颅内肿瘤CT及MRI 表现概述ppt课件.ppt

常见颅内肿瘤CT及MRI表现概述 神经外科赵歌今 颅内肿瘤包括原发性和继发性肿瘤两大类 颅内肿瘤约占全身肿瘤的2 其影像学检查方法包括血管造影 US CT和MRI等 US主要用于囟门未闭的婴幼儿以及肿瘤的术中检查 CT MRI因分辨率高可直接 清楚地显示肿瘤的部位 轮廓和内部结构 已成为颅内肿瘤的两种主要检查方法 一 颅内肿瘤的US检查颅内肿瘤较少应用US检查 原因有如下几点 1 颅骨板的阻隔 2 颅外超声局限性较大 尤其成人 存在扫查盲区 如后颅窝和颅底中线附近肿瘤较难发现 3 某些颅内肿瘤间接征象如脑室扩张表现相当显著时容易掩盖直接征象的存在 实时超声检查一般只用于颅缝未闭的婴幼儿以及开颅手术时打开骨瓣后对颅内肿瘤进行探查 定位 二 颅内肿瘤的CT MRI诊断原则CT因有较高的密度分辨率和空间分辨率 对确定有无肿瘤 定位诊断与定量诊断相当可靠 对定性诊断也很有帮助 MRI因其具有很高的软组织分辨率和多方位成像的特点 能较满意地显示肿瘤的内部结构 比其它检查更有效地反映了肿瘤的本质 所以能提供更多的诊断信息 一 肿瘤的部位肿瘤位脑实质内者称为脑内病变 反之称为脑外病变 脑内脑外病变的判别见表2 1 1 表2 1 1肿瘤位于脑内 外的判别 不同解剖部位所发生肿瘤的类型有所不同 熟悉颅内肿瘤在不同部位的发生频率有助于鉴别诊断 见表2 1 2 表2 1 2颅内不同部位肿瘤的分布情况 二 肿瘤的密度CT图像上病变密度的高低依肿瘤类型 细胞分化程度和结构等有所不同 肿瘤内部成分的CT密度从高到低依次为钙化 新鲜出血 富血管组织 瘤组织 胆固醇物质 囊液 液化坏死和脂肪等 值得提出的是肿瘤平扫的密度可能和正常脑组织相等 因此怀疑脑肿瘤的患者均需作增强扫描 三 肿瘤的信号在MRI图像上绝大多数肿瘤由于肿瘤细胞内和 或 细胞外自由水增多 在T1加权像上呈低信号 在T2加权像上呈高信号 构成了这部分肿瘤信号变化的共同特征 一部分肿瘤由于含有较特殊的结构 其信号有所不同 在T1加权像上呈整体或部分高信号的肿瘤有 颅咽管瘤 胶样囊肿 脂肪瘤 皮样囊肿 畸胎瘤 错构瘤 出血性肿瘤以及黑色素瘤转移等 在T2加权像上呈等信号或低信号的肿瘤有 脑膜瘤 结肠癌或前列腺癌脑转移 少枝胶质瘤 淋巴瘤及成人髓母细胞瘤等 信号强度均匀的脑内肿瘤绝大多数是良性的 囊变或坏死在T1加权像上呈低信号 在T2加权像呈较肿瘤更高的信号 出血若处于亚急性期均呈高信号 钙化明显时都表现低信号 四 肿瘤的形态和边缘肿瘤的形态和边缘常可提示肿瘤的生长方式和部位 形态规整 境界清楚 边缘锐利多以膨胀性生长为主的肿瘤和脑外肿瘤 如脑膜瘤 浸润性生长的肿瘤则形态多不规整 而且边缘模糊不清 如恶性胶质瘤 五 肿瘤的血供富血管的肿瘤在CT平扫图像上多为稍高于脑实质密度影 静脉注射造影剂后多明显增强 肿瘤的血供及其与颅内大血管的关系在MRI上能清楚显示 由于绝大多数肿瘤在T2加权像上呈高信号 因此T2加权像有利于具有流空现象肿瘤血管的显示 