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肠易激综合征 主要内容 概况 肠易激综合征 irritablebowelsyndrome IBS 是一组包括腹痛 腹胀 以大便习惯改变为主要特征 并伴随大便性状异常 持续存在或间歇发作 而又缺乏形态学和生物化学异常改变可解释的临床症候群 近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身心疾病 在西方国家占胃肠病门诊的50 患者年龄多在20 50岁 老年后初次发病者极少 女性多见 女 男月2 5 1 有家族聚集倾向 国人出现IBS症状者的比率与国外相仿 该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 流行病学研究 西方国家患病率5 24 美国人群10 20 就诊率30 80亿国内北京潘国宗7 26 广州陈旻湖5 6 就诊率22 4 近半个世纪来人们对IBS发病机制认识的基本过程 IBS的发生可能与肠道动力异常 内脏感觉异常 精神心理因素 肠道感染等多因素有关 病因及发病机制 肠道动力异常 多年来 许多研究均证实胃肠动力变化是IBS症状发生的重要病理生理学基础 主要具有两个特点 第一 广泛性 即可涉及到全胃肠道 第二 高反应性 即对各种生理和非生理刺激的动力反应过强 正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后 与肠内容物长距离推进性运动有关 Osullivan等报道 正常人结肠平滑肌的基本电节律以6次 min的频率为主 而以便秘 腹痛为主的IBS者 3次 min慢波频率增加 而其他研究则证明以腹泻为主者 则相反 腹泻型IBS高幅收缩波明显增加 且回肠推进性蠕动的增多可使多数患者产生腹痛 放射性核素显像技术显示 腹泻型IBS口 盲肠通过时间较正常人明显增快 而便秘型相反 胃肠动力异常除了小肠 结肠动力障碍外 还发现有些IBS患者有下食管括约肌静息压下降 收缩频率增加 胃排空速度减慢等改变 肠道动力异常 内脏感觉过敏是IBS的主要发病机制之一 特别是以腹痛为主的IBS患者 其直肠感觉过敏的程度与患者症状的严重性密切相关 但其躯体感觉则正常 许多研究观察到IBS患者痛阈降低 对胃肠道充盈扩张 肠肌收缩等生理现象极为敏感 至少有50 60 的患者在较低的直肠扩张容积时即感腹痛 大量的研究表明IBS患者的直肠对扩张刺激呈现明显的高敏感性 国内姜敏等用水囊扩张及问卷调查的方式对IBS患者进行研究 发现IBS患者直肠容积的初始感觉阈值和紧迫感觉阈值明显降低 提示IBS患者可能存在内脏神经敏感性增加 但内脏高敏感性机制尚不清楚肠道是如何致敏的 内脏感觉异常 传入性动力敏感通道 致敏的脊髓回路 神经节 反复刺激 伤害性信号传送到大脑 主要激活2条途径 一是通过脊髓丘脑束到大脑皮质 二是通过脊髓网状束到达边缘系统和额叶 后者在内脏感觉的情绪组成中起着重要作用 丘脑 导水管灰质 蓝斑 杏仁核 结肠 5 羟色胺能神经 去甲肾上腺素能神经 尾状核 阿片肽神经 MotilitySecretionBloodFlowInflammation SightSoundSmell躯体感觉神经 CognitionAffect 内脏感觉神经 Input Integration Effect 精神心理因素 CompanyLogo 精神病 IBS患者常有神经质 情绪激动 焦虑和抑郁等心理异常 而这些异常对胃肠道运动有明显影响 精神心理因素可概括为3种 心理异常 如焦虑 抑郁等 不良的环境因素 精神心理因素 慢性的应激对个体所产生的功能紊乱 会延缓疾病的恢复过程 且IBS患者对应激的反应比正常人更敏感 强烈且持久 应激是机体对不良刺激或应激情景的心理和生理反应 应激性生活事件常可促使IBS症状的发生和加重 另外 心理因素还通过植物神经系统和脑 肠轴影响肠道功能 脑功能显像技术可以证实IBS患者脑功能的异常变化 对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试 MMP 结果表明IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人 美国马里兰州有72 100 的IBS患者可诊断精神病 抗抑郁及精神治疗后80 可获改善 国内王伟岸等的研究发现恶性刺激可明显提高IBS患者的内脏敏感性 而分散注意力则有相反的结果 但也有学者认为 在就诊的IBS患者中精神异常的发生率高 未就诊的IBS患者与普通人群精神发生率无差异 