。为了消除肿胀，减少粘连，常需要理疗的配合，如冷疗和超声波治疗。 2、 康复中期术后4-6周进入此阶段。动力夹板上的橡皮条可以拆除。患者在夹板的保护下可以进行主动活动，但不允许进行任何抗阻力活动。在此阶段，治疗师在积极进行辅助主动运动和被动活动等。动作要轻柔、缓慢，防止拉断肌腱。亦要对瘢痕进行处理，软化瘢痕组织可用按摩、超声波、各种热疗等。 3、 康复后期术后6-12周进入此阶段。虽然神经功能未完全康复，但创伤基本愈合。因此在此阶段，着重进行恢复力量的训练，进行抗阻力运动或活动。必要时为患者设计辅助具并进行使用训练。 （二）指伸肌腱的康复 指伸肌腱损伤的康复比指屈肌腱损伤的康复要简单、容易一些。肌腱修复术后，根据损伤的部位不同，将其固定在伸展位。制动期间，可以进行与肌腱修复无关的关节活动。在肌腱基本愈合，即大约在伤后或术后5-7周后，可以开始进行屈曲主动运动和主动辅助运动。仅在功能训练休息期间使用保护性夹板。进行主动活动时，一定要轻柔、小心谨慎。 动力型伸展夹板可用于康复的任何阶段。通过弹力橡皮条使手指主动屈曲和被动伸展，使伸肌肌腱得以在适当的体位上休息和愈合。 总而言之，凡肌腱断裂者，都需要制动休息和进行功能锻炼。明确损伤肌腱的修复分期和了解各个时期的组织学变化特点，成为肌腱断裂治疗时选择康复治疗措施的依据，特别是在动静结合的前提下，对选用功能活动的量、强度以及方法均是至关重要的，要因人因伤而灵活掌握。 骨科疾病锁骨骨折 锁骨是一“了”形骨，连接上肢和躯干。骨折主要为间接暴力所致。常见为跌倒时肩部着地或以手撑地而引起，大多发生在中13或与外 13交界处。 骨折的诊断依据有外伤病史。局部肿胀疼痛，活动受限。若检查时可摸到畸形，骨折断端一般是近端向上向后，远端向前向下向内移位。但在儿童多为青枝骨折，移位不明显，局部也无畸形，当活动患肢时常常啼哭，X线摄片能明确诊断。 在儿童可用“8”字形绷带包扎3周。骨折有移位须行手法复位，然后用“8”字形石膏固定，时间为4-6周。 肱骨上端骨折 主要为间接暴力引起，如跌倒时手先着地，外力沿上肢纵轴向肩部冲击，即可造成肱骨外科颈骨折。骨折位于肩下34厘米处，是松质骨和密质骨交界的地方。根据受伤姿势造成骨折移位形式，分为外展型和内收型，但多数为外展型。患者多为老年人。 骨折后局部剧烈疼痛、肿胀、肩部不能活动，需用健侧手扶持。 对无移住者，只需用三角巾悬吊。若为外展型，须内收复位，复位好后将肢体包扎在躯干上。46周即可愈合。若为内收型，要外展复位。假如手法复位不佳者，需手术切开复位。骨折愈合后应进行理疗、体疗，加强功能锻炼。 - 肱骨干骨折 肱骨干骨折分为上13，中13，下13三种。上13和中 13骨折多为直接暴力所致，如重物直接打击上臂，多产生横断和粉碎性骨折。而下13骨折多为间接暴力所引起，如跌较时手撑地或猛烈投掷时使肌肉猛烈收缩所致，多为斜形或螺旋形骨折。 骨折的移位主要根据暴力方向，骨折部位，肌力大小而定。骨折后有明显畸形，极度肿胀，疼痛剧烈，有假关节活动，肢体完全丧失功能。也可能有骨擦音听到。伤后发现腕下垂、指掌关节不能伸直和拇指不能外展等现象，说明有桡神经损伤。 闭合复位后用小夹板固定，用三角巾吊在脖子上或用悬吊石膏，利用石膏和肢体重量牵引骨胳。一般固定46周。若骨折端插入肌肉 内或有神经损伤者，需手术治疗。 肱骨下端因跌倒时手撑着地而产生伸直型骨折，也有因肘弯曲跌伤，外力击于尺骨鹰嘴突所致的屈曲型骨折。伸直型较为多见，常见于儿童；屈曲型极少，常见于成人。 