它可表现为曲线状或圆点状低信号 有的在肿瘤底部呈树根样低信号 进入肿瘤后如曲线状或圆点状散在分布 提示肿瘤血供丰富 六 肿瘤的增强情况静脉注射碘造影剂CT增强扫描和注射Gd DTPAMRI增强扫描是颅内肿瘤十分重要的检查方法 尽管两者增强的原理不同 但都可提高平扫阴性颅内肿瘤的显示率 有助于明确肿瘤的范围和边缘 帮助作定位和定性诊断 七 周围水肿情况肿瘤旁水肿在CT图像上表现为围绕肿瘤的低密度区 在MRI图像上呈长T1长T2信号区 多位于白质内 很少累及皮层 由于皮层下的小弓状纤维呈 U 字形 故水肿的外侧缘多呈指状 造成瘤旁水肿的原因包括血管源性水肿和细胞毒性水肿 一般来讲 恶性程度高的肿瘤以及肿瘤压迫静脉窦时水肿都较明显 水肿的多少与肿瘤的大小无直接关系 星形细胞瘤 Astrocytoma 病理与临床表现 星形细胞瘤起源于星形神经胶质 是中枢神经系统最常见的肿瘤 约占胶质瘤的40 根据肿瘤细胞分化以及间变程度不同 将肿瘤分为四级 级 为良性 肿瘤内异形细胞小于25 级 为良恶性过渡性 肿瘤内异形细胞为25 50 级为恶性 肿瘤内异形细胞分别为50 75 大于75 临床常见症状为精神改变 感觉障碍 癫痫发作 偏瘫 视力障碍 颅内压增高 步态不稳 后组颅神经和锥体束损害症 CT表现 级星形细胞瘤表现为脑内低密度灶 与脑实质分界较清 占位表现不明显 仅有邻近脑室局部轻微受压和中线结构轻度向对侧移位 注射造影剂后无强化或仅轻度强化 级者表现为略高密度 低密度混杂密度病灶或囊性肿块 可有点状钙化和肿瘤内出血 与脑实质分界不清 形态不规则 占位表现与周围脑水肿均较明显 注射造影剂后有明显强化 强化多呈环状 形态和厚度不一 在环壁上有时出现一强化的肿瘤的结节 是星形细胞瘤的特征 有时可呈弥漫性或结节状强化 级则显示为略高或混杂密度灶 边缘不规则 亦可有出血 占位表现及脑水肿可更为明显 注射造影剂后强化更明显 形态更不规则 MRI表现 级星形细胞瘤 细胞内外水份增多 呈均匀长T1长T2信号 周围水肿轻微占位效应较轻 无异常对比增强 级星形细胞瘤 瘤内发生微小囊变 信号不均匀 边界不清 周围可见水肿 瘤体可有轻度强化 级星形细胞瘤 T1加权像呈以低信号为主的混杂信号 T2加权像呈强度不均匀的高信号 可见肿瘤血管 瘤体有显著异常对比增强 可持续一小时之久 鉴别诊断 星形细胞瘤被误为其它肿瘤的机会较少 而其它肿瘤误认为星形细胞瘤的情况较多 一般与下列病变相鉴别 脑梗塞 脑脓肿 AVM 脑转移瘤 血管母细胞瘤 较良性的星形细胞瘤有时要与脑寄生虫及慢性血肿相鉴别 少枝胶质瘤 Oligodendroglioma 病理与临床表现 少枝胶质瘤源于少突神经胶质细胞 有的合并有星形细胞瘤被称为混合性少枝胶质瘤 瘤体容易发生钙化 绝大部分肿瘤具有非常丰富的毛细血管 好发于30 50岁之间 临床以长时间局灶性癫痫为首发症状 其它症状与体征与肿瘤部位相关 CT表现 CT平扫多表现为混合密度影边缘常不甚清楚 囊变区为低密度影 