一项以新西兰青年人群为样本的研究表明 IBS与心理异常无明显关联 肠道感染 约1 4IBS患者的症状起自胃肠炎 肠道寄生虫感染或菌痢及炎症性肠病等直接影响胃肠功能的疾病 其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定关系 肠道感染及肠粘膜炎症通过以下机制能破坏肠粘膜屏障 使肠上皮通透性增高 病原体的侵袭 某些感染肠道的病原体可直接破坏肠粘膜上皮屏障 细菌的内毒素可使肠道通透性增高 予6周龄的白鼠腹腔注射内毒素 可使乳果糖吸收增加 乳果糖 甘露醇比值升高 细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响 TNF 可降低人结肠上皮细胞系HT 29 B6的跨上皮阻抗 使紧密连接相关蛋白ZO 1的免疫活性下降 并可使紧密连接数目减少 IFN 可降低人结肠上皮细胞系T84单层的电阻 此作用是由于IFN 使紧密连接通透性增加所致 肠道感染 肥大细胞的作用 在霍乱 志贺氏细菌性痢疾等急性感染性腹泻患者 其直肠粘膜固有层深层的肥大细胞数明显增多 霍乱患者小肠粘膜肥大细胞数也明显增高 寄生虫如线虫感染也可使肠粘膜肥大细胞明显增多 而肥大细胞脱颗粒释放的蛋白水解酶 2可使大鼠空肠粘膜对辣根过氧化物酶的通透性增加 CRF 促肾上腺皮质释放因子 的作用 予大鼠腹腔内注射CRF可使结肠粘膜短环电流 代表离子转运 电导 代表离子的通透性 及辣根过氧化物酶从粘膜侧到浆膜侧的通透性 代表大分子物质的通透性 增加 此作用可被CRF拮抗剂a 螺旋CRF9 41 六甲铵 神经阻滞剂 六氮四唑硫嗯酮 肥大细胞稳定剂 所拮抗 说明CRF刺激结肠分泌和结肠通透性增加涉及烟碱机制和肥大细胞 近年来研究还发现 IBS还与小肠细菌过度生长有明显关系 小肠细菌过度生长 SIBO 及小肠细菌移位 也是肠道细菌感染的一种形式 病人多有IBS的临床表现 肠道感染 病原体的侵袭 其他 细菌的内毒素可使肠道通透性增高 细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响 CRF的作用 肥大细胞的作用 肠道感染 脑肠相互作用 肠神经系统ENS 脑神经系统CNS5 HT CCK P物质 SS是桥梁便秘型及腹泻型空腹血浆5 HT含量均明显增高 5 HT广泛分布于整个胃肠道 与胃肠道功能紊乱密切相关 5 HT可引起小肠蠕动增强 推进速度加快 通过回盲时间缩短 移行性综合运动增多 张力提高 5 HT能引起豚鼠回肠平滑肌收缩 5 HT与内脏感觉过敏密切相关 1 内脏自身受体敏感性改变 2 脊髓背角神经元的兴奋性增加 3 中枢对感觉的调节改变 5 HT与精神情志改变 中枢内水平的改变可导致精神行为障碍 细胞外网络调节 神经元细胞 免疫细胞 内分泌细胞 细胞因子 受体 肽 5 HT 多数人认为IBS为神经内分泌免疫网络失调造成的 5 HT不仅是一种神经递质 而且是一种免疫调节因子 是神经内分泌免疫网络中的重要一员 其他 大量研究表明 IBS的发生还与性别 胃肠激素及神经肽 遗传 环境 饮食等多种因素有关 其机制尚未完全明了刺激性的饮食 有的食物可引起肠痉挛 使排便延迟 发生便秘 巧克力 奶制品和酒精是最常见的饮食促发因素 虽然通过控制饮食即可使症状得到较好控制 但是 食物毕竟只是IBS的一个诱发因素 而非根本病因 某些药物也会引发或加重症状 轻泻剂可引起周期性的腹泻和便秘 诊断标准 1 病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛 并伴有下列特点中至少2项 症状在排便后改善 症状发生伴随排便次数改变 症状发生伴随粪便性状改变 2 以下症状不是诊断所必备 但属常见症状 这些症状越多越支持IBS的诊断 排便频率异常 每天 3次或每周 3次 粪便性状异常 块状 硬便或稀水样便 粪便排出过程异常 费力 急迫感 排便不尽感 黏液便 胃肠胀气或腹部膨胀感 3 缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 IBS的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变 2006年 罗马委员会推出了IBS的Rome 诊断标准 具体内容为 Rome 的创新之处 对病程的要求由Rome 标准的12个月缩短为6个月 并强调最近3个月症状的 活动性 即符合诊断标准 反映了本病慢性 反复发作的特点 使器质性疾病 特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低 