常用机械通气模式及运用.ppt

常用机械通气模式的运用三峡大学人民医院赵建华 基本原理图 输入主机的气体为高压 要求干燥 洁净 输出给病人的混合气体为低压 要求温暖 湿润并达到有效的肺泡通气量 定容型通气的特点 优点潮气量保证 不会因肺功能改变而发生变化缺点可致高气道峰压 发生气压伤所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功 可导致 病人不舒适气体交换受影响 定压型通气 压力恒定吸气流量为一变量 呈减速波型病人感觉较舒适 可减少镇静剂的使用时间切换 A 压力控制通气流量切换 B 压力支持 Pressure Flow A B 定压型通气的特点 优点减速波型较为符合生理需要气体进入肺泡较快 改善肺泡内气体分布 通气血流比和氧合相对较低的吸气峰压缺点输出的潮气量是一变量 依病人肺功能的改变而变化 气道阻力 A 肺顺应性 B 容量控制与压力控制比较 机械通气的基本模式 定压通气定容通气完全控制PCVVCVPSIMV PSVSIMV PSV完全支持PSV 基本 模式最常用 时间压力曲线波形各段意义 A 触发 病人 assisted 呼吸机 controlled B 限制 流速压力C 切换 容量时间 A B C 时间压力曲线 t t P F 气道峰压 气道平台压 吸气相 呼气相 用以克服气道阻力 P1 用以克服弹性阻力 P2 反应肺内压 流速或气道阻力对气道峰压产生影响 但对平台压无影响顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响 自主呼吸 容量控制通气CMV 吸 呼 吸 呼 CMV 呼吸机控制病人呼吸 有关参数全由呼吸机控制 辅助控制通气AMV 吸 呼 AMV 病人吸气力达到触发阈 呼吸机按预置各参数输送气体 触发阈 PEEP Psens 压力触发值 无效触发 Control Onlymachineinitiatedmandatorybreaths Assist Onlypatientinitiatedmandatorybreaths Assist Control machineandpatientinitiatedbreaths C A A C Paw Paw Paw 指令通气的输送不管患者的吸气用力情况 故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波 两次指令通气间可见低幅波动的自主呼吸波形 负压表示吸气 正压代表呼气 间歇指令通气IMV 同步与非同步 自主呼吸 IMV SIMV 同步间歇指令通气模式SIMV 强制 指令 通气 自主呼吸期达触发阈仅有压力支持 吸 呼 同步强制通气 触发窗 SIMV在触发窗期 一般在Tm期中前25 期间 吸气力达触发阈即同步强制通气 SIMV是人机合作模式 Tm Ts SIMV与A C的区别 设定呼吸机频率10次 分 10 10 10 10 10 15 20 呼吸窗的设定触发窗位于指令通气之前 时间为指令通气呼吸周期的25 例如 设定指令通气频率为10次 分 则呼吸周期为6秒 触发窗为6 25 1 5秒 即在此1 5秒内若有自主呼吸触发呼吸机 即给予一次指令呼吸 若不能触发则在1 5秒后呼吸机自动给予指令呼吸 自主触发 SIMV模式的触发窗设置 1 PEEP 触发水平 指令呼吸 时间 时间 流速 压力 呼吸窗占SIMV周期25 SIMV PSV 压力控制通气 压力上升到平台 且吸气时间固定的呼吸为压力控制通气 PAWcmH2O 平台 TIME PCV VCV波形对比 VCV PCV Pressure Flow time Pressure Flow time PCV SIMV PSV 此系流量触发故压力波无向下折返可見 在Ts 自主呼吸期 病人吸气力达到触发阈 则呼吸机只给一次PS 而非PCV 仅在Tm期才给一次设置PC 触发窗 SIMV周期 Tm Ts 每次通气由患者触发 触发后呼吸机马上输送预定的正压 通气频率由患者自己决定 潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力 图中可见每次通气前触发波 触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后 成指数减至基线 压力支持通气PSV 5a PCV与PSV的差别 PCV与PSV之差别 压力支持 PS 压力控制 PC 务必病人触发 吸气 吸气 时间切換关闭 