肿瘤实性部位多为等密度影 瘤内出血则为高密度影 钙化发生率高 多为弯曲条带状或斑块状是本病的一个特点 注射造影剂后肿瘤实性部位轻到中度不规则强化 MRI表现 T1加权像上为低信号 在T2加权像上为高信号 良性肿瘤边界清 周围无或轻度水肿 恶性肿瘤水肿明显与正常瘤体分界不清 占位明显 钙化在MRI任何序列上均为低信号 鉴别诊断 有钙化的少枝胶质瘤要与动静脉畸形相鉴别 后者无周围水肿 其钙化 流空血管及含铁血黄素沉着将有助于诊断AVM 血管母细胞瘤 Hemangioblastoma 病理与临床表现 血管母细胞瘤又称血管网状细胞瘤 是一种毛细血管性血管瘤 含有增殖的血管细胞或血管母细胞 临床表现为头痛 呕吐 精神紊乱 视力模糊 颈部疼痛及共济失调 20 40岁成年人多见 男性发病率高 CT表现 CT平扫见囊性肿瘤表现为小脑或脑干实质内一球形低密度影 CT值10HU左右 密度均匀 边界清楚 有时可见等密度的壁结节影 四脑室多有受压移位 实性肿瘤多表现为等密度或稍高密度影 边界清晰 密度均匀 注射造影剂后壁结节或实体性肿瘤明显均匀性增强 MRI表现 多位于小脑半球 多数为囊性 少数为实质性 MRI诊断囊性型有特异性 囊液呈均匀长T1长T2信号 壁结节的显示为MRI诊断提供重要根据 其信号同脑组织 有明显异常强化 囊液无强化 MRI诊断实质型无特异性 瘤体呈略长T1长T2信号 边清 不光滑 结节或分叶状 周围脑水肿较明显 常伴幕上脑积水 瘤体明显强化 MRI可显示瘤内流空的血管影 鉴别诊断 典型的血管母细胞瘤诊断不难 囊性型需与神经节胶质瘤 蛛网膜囊肿 胆脂瘤及脑脓肿鉴别 实质型需与单发转移瘤 脑膜瘤及听神经瘤鉴别 脑膜瘤 Meningioma 病理与临床表现 脑膜瘤大多起源于蛛网膜颗粒的特殊细胞即蛛网膜帽细胞 少数来源于硬脑膜的成纤维细胞或附于颅神经 脉络丛的蛛网膜组织 其发生还可能与性激素有关 易发生于女性 孕期增大 脑膜瘤常有完整包膜 多属脑外肿瘤 其血供丰富 多来自脑动脉分支 肿瘤周边部可有软脑膜血管参与供血 侧脑室脑膜瘤血供来自脉络膜动脉 临床表现取决于肿瘤的大小和部位 肿瘤较小时无症状 肿瘤生长慢 产生症状时瘤体多已相当大 大脑凸面和矢状窦旁脑膜瘤常见癫痫和半身无力 发生在海绵窦者可有多组颅神经受损 额内和嗅沟脑膜瘤可产生精神症状和失嗅 蝶骨嵴脑膜瘤常引起视力障碍 桥小脑角区脑膜瘤则致听力和颅面感觉异常 CT表现 CT平扫见脑膜瘤多为椭圆形稍高密度影 肿瘤以广基与骨板或脑膜密切相连 瘤旁水肿或多或少 有明显占位表现 骨窗可见受压变薄或骨质增生 偶见骨破坏 蝶骨嵴脑膜瘤可呈扁平状沿脑膜生长 注射造影剂后肿瘤呈明显均匀强化 浸润性生长的脑膜瘤与胶质细胞瘤的CT表现相似 但宽基底与脑膜相连提示脑外病变 大约有3 5 的脑膜瘤呈囊性表现 偶见脑室内脑膜瘤 一旦发现往往已较大 MRI表现 绝大多数脑膜瘤具有脑外肿瘤特征 MRI多方位扫描使肿瘤的定位更加准确 肿瘤信号不均匀 表现为颗粒状或斑点样 与瘤内含血管 钙化 