将排便后症状 缓解 修改为 改善 主要是考虑到部分IBS患者的腹痛或腹部不适在排便后有减轻 但未达到完全消失 IBS患者可有排便频率和粪便性状的改变 排便费力 排便急迫感 排便不尽感 排黏液以及腹胀等 这些症状并为列入诊断标准 但属常见症状 这些症状越多越支持IBS的诊断 强调腹痛或腹部不适与排便 排便习惯及粪便性状改变具有相关性是IBS症状最突出的特点 是IBS与其他功能性肠病和功能性腹痛的区别之处 仅依据粪便性状这一最可靠的指标来进行疾病分型 具有一定的实用性和可操作性 同时配以Bristol粪便性状量表 使临床医生及患者一目了然 记忆深刻 Bristol粪便性状量表 IBS与FD重叠的问题 我们的研究显示 FD组重叠IBS症状为44 IBS组重叠FD症状为31 重叠组中有FD症状为91 IBS症状为77 可见FD组与IBS组患者相比 FD组更容易并发下消化道功能紊乱 而重叠组与其它二组相比 FD和IBS症状越明显或越严重 可能与胃肠道感觉过敏及神经体液有关 FGID与重叠症 相同的病理生理或病因脑肠轴调节异常遗传与易感个体胃肠道神经反射其他因素 引起症状重叠的可能原因 FGIDS患者焦虑 抑郁状态评分 FD组与IBS组相比并发焦虑状态无明显区别 重叠组与其它二组相比并发焦虑状态明显增高 说明重叠组并发焦虑状态较其它任何单一组都要重FD组与IBS组并发抑郁状态无明显区别 但IBS组 FD组与重叠组并发抑郁状态有明显差别 重叠组并发焦虑 抑郁状态越重 分值越高 可能与胃肠动力紊乱 内脏高敏 精神心理因素有关 3 治疗 由于目前IBS的病因和发病机制还不明确 因此 治疗尚无根本性措施和公认标准 因此 IBS的治疗应遵循个体化原则 采取综合性治疗措施 包括饮食治疗 心理和行为治疗 中西医药物治疗和特殊方法 如针灸 气功等 综合治疗措施 一般治疗 针对主要症状的药物治疗 针对主要症状的药物治疗 针对主要症状的药物治疗 阿洛司琼 直接作用于肠平滑肌 通过抑制肠粘膜感受器 消除局部粘膜的蠕动反射而减弱肠蠕动 同时可增加肠的节段性收缩 使肠内容物通过迟缓 利于肠液的再吸收 显示较强的止泻作用 第一个IBS治疗新药 用于治疗女性非便秘型IBS 盐酸阿洛司琼的商品名为Lotronex 系英国葛兰素威康 GlaxoWellcome 公司开发的 一种阿片受体激动剂 可抑制肠环形或纵形肌收缩 减慢胃肠传导 对粪质粘稠度 排便次数和疼痛有改善作用 中枢神经副反应小 该药大剂量可导致腹胀便秘 一旦发生应立即停药 针对主要症状的药物治疗 便秘 一线药为缓泻药 乳果糖 枸橼酸镁及氢氧化镁 小肠内主要依靠流动的液体进入肠腔并发挥其软化粪便的作用 在大肠内则使结肠扩张并促进肠蠕动从而达到促进排便的作用 常见的副作用有腹部绞痛 腹胀 恶心及腹泻 肾功能减弱时应谨慎使用含镁药物 二线用药 激性泻药如比沙可啶和番泻叶 主要是通过直接作用于肠道平滑肌 增加肠蠕动及促进肠排泄而发挥缓泻作用 副作用 引起腹部绞痛 其禁忌症主要有阑尾炎 粪便嵌塞及肠梗阻 缓泻药 多库酯钠和多库酯钙只推荐用于预防便秘 不主张用于急性期的治疗 其禁忌症有肠梗阻 不明原因的腹部疼痛 阑尾炎及粪便嵌塞 促胃肠动力药物 西沙必利 替加色罗 西沙必利是临床上应用最广泛的5 HT4受体激动剂 可促进肌间神经丛乙酰胆碱的释放 增加肠道平滑肌运动 从而增加便秘患者的大便次数改善大便性状 该药可延缓心肌细胞复极 使QT间期延长 可导致严重的室性心律失常 故对老年患者和心脏病患者慎用 替加色罗 tegaserod 是一种选择性的5 HT4受体激动剂 对心 脑等器官的副作用少 这种药物可以增强胃排空速率和缩短小肠结肠转运时间 针对主要症状的药物治疗 精神 心理 行为异常 首选药物 选择性5 羟色胺再吸收抑制剂 SSRI 如 氟西汀或帕罗西汀 百优解 与以上两种相比 舍曲林 文拉法辛 怡诺思缓释胶囊 似乎更好 这些抗抑郁药物能改变患者的痛域 选择性5 羟色胺再吸收抑制剂主要通过结合5 羟色胺载体并抑制突触前神经元对5 羟色胺的重吸收而发挥作用 以下患者在使用SSRI时应谨慎 有高危自杀倾向的患者 癫痫发作史的患者 糖尿病患者 有肝肾疾病的患者 SSRI的主要副作用有神经过敏 头痛 恶心 口干及失眠症 二线药物 三环类抗忧郁药 TCAs 如 丙米嗪 地昔帕明及阿米替林 三环类中镇静效应最强 常见副作用 口干 视力模糊 心动过速 体位性低血压及心电图的异常 对心脏传导异常和癫痫禁止使用 总之药效上TCAs与SSRIs无显著差别 但副作用相对较多故作为二线药物 研究对象 2001年1月 2009年1月在我院消化内科住院患者 阶梯疗法用药方法