肱骨下端前方有肱动脉、肱静脉、正中神经和桡神经通过。骨折移位较大时，可引起神经血管的损伤，如血管损伤早期可见桡动脉搏动消失，后期可产生缺血性肌挛缩；神经损伤可出现麻木，手指不能活动。 骨折后肘部肿胀，疼痛剧烈，压痛明显，肘关节不能伸屈活动。移位明显时，有骨摩擦感。X线摄片可明确骨折类型和移位情况。 对无移位的骨折只需手臂悬吊胸前，制动3周即可。若有移位者应手法复位，石膏固定34周。当手臂肿胀严重，不能马上复位，可以将患肢抬高或骨牵引复位。有少数手法复位失败，可作切开复位。当骨折愈合去除固定后要积极锻炼关节活动。 前臂骨折 前臂由尺骨和桡骨组成，骨折可以是单根，也可以为双根骨折，还可以一根骨折，另一根脱位，所以较为复杂。骨折可由直接暴力，也可由间接暴力引起。前者多为横断骨折，且两骨骨折在同一水平面上，而后者则不在一个平面上。 骨折后前臂肿胀、压痛、畸形，有假关节活动和骨擦音，手臂活动受限，旋转时疼痛剧烈。 前臂骨折和脱位在治疗方面要求较高，尽可能达到准确复位，否则会影响前臂伸、屈和旋转功能。复位后需用小夹板或石膏固定812周，等骨折长好后加强功能锻炼。挠骨下端骨折骨折部位在腕关节上方3-4厘米处，多见于青少年和老年。 多因间接暴力所引起，跌倒时手掌撑地，骨折后远端骨片向腕背侧移位，前臂与手的外形象外国人用餐的叉子一样。骨折后腕部疼痛、肿胀，有畸形，活动障碍。 手法复位后用小夹板或石膏固定。固定时间4周左右，在固定期间要锻炼手指伸屈活动和前臂旋转活动。 - 股骨颈骨折 股骨颈骨折多见于老年人。因老年人骨质疏松，轻微的外力或跌倒即可引起骨折。股骨颈骨折后股骨头血液供应不足会造成坏死，另一方面不易复位，也不易固定，若处理不当，即可造成残废。 骨折后即感髋部疼痛，不能活动，不能站立走路；叩击大转子或脚跟可引起髋关节疼痛；患肢缩短，外旋畸形。 无移位骨折，不负重卧床3个月，必要时皮肤牵引1个月，防止骨折移位。对有移位的骨折，必须手术，用三刃钉固定34个月。若不容易复位则将股骨头切除，装上人工股骨头，这对老年人还是比较合适的，可以尽早起床活动。 股骨干骨折股骨干骨折多由直接暴力打击所致，常见于青壮年。骨折后大腿明显肿胀，疼痛剧烈，有成角、缩短、旋转等畸形，有假关节和摩擦音。下肢不能活动。小儿股骨干骨折多数用皮肤牵引，把双髋屈曲成直角，臀部离开床面，称为过头悬吊牵引。这样治疗骨胳对线良好（骨折处两端的骨干纵轴方向一致，无成角或旋转），即使有侧方移位也无妨，以后可自然塑形矫正，连过去骨折的痕迹也看不出。 成人股骨干骨折可用骨牵引加用小夹板，牵引重量相当于体重的16左右，牵引后应经常测量两肢体长短以作比较。有条件者可作透视或摄片，观察骨折复位情况。一般固定812周。有少数骨折须行切开复位，用髓内钉固定34月以上。 - 髌骨骨折 髌骨就是膝盖骨，其骨折多数因肌肉猛烈收缩所引起。即当滑倒时尚未跌倒，大腿前方的肌肉猛烈收缩，使髌骨拉断。也有因直接打击在髌骨上而造成粉碎性骨折。因为髌骨构成膝关节的一部分，一旦骨折，关节腔内积满血液。患膝明显肿胀，压病，关节活动受限，有时血渗至皮下，形成皮肤瘀斑。在横断骨折有移位时，可摸到断端间有一凹陷、横形沟槽。 对无移位骨折，腿伸直位用夹板或石膏托固定46周即可。若骨折片分开则要缝合，但骨面必须对齐。对粉碎骨拆有移位，则要切除髌骨，否则容易引起损伤性骨关节炎。 胫腓骨骨折 小腿也象前臂一样，有胫、腓两根骨头。胫骨较粗，是主要负重的骨胳，就在皮下。腓骨较细小。骨折多为直接暴力，因此容易形成开放性骨折。