囊变及纤维性间隔有关 T1加权像上多数瘤体呈等信号 少数呈低信号 T2加权像上肿瘤常为低或等信号 也可因成份不同表现为高信号 等信号或低信号 脑膜瘤所致脑水肿呈长T1长T2信号 水肿程度与肿瘤大小 组织类型及良 恶性无明显相关 MRI扫描可示相邻颅骨骨质改变 良性者表现为反应性增生或局部吸收 恶性者则表现为局部破坏 脑膜瘤血供丰富 不具有血脑屏障 Gd DTPA增强检查有明显异常强化 囊变 坏死出血部分无强化 60 脑膜瘤显示硬膜尾征 duraltail 即相邻脑膜有强化 其原因可能为肿瘤细胞浸润所致或硬膜反应性改变 总之MRI检查脑膜瘤具有脑外占位征象 表现为白质坍陷征 Buckling 瘤体以广基与硬膜相连 局部蛛网膜下腔扩大 瘤周可见有包膜征象 瘤体呈团块状 边界清楚 鉴别诊断 典型的脑膜瘤检查易于诊断 其主要特点有 1 肿瘤与颅骨或大脑镰存在依附关系 2 脑外肿瘤具假包膜征象 3 脑白质挤压征 4 局部骨质异 5 MRIT2加权像上肿瘤往往呈低信号 6 异常对比增强 不典型者需与相应部位其它肿瘤鉴别 大脑凸面脑膜瘤需与胶质瘤 转移瘤及淋巴瘤鉴别 鞍区脑膜瘤与垂体瘤鉴别 桥小脑角脑膜瘤应与听神经瘤鉴别 内耳道扩大及其内有强化的块影提示听神经瘤 脑室内脑膜瘤需与脉络丛乳头状瘤鉴别 后者常见于青少年 易致交通性脑积水 垂体瘤 PituitaryTumor 病理与临床表现 垂体腺瘤为颅内常见的肿瘤 其诊断主要依靠正确的影像学检查 平片及体层摄影对诊断有一定帮助 除外动脉瘤时可利用脑血管造影 CT则需应用冠状位平扫及增强扫描 目前MRI已广泛应用于垂体瘤的诊断 价值较高 肿瘤直径小于1cm者称为垂体微腺瘤 大于1cm者称为垂体大腺瘤 垂体腺瘤中最具特征的症状为内分泌症状 特别是内分泌亢进的症状 其它有头痛 视力障碍和两侧偏盲等症状 CT表现 1垂体微腺瘤的CT表现 直接冠状面增强后薄层扫描及动态扫描示在增强垂体组织内呈现为局限性低密度区 边界多数常较清楚 少数较不清楚 形态可为圆形 椭圆形和不规则形 但由于伪影和部分容积影响 CT显示垂体正常时不足以排除垂体微腺瘤的诊断 间接征象有 垂体上缘凸向上 垂体柄移位和垂体向外膨隆推压颈内动脉 鞍底局限性下陷或局限性骨质破坏 2垂体大腺瘤的CT表现 平扫时多数可见鞍上池前部充盈缺损 少数显示为鞍上池闭塞 肿瘤密度多数均匀 肿瘤愈大密度不均匀的机率愈高 为坏死 囊变 出血和钙化所致 注射造影剂后肿瘤有明显强化 强化持续时间较长 间接征象有 蝶鞍扩大 鞍底下陷 侧脑室扩大 颈内动脉被包绕等 MRI表现 1垂体微腺瘤 有分泌功能的垂体腺瘤以微腺瘤常见 如GH PRL及ACTH腺瘤最常见 微腺瘤在T1加权像上为低于正常垂体信号 以冠状位 窄图观察为主 30 50 在T2加权像呈高信号 但造影增强尤其是动态造影增强 DMRI 可更多的发现微小腺瘤 另外垂体上缘不对称隆起 鞍底不对称下陷 垂体柄偏移等则间接提示有微腺瘤存在 值得一提的是微腺瘤发生的位置与有分泌功能细胞的分布相一致 