病人可有或无触发 呼 呼 PCV的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O PSV 30cmH2O 只能在Spont 中可应用 流量切換关闭 定义 自主呼吸条件下 维持整个呼吸周期均气道正压 CPAP时由于恒定正压气流 吸气气流 使吸入潮气量增加 而呼气相气道内维持一定的正压 起到PEEP的作用 可防止肺泡塌陷 增加残气量 FRC 降低分流量并提高氧合作用 CPAP等于PEEP在自主呼吸条件下的特殊应用 并具有PEEP的各种优点和作用 但PEEP也同时也应用于其它方式的呼吸支持 如 A C SIMV PSV等 持续气道正压 CPAP 图中的低幅波动为自主呼吸波形 向上的压力代表呼气 所有呼吸周期均在正压范围内 持续气道正压 CPAP BIPAP和BiPAP有什么区别 BIPAP的中文名字叫做 双相气道正压通气 英文名为 Biphasicpositiveairwaypressure 德国Dragger BiPAP的中文名字叫做 双水平气道正压通气 英文名为Bi LevelPositiveAirwayPressure 美国伟康 在BIPAP模式下 患者既可以在高压相吸和呼 也可以在低压相吸和呼 在BiPAP模式下 患者只能在高压相吸 在低压相呼 两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换 P T IPAP EPAP BiPAP BIPAP BiPAPVSPSV PEEP 窒息 Apnea 通气 呼吸暂仃通气的各参数在自主呼吸模式时必须同时设置以確保病人安全 其中包括暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸暂仃通气 可根据是定容或定压型通气而設置各有关参数 自主呼吸 呼吸暂仃 10 60 呼吸暂仃通气启动 暂仃的间隔时间可調 到达暂仃时间即报警 压力 PEEP的作用 是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能 它可增加FRC量 气体交换面积 使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量 可使用在任何一种模式中 在COPD 慢阻肺病 中PEEP不宜大于6cmH2O 肺泡萎陷 肺泡均扩张 血流量 血流量 肺泡萎陷 肺泡扩张 血流量 血流量 最佳PEEP ARDS 最佳PEEP的选择常用方法 先给3 5cmH2O的PEEP 以后逐渐增加 直至达到FiO2 0 6时PaO2 60mmHg时的最低PEEP 对ARDS患者可应用P V曲线 加用略高于低拐点的PEEP 最佳PEEPP V曲线 V P A B 低位折点 高位折点 PEEP A 2cmH2O 1 吸入氧浓度 FiO2 常用值60 时警惕氧中毒 2 潮气量 Vr 常略大于自主呼吸潮气量一般按6 12ml Kg计小潮气量6 8ml Kg 3 呼吸频率 RR 依自主呼吸情况及原发病而定常用频率范围12 20次 分 Vr与RR决定每分钟通气量 MV MV6 10L 分 4 呼吸时比 I E 依通气 氧合 气道压等情况而定常用值为1 1 5 2 0 慢阻肺可延长至1 3 若吸气时间 呼气时间 称反比呼吸 多用于ARDS 5 吸气时间 0 8 1 2s 6 气道压力 平台压力不超过30 35cmH2O 气道峰压不超过35 40cmH2O 呼吸机参数的调节 呼吸机参数的调节 7 压力限制在定压方式时决定压力切换值 一般宜小于25cmH2O 8 压力支持水平PSV方式下使用 常用值10 25cmH2O 9 呼气末压力值 PEEP或NEEP PEEP值常在2 15cmH2O 使用PEEP后需特别注意对循环的影响另需注意气压伤问题 应加强对气道压 肺容量 血压监测 10 同步触发灵敏度 Trigger 一般置于 1 3cmH2O 流量触发问题 一般为1 3L min 压力触发 压力触发 当患者吸气初 呼吸机的吸气阀和呼气阀都种于关闭状态 患者的吸气动作 使得回路中的压力下降 压力下降值超过了所预设的触发灵敏度 即触发开始送气 通常设置为 1 3cmH2O PEEP之下 压力触发 压力基线 开始吸气动作 流量触发 流量触发 患者的吸气动作影响到回路中的流量变化 当流量变化超过了所预设的触发灵敏度 呼吸机开始送气 通过基础流量 baseflow 来完成 通常设置为1 3L min 至患者 流量检测器 