胫骨下端血液供应较差，一旦骨折，连接时间也比较长。一般胫骨骨折多见，腔腓骨双骨折次之，单纯腓骨骨折较少。 胫骨骨折后局部肿胀、疼痛和有压痛，活动障碍，更不能负重行走。单纯腓骨骨折尚能行走。骨折移位明显者，小腿有缩短、成角、旋转等畸形。若有腓总神经损伤，可出现足下垂和小腿足背外侧感觉麻木。 无移位骨折或稳定性（横断型骨折，经复位后可用小夹板固定812周。对螺旋形、斜形或粉碎性骨折可作骨牵引加上小夹板。若为开放性骨折，应首先清创，使之变成闭合性骨折，再进行处理。 踝部骨折 踝关节由胫、腓骨下端和距骨联合组成。主要功能是伸屈活动，胫骨下端为内踝。损伤多为间接暴力。 如踝部突然而猛烈歪扭时，足跟呈内翻或外翻位，有时在内翻或外翻基础上再加上马蹄位或抑趾位。轻者可造成单纯韧带撕裂（如胫腓下韧带，足跟内侧三角韧 带），暴力过大时可产生骨折，这种骨折可能是一踝的（内踝或外踝），也可能是双踝的（即内外踝），或三踝（即内外踝加上胚骨前踝或后踝）骨折。更严重者，可造成踝关节开放性脱位。向外侧或内侧翻转。 踝部损伤后局部极度肿胀、疼痛、青紫，不能负重行走。若有脱位，畸形明显。 踝关节是下肢负重关节之一，必须复位准确，固定时间一股6-8周，去除固定后加强关节活动。必要时行手术复位。 - 脊柱骨折 脊椎发生骨折或脱位时容易压迫脊髓，造成下肢瘫痪和大小便失禁；若压迫神经根时，则有该神经管辖区疼痛和麻木。 骨折多为间接暴力所致，从高处摔下，或高处物体下坠打击在下面工作人员的肩背部而产生屈曲型的损伤，这种类型较多。过伸型较少。在损伤程度上也不一样，有的单纯椎体压缩骨折，有的粉碎，少数骨折合并脱位和脊髓损伤。 受伤后背脊剧痛，似腰断了一样，不能坐立或翻身。若有脊髓损伤，根据损伤的平面高低不同， 可出现两下肢（胸腰段）或四肢（颈段）无力、麻木或瘫痪。X线检查可确诊有无骨折和脱位，以及了解其程度，对治疗也有一定的指导作用。 搬运脊柱骨折患者时，要保持患者脊柱伸直位置，切忌弯曲扭转，加重脊髓的损伤。对单纯压缩骨折可行闭合复位，石膏背心三压点固定（即胸骨、耻骨、胸腰段棘突处）。 骨折愈合后，加强背肌锻炼，如采用仰卧位，以双脚和双肘或头部支撑，用力将身体向上弓起，或俯卧位，不用手支撑而将上身挺起。如有脊髓损伤，骨折脱位不能复位则需切开复位。做好截瘫病人的护理工作，如维持呼吸道和大小便通畅，预防褥疮，加强营养，精神鼓励等。 - 骨盆骨折 骨盆骨折时容易损伤骨盆腔内的脏器，或引起大出血等。骨盆骨折多由挤压伤或撞击伤所造成。一处骨折无移位。二处骨折就会产生移位（图302）。 骨折后剧烈疼痛，不能翻身和活动。骨盆区或会阴明显肿胀，有瘀斑。检查时，挤压骨盆有明显反痛。有条件时应拍X线片，以明确诊断。 若有脏器损伤，则有特异症状，如尿道断裂时有血尿、排尿困难和尿潴留；大出血者可出现休克现象；肠曲破裂则有腹膜刺激症状，腹腔内有积血，用腹腔穿刺抽吸就可明了，肛门指检也有血迹。若子宫破裂，阴道内也可有血流出。总之，对骨盆骨折病人必须密切观察，详细检查，做到早期诊断和及时抢救。 骨盆骨折如移位不多，卧床休息即可，一般二个月。遇有休克应大量输血，必要时结扎髂内动脉，减少出血，有内脏损伤应立即进行手术修补。 - 关节内骨折 一个关节由两块或两块以上的骨头组成。关节表面有软骨覆盖，关节腔内有滑液分泌，使关节活动自如。一旦损伤，关节面不平整，活动也受到影响。正如一平坦的柏油马路非常平整光滑，当骑车的轮盘在平坦的马路上向前滚动时，人坐在车子上不觉颠簸。