如泌乳素激素 PRL 生长激素 GH 腺瘤多在垂体两侧部 而促肾上腺皮质激素 ACTH 促甲状腺激素 TSH 腺瘤分布于垂体中央 2垂体大腺瘤 信号强度与脑灰质相似 由于垂体血供不好 故常发生坏死囊变而使信号不均匀 大腺瘤可向鞍上及蝶窦内发展 以向上发展常见 由于鞍隔之阻挡 肿瘤局部受压成切迹 而成 狭腰征 肿瘤较大时海绵窦可受侵 其征象有单侧颈动脉包埋及颈内动脉与海绵窦外壁之间有异常信号 有时单侧性外壁膨隆亦可为海绵窦受侵征象 垂体瘤造影增强显著 呈高信号 垂体腺瘤伴出血 一般表现为T1加权像及T2加权像呈高信号 鉴别诊断 垂体微腺瘤不存在鉴别诊断 只存在漏诊和过度诊断问题 注意与临床表现和实验室检查相结合 垂体大腺瘤要与垂体增生 颅咽管瘤 鞍内脑膜瘤 鞍区动脉瘤 鞍区生殖细胞相鉴别 听神经瘤 AcousticNeurinoma 病理与临床表现 听神经瘤起源于听神经的前庭部分的神经鞘 绝大部分为神经鞘瘤 可发生于任何年龄 以30 50岁多发 临床首发症状多为听神经本身损害症状 以单侧听力减退 耳聋及伴有前庭功能障碍为特点 CT表现 CT平扫见桥小脑角区类圆形或蘑菇形等 低密度影 边界清楚 肿瘤体积越大 其内部低密度囊变 坏死区域越多见 注射造影剂后见病灶呈均匀性或非均匀性明显强化 听神经瘤常引起内听道扩大或骨破坏 水溶性造影剂和气体CT脑池造影可提高本病的检出率 MRI表现 显示桥小脑角肿块多呈类圆形或蘑菇形 以内听道口为中心 窄基底面向岩骨 瘤体岩骨间夹角呈锐角 T1加权像呈等或低信号 T2加权像呈明显高信号 囊变区呈长T1长T2信号 增强扫描实质部分显著均匀强化 囊变区环形强化 并可见有蒂伸入内听道或神经呈索状增粗 偶可见硬膜尾征 鉴别诊断 根据典型表现一般不难诊断 但对较小及不典型的听神经瘤需与该处脑膜瘤 胆脂瘤 三叉神经瘤及突入桥小脑角的基底动脉动脉瘤相鉴别 桥小脑角区脑膜瘤 基底宽 中心往往不在内听道外口 可长入中颅窝 常钙化或岩骨尖骨改变 冠状位可显示其与小脑天幕的关系 且其MRI图像上T1加权像为等信号 T2加权像常呈相对低信号 桥小脑角区表皮样囊肿 内听道无扩大 其信号T1加权像上更低 T2加权像上更高 内部信号不均匀 匐行生长 占位效应轻 对邻近结构如血管是包绕 而不是推移 不具有包膜征象 注射Gd DTPA无强化 三叉神经瘤常居桥小脑角的前方 瘤侧岩骨尖有骨破坏 突入桥小脑角的基底动脉动脉瘤 可见血管流空征象 诊断不难 脑转移瘤 MetastaticTumor 病理与临床表现 颅脑转移瘤是常见的颅脑肿瘤 以往报道颅内转移瘤仅占颅内肿瘤的2 10 随着CT及MRI的应用 其发现率明显增加 绝大多数临床表现与转移瘤的占位效应有关 CT表现 CT平扫见脑内多发散在环形或结节样低 高或等密度影 多位于皮层或皮层下 灶旁水肿十分明显 注射造影剂后可见不同增强表现 实质性肿瘤往往显示均匀性增强 发生坏死 囊变者则显示不均匀增强 典型者不增强的坏死 囊变区为偏心性 增强的瘤壁厚薄不无关 可伴有结节状凸出