流量触发 例如 如果选择触发灵敏度为3L min 呼吸机在病人管道内建立一个5 5L min的基础气流 当病人的吸气达到3L min时 在基础流量中就下降了3L min 触发呼吸机产生一次呼吸 触发灵敏度 流量触发的优点始终有一股新鲜的气体流动 类似于人在大自然中自由呼吸 患者更舒适 回路中的压降小 患者做功少 流量触发时 呼吸机送气延迟时间短 缺点 容易造成呼吸肌废用性萎缩 压力上升时间即risetime 是指呼吸机辅助压力从低压水平 PEEP CPAP 上升到预设的高压水平 PS或Pi 所需要的时间 多种名称如压力上升斜率 sloopramp 流量加速百分比 FAP p 压力提升时间不同引起的波形改变 PSV 设定时间越短 起始流速就大反映的压力波形就陡直 气流的大小关系到患者的通气舒适度 过高引起MAP升高 患者难以耐受 过小又易有气短的感觉 调节方式为直接调节时间 0 2s 和调节FAP FAP可在1 100 之间选择 1 对应2s 100 对应0 1s 通常默认50 呼气触发灵敏度 ETSorEsens 即当吸气流速降低到一定水平时 通常是最高流速25 呼吸机停止送气并转为呼气 这个流速临界值即为呼气触发灵敏度 目前临床上有多种呼吸机的呼气灵敏度可供临床医师自行设定 预设压力支持水平 PEEP水平 峰流速 25 峰流速 P V T Flow 原吸气时间ETS 25 吸气提前结束ETS 40 Time 概念 PSV时 ETS决定病人吸气与呼气间的切换 临床 降低ETS值将延长吸气时间 获得较大的潮气量 例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间 常规ETS设在25 可能会造成吸气时间提前结束 在这种情形下 较低的ETS如15 能使病人更舒适些 COPD病人则相反 其ETS设定值可能要大于25 让病人较早开始呼气 ETS设置值 10 15 20 25 30 40 ETS 呼气触发灵敏度 如何根据血气分析结果调节呼吸机参数 1 从病人身上找原因2 从人工气道找原因3 呼吸机参数调节PaO 1 增加FiO2 2 加用PEEP 3 增加通气量 潮气量 压力 呼吸次数 触发灵敏度 4 延长吸气时间 PaCO2 1 减少通气量 2 增加吸气时间PaCO2 1 增加通气量 2 减少吸气时间 气道阻塞性疾病 高吸气流速 低潮气量 短吸气时间 长呼气时间 低于PEEPi的外源性PEEP是气道阻塞性疾病机械通气的调节要点 使用容量控制通气 维持I E 1 2采用高吸气流速60 80L min 保证充足的呼气时间 避免产生auto PEEP 哮喘持续状态吸气流速可高达80 100L min或以上 为使auto PEEP降至最低 可采取降低MV 允许高碳酸血症策略适当加用低于auto PEEP 80 的外源性PEEP3 5cmH2O可降低呼吸功尽量维持平台压低于30 35cmH2O初期短期使用镇静剂或肌松剂预防气压伤 ARDS 应用小潮气量 高PEEP 容许性高碳酸血症的肺保护性通气策略 可选用容量控制通气 PRVC 压力调节容量控制通气 SIMV可试用压力控制反比通气pc IRV APRV 压力释放通气 维持SaO2 90 的情况下 选择最低的FiO2选择PEEP在5 15cmH2O之间 一般在8 12cmH2O保持平台压低于35cmH2O 此时Vt通常需小于6 8ml kg 调节f在20 25次 分 反比通气时8 10次 分 允许PaCO2缓慢升高 最好保持动脉血pH 7 25必要时可应用镇静剂 肌松剂等以改善氧合 左心衰 小潮气量 控制气道压适当PEEP4 10cmH2OMAP 70mmHg 撤离呼吸机的指标1 原发病有效控制2 营养不良改善3 较好的咳痰能力4 内环境稳定5 神志清楚6 生理指标 1 最大吸气压力超过 20cmH2O 2 自主潮气量 5ml kg 深吸气量 10ml kg 3 FiO2 1 0时 PaO2 300mmHg 4 FiO2 60mmHg PaCO2 50mmHg 撤离呼吸机的方法1 直接撤机 1 方法 病人自主呼吸良好 且不耐受气管插管 直接撤离呼吸机 让自主呼吸 测量潮气量 5ml kg RR 10次 分 MV 0 1L kg 咳嗽反射恢复 可拔除气管导管 必要时经面罩或鼻导管吸氧 2 适应范围 1 全麻后病人 2 短时间术后呼吸机辅助呼吸病人 2 SIMV过渡撤机3 压力支持 PSV 过渡撤机 纽邦E360呼吸机 容量目标压力支持 不同于压力控制或压力支