假如马路在修理，挖成沟槽马路不平，这时车轮在高低不平的马路上行驶，人骑在车上就觉得颠簸不适。 常见的关节内骨折最多为肘关节，其次为踝关节和膝关节。 在治疗时尽可能使关节软骨面保持平整，维持关节的正常活动。复位时尽可能达到解剖复位，若达不到，应行手术切开复位。进行内固定，术后再用小夹板或石膏进行外固定。若关节破坏很严重时，必要时可换人工关节。 骨折愈合后尽早进行主动的和被动的（外力帮助）关节功能锻炼，争取在骨折愈合后12个月内恢复到正常关节活动幅度，因时间长了关节粘连后再练就比较困难了。 - 骨骺部位的损伤 骨骺部位的损伤是指长骨两端的骨骺干骺端和骺生长板的损伤。骨的长度增长是由骺板增殖的结果，若骺板损伤会影响骨胳的生长发育。因此对骨骺的损伤必须有正确的诊断和处理。 骨骺的损伤多是在儿童青少年时期，活动度大损伤多这种损伤占儿童长骨骨折10% 左右。关节的稳定性是靠肌肉、韧带、关节囊来维持的，骺板的强度比肌腱、韧带的强度差好几倍。所以儿童关节部位的损伤，首先考虑到骨骺部位损伤的可能性。在临床表现上除有骨折的体征外，拍X线片即可知道骨骺损伤的情况。骨骺损伤或血管损伤血供不足，会影响骨骺正常的生长发育或使骨骺早期愈合，骨胳不再能伸长。若一侧骨骺受到损伤，骨骺融合，该侧就不长，而另一侧仍继续生长，则肢体外翻或内翻，这样骨胳就发生畸形或缩短，两个肢体长度不一，关节活动也受到影响，对工作学习带来不便。 - 关节脱位 关节脱位又叫脱臼或脱骱，是指组成关节各骨的关节面失去正常的对合关系。脱位可分为先天性、外伤性、病理性和习惯性脱位四种。如按脱位程度来分，可分为半脱位和全脱位。按脱位后的时间来分，又可分为新鲜脱位和陈旧性脱位（指脱位超过三周以上者）。常见的是外伤性脱位。 外伤性脱位主要发生于青壮年。儿童和老年人较为少见。上肢脱位较下肢为多。关节脱位除有明显的外伤史和患部疼痛、肿胀外，最主要的特征是关节功能的丧失。有时亦可合并血管、神经的损伤，以及受伤关节所具有的特有体征，如方肩畸形等。所以诊断一般并不困难。在条件许可的情况下作X线检查，有助于更进一步明确脱位的方向和是否同时伴有骨折。 全身各关节至少包括两个骨端。被包围在关节囊内。囊外还有韧带和肌肉。因此，正常的关节有相当的稳定性，在关节运动时，骨端不会超出关节囊的范围。但在跌倒或受外力冲击时，在一定的姿位下。可使关节囊破裂，于是骨端脱出而发生脱位。 对脱位的关节，应尽量争取时间及早复位，即用正确的手法使脱出的骨端送回原处。然后加以外固定，包括绷带、小夹板、石膏等。拆除外固定后，关节运动往往不灵活，需要通过积极而耐心的锻炼，以利于关节功能的恢复。 肘关节脱位 在全身各关节脱位中，肘关节脱位最多见。它可分为前脱位、侧方脱位和后脱位，且多见于青壮年。 肘关节由肱骨、尺骨和桡骨组成，主要功能为弯曲和伸直动作。跌倒时上肢外展，手掌着地，冲力迫使尺骨的鹰嘴穿破关节囊和韧带而向后脱位。冲力较大时，常伴有肱骨内上髁撕脱性骨折。 此病产生后，除有外伤史和疼痛外，可见到肘部肿胀、半屈曲状畸形，且肘部向后突起。正常人肘关节伸直时尺骨鹰嘴与胀骨内上踝、外上髁三点成一直线，屈肘后此三点成一等边三 角形。而脱位后此三点关系改变 肘关节伸屈功能完全丧失。 肘关节脱位后，应请医生给予复位，复位后将肘关节屈至90度，用三角巾或绷带悬吊胸前，或用长臂石膏托外固定。23周后去除外固定，继以积极的功能锻炼，以恢复肘关节的功能。 肩关节脱位 肩关节脱位仅次于肘关节，居关节脱位的第二位。它可分为前服位和后脱位两种，常见的是前脱位。 当病人跌倒时手掌或肘部着地，暴力沿肱骨向上冲击，肱骨头冲破前方薄弱的关节囊而脱位。常伴有 肢骨大结节 撕脱性骨 折。 此病除 有外伤史 外，主要有 肩部疼点 肿胀和功能完全丧失。 其特征是病人常有用腱侧的手托住患侧前臂的姿式，同时还有“方肩”畸形患侧肘部紧贴胸壁时，其手掌不能搭到健侧肩部；或患侧手搭于健侧肩部时，肘部不能贴近胸壁。这些都表示有肩关节脱位。 脱位后应早期复位。复位后用三角巾或绷带将上臂内收位固定在胸壁上约3周。拆除固定后加强肩关节活动。 若手法复位失败或撕脱性大给节骨折复位不满意，应考虑手术切开复位。 髋关节脱位 髋关节由一个半球状的股骨头和一个杯状的髋臼组成，是人体关节中最稳定的关节。因此，髋关节脱位较肩、肘关节脱位少见。可分为前脱位、后脱位和中央性脱位三种。常见的为后脱位。当髋、膝屈曲，暴力从膝部向臀部冲击时。如乘汽车时突然刹车，乘客膝部撞到前排椅背上等，可发生髓关节后脱位。 此病除有外伤史、髋部疼痛外，还有患肢内收、内旋、缩短畸形，不能负重步行，在臀部可摸到上移的股骨头。X线检查可了解脱位情况和有无合并骨折等。 治疗以手法复位为主，一般在腰麻或全麻下进行。复位后一般不需外固定，卧床休息34周后即可下地活动。 桡骨小头半脱位 发病常见于5岁以下小儿。当小儿因穿脱衣服、跌倒或上下楼梯时被大人握住其手用力向上牵拉前臂并有旋转时，即可发生桡骨小头半脱位。小儿立即啼哭，手臂垂挂在身旁，局部疼痛，患肢不能抬举，有时还有肿胀。根据上述病史和症状，诊断不难明确。 一旦诊断明确，应给予复位。复位方法很简单，患儿家长亦可试行。置患儿肘关节于90度屈曲位，一手握住其腕部，另一手握住其前臂上端，以拇指向后内方压迫桡骨小头，将前臂稍加牵引及前后旋转。如感到或听到“咯嗒”声，表示已复位。用三角巾悬吊3日。注意避免再牵引患肢，以免复发。 下颌关节脱位 此病老年人较多见。常因大笑、打呵欠，开口过大，呕吐或用力咬嚼大的硬物时发生。除有典型上述张口过大的病史外，尚表现有半开口状态，既不能闭口，也不能再张大。同时流涎，说话、吞咽均有困难。颧弓下可扪及下颌关节突凸出，其后方有一凹陷。 复位方法很简单，可使病人坐于较矮的凳子上。术者站在病人前面，用两拇指分别放入病人口中大臼齿（磨牙）上，其余手指托住下颌骨的两侧。两拇指逐渐向下、向前拉，同时其余手指将下颌上抬、并向后推，即可复位。复位中，术者可感到有一种滑动的感觉。复位后可用绷带或三角巾将下颌作适当的包扎固定23天。固定的松紧度要求仍能张小口进食，说话无妨碍，但防止张口过大而再次脱位。 手外伤 手外伤后应及时而积极地进行处理，以恢复手的功能，否则将造成残废。 手的解剖结构复杂，重要组织既多又小，排列又非常紧密，所以常见几种组织同时受伤。 治疗手外伤的目的，主要是恢复手的功能。手的主要功能是捏和提。例如执笔写字，主要是捏的动作；持锄种地和持螂头捶击，主要是握的动作。 要恢复手的功能，主要应修复好下述受伤组织皮肤、肌腱、神经、骨与关节。 手外伤的处理原则： 手外伤可能有其他重要脏器的损伤，应首先抢救患者的生命。但同时要注意手外伤的处理。 必须对伤员进行全面的病史分析，认真检查伤情，确定治疗方案。 消灭创面，防治感染，修复重要的组织，保留手指的适当长度，早期活动伤手和在劳动中逐步使用伤手，是恢复伤手功能的关键。 甲下血肿 指端受挤压伤后。组织内出血积聚于甲下时，称甲下血肿。甲下血肿呈青紫色或紫红色，严重时指甲可浮起。甲下血肿往往合并末节指骨骨折，手指末端肿胀；疼痛剧烈，甚至影响睡眠。甲下积血需及时清除，以防日后发炎。清除的方法很简单，用碘酒、酒精等消毒指甲后，用一根烧红的钢丝或拉直的回形针，在血肿部位的指甲上烫一个或几个洞，血即流出，疼痛立即减轻，再用呋喃西林纱布条之类的敷料包扎即可。一般不应拔除指甲，若指甲即将脱落则可予以拔除。 手部皮肤损伤 手外伤时最常见的是皮肤损伤。处理好皮肤损伤，不仅可以缩短疗程，减少痛苦，而且可以避免感染，减少残废，为修复手部其他组织的损伤创造条件。 皮肤损伤的类型很多，短而浅的皮肤伤口，只要清洗后用红汞或碘酒消毒后包扎即可。其他伤口，均需去医院进行彻底清创和覆盖创面，以争取伤口早日愈合。术后用消毒纱布分指包扎伤口，以利手指活动。植皮的伤口，需将伤指及腕部固定23周。术后抬高患肢，以减少手部肿胀术后1014天拆线。早期活动伤指及健指。 手部肌腱损伤 每个手指都有伸肌腱和屈肌腱，所以手指能够作屈伸动作。在指背和手背的肌腱称伸肌腱，能使手指伸直；在手指掌面和手掌内的肌腱称屈肌腱，能使手指屈曲。 手肌腱伤断后，手指即不能伸直；屈肌腱伤断后，手指即不能屈曲。多根屈肌腱伤断后，手指不能握拳。 肌腱伤断后一般都需缝接可在伤后清创时立即缝接，但有时伤口污染严重时可先将皮肤伤口缝好，待伤口愈合3个月后再作缝接有些肌腱缺损或屈肌腱伤断部位在手指时，需要行肌腱移植，即将他处的肌腱，例如掌长肌腱或趾伸肌腱取下一段，分别与伤断的肌腱缝接。肌腱缝接后，需将手指和腕关节固定。一般说来，屈肌腱伤断缝接后固定在屈曲位。伸肌腱伤断缝接后固定在伸直位。固定时间需三周，到时拆除固定，自行屈伸手指，以锻炼手指的功能，再过一周后，可增加被动运动，但动作要轻柔，以免拉断修复好的肌腱。同时可辅以物理疗法、体育疗法和使患手参加适当的劳动。约半年后，手指活动即能达到理想的效果。 但是，肌腱伤断修复后，很容易与它的周围组织发生粘着，即所谓肌腱粘连有了这种粘连，手指屈伸即受到障碍，严重者手指仍不能屈伸，并且需要手术分离，肌腱粘连分离术后48小时即应积极进行主动屈伸锻炼。每天训练时间要坚持在八小时以上，要一个一个手指，一个一个关节进行锻炼。只有经过这样“苦练”，才能取得良好的效果。 手部骨和关节损伤 手部的骨折和脱位非常多见。受伤后如果处理不当，对手的功能将产生严重影响，甚至残废。 手部的骨折或脱位常同时有数根骨头折断或伴有其他组织的损伤。因此，在处理骨折或脱位的同时，必须处理好其他组织的损伤。开放性骨折必须在彻底清创后，缝合伤口，改变成为闭合性骨拆，并争取不使伤口感染。 对于骨折或脱位的处理，首先要求准确复位，力求完全（解剖）复位，避免有角度、旋转成重迭等畸形。发生这种畸形时，不仅影响患指的屈伸，而且影响邻指的功能。 闭合性骨折应多采用闭合复位；开放性骨折应多采用细不锈钢针内固定，以利早期活动患指。 骨折或脱位整复后，必须将手固定于功能位置。这种位置可使有关肌肉力量处于平衡状态，有利于骨折的复位和固定，万一发生运动障碍时，仍能保留手的一定功能。切勿将手指固定于伸直位。固定范围除患指外，健指应保留自由活动，以防关节僵硬。 手部骨折愈合较快，一般说来，掌骨固定4周，指骨固定6周，关节脱位固定3周，即可去除外固定，开始功能训练。 手指截断伤是严重的手外伤，有的手指已经截断，有的虽未完全断离，但远侧断段已失去存活条件，如何处理这种复杂的伤情，应根据具体情况而定。有些截断的手指能够再接的，应当努力争取接起来（详见“断肢再植”节）；不能再接的断指，必须将残端妥善处理，否则将因残端发生疼痛或残指过短而影响手的功能。对多数断指病例来说，伤后残端疼痛是