风险在身边立普妥让获益更安全-PIM审批版ppt课件.pptx

风险在身边立普妥让获益更安全 PP LIP CHN 0035截止至2017年1月13日 1 TheLancet 2012 379 9818 815 8222 Circulation 2006 114 6 73 中国循环杂志2014年7月第29卷第7期 2012年中国CKD调查的横断面研究 纳入13个省市50550名18岁以上成人中进行的慢性肾脏病研究 我国成年人CKD总体患病率高10 8 1 10个人中就有1个人患病有50 的CKD患者合并CVD2 中国CKD高发病率 中国约1 195亿人患CKD1 CKD定义 eGFR 60mL min m2 WatabeH etal IntJCardiol 2014Jun1 174 1 57 63ShepherdJ etal JAmCollCardiol 2008Apr15 51 15 1448 54KumaiY etal Neurology 2012Jun12 78 24 1909 15ZhouY etal BMCNephrol 2013Nov16 14 253YoshidaT etal HypertensRes 2009May 32 5 411 8 确诊ASCVD及高危患者常伴CKD 至少30 确诊ASCVD及高危患者合并CKD CKD定义 eGFR 60mL min m2 根据文献中数据计算得出 3107 3107 6549 32 2 CKD是ASCVD独立危险因素 2012KDIGO指南指出 LesssevereCKDhasbeenrecognizedasanindependentriskfactorforcardiovasculardisease CVD KidneyInternationalSupplements 2013 3 19 62 CKD与ASCVD相互影响 相互进展 ASCVD atheroscleroticcardiovasculardisease 动脉粥样硬化性心血管疾病CKD chronickidneydisease 慢性肾病 相互影响 CKD是持续性进展疾病 肾脏损害无法逆转 肾功能下降导致心血管疾病风险更高 ACCOMPLISH 11506例心血管高危患者 发生过冠状动脉事件 心肌梗死 血流重建 卒中 慢性肾病 外周动脉疾病 左心室肥厚 糖尿病 平均随访2 9年 1 TheLancet publishedOnlineFebruary18 2010DOI 10 1016 S0140 6736 09 62100 0 p 0 0001 2 NEngJMed2004 351 1296 1305 心血管疾病高危患者合并CKD 心血管死亡危险是非CKD患者的2倍1 17 43 14 肾功能轻中度下降 者心血管事件增加43 死亡风险增加17 住院率增加14 2 肾功能轻中度下降指eGFR45 59ml min 1 73m2 事件发生率 事件增加率 但临床ASCVD的诊治中 似乎没有那么多患者有CKD风险 您是否有这样的疑问 临床CKD是隐匿起病 早期难以发现 漏诊率高 FerrisM etal AmJMedSci2009 337 2 93 97 对2002 2005年美国北卡罗莱纳州三级保健医院住院患者数据库进行回顾 9772名患者有 2次间隔6个月eGFR测量记录 3002名患者eGFR在15 60ml min 1 73m2之间 即中重度CKD 其中2176 72 5 名未诊断CKD CKD起病隐匿 临床中漏诊率高 2 霍勇 何华 北京大学学报 2007 39 6 624 629 回顾性分析 入选3589名接受过介入治疗的ACS患者2 eGFR133 mol L 1 5mg dL 肾功能不全患者 血清肌酐评估肾功能 CKD检出率低 目前临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能 CKD检出率极低 用eGFRMDRD公式进行计算 血肌酐早期诊断CKD的敏感性低 相比eGFR 肌酐作为肾功能的检测指标并不敏感 往往当肾小球滤过率下降到正常人的50 以下时 肌酐才会明显上升1 A 敏感度低 B 受多种因素影响 血肌酐受多种因素影响2 3 1 临床生物化学与检验 第4版 周新2 KidneyInternationalSupplements 2013 3 19 623 NEnglJMed 2006Jun8 354 23 2473 83 CKD的诊断评估较复杂 KDIGO指南推荐多维度来识别CKD患者 多依据病因和临床检查 eGFR 蛋白尿 识别CKD高风险人群 病因 eGFR 蛋白尿 评估 肾科门诊 三个维度评估 更利于对CKD的临床决策 CKD进展 KidneyInternationalSupplements 2013 3 19 62 12 CKD的病情评估 GFR估算公式 eGFR 繁琐 MaYC etal JAmSocNephrol 2006 LeveyAS etal AnnInternMed 2009 InkerLA etal NEnglJMed 2012 肌酐监测不敏感 eGFR计算复杂 临床中如何尽早识别关注此类患者 Lancet2012 379 815 822 中国慢性肾病流行病学调查 2007年 2010年进行 涉及中国13个省 50550人 糖尿病 高血压 老年人 ACS PCI KDIGO指南指出大于60岁肾损伤危险尤其高 关注CKD的四大高风险人群 1 霍勇 何华 北京大学学报 2007 39 6 624 6292 HeartVessels 2015 30 441 4503 CanadianJournalofKidneyHealthandDisease 2015 2 404 EuropeanJournalofpreventiveCardiology 2015 5 LancetNeurol2014 13 823 336 AmJKidneyDis 2008Mar 51 3 353 77 ChinJEvidBasedCardiovascMed Apr 2013 Vol 5 No 2 四大高风险人群伴CKD比例高 CVD和死亡发生率直线升高 高血压44 3伴CKD 老年20 多 60岁 45 6以上 70岁 伴CKD 糖尿病39 3患者伴CKD ACS63 1 伴肾功能不全1 主要终点事件2 心血管死亡4 死亡风险7 心血管事件5 主要终点事件包括 死亡 非致死性心梗 非致死性卒中肾功能不全eGFR 90mL min2 CKD定义 eGFR 60mL min m2 如何选择获益与肾脏安全性兼顾的他汀 WhichStatin 2014年英国NICE指南 推荐阿托伐他汀作为CKD合并高胆固醇血症患者ASCVD一级预防和二级预防的一线降脂用药 2014年7月 英国NICE血脂指南发布 对于慢性肾脏疾病 CKD 患者 心血管疾病的一级 二级预防 推荐阿托伐他汀20mg作为CKD患者心血管疾病的一级 二级预防一线降脂用药对于非HDL C降幅未达40 且eGFR 30mL min 1 73m2的患者建议增加剂量 RabarS etal BMJ 2014Jul17 349 g435 eGFR 60mL min 1 73m2和 或蛋白尿 文献PDF46页 立普妥在以下ASCVD人群中拥有明确的获益证据 立普妥拥有广泛的循证证据证明 在ASCVD ASCVD高危人群 及其合并CKD人群中均能带来明确的获益 1 AmJKidneyDis 2009Nov 54 5 810 9 2 JAmCollCardiol 2008Apr15 51 15 1448 543 ClinJAmSocNephrol 2007Nov 2 6 1131 9 4 NEnglJMed 2006Aug10 355 6 549 595 Stroke 2014 45 10 2974 29826 CurrMedResOpin 2002 18 4 220 87 JClinpathol 2004Jul 57 7 728 34 CARDSCKD亚组1 TNTCKD亚组2 3 SPARCL4 CKD亚组7 伴蛋白尿人群eGFR每年少降低0 38mL min 1 73m2 p 0 04 p 0 0003 10mg组eGFR 3 5mL min 1 73m280mg组 5 2mL min 1 73m2 GREACE6 CKD亚组5 42 任何冠脉事件 p 0 001 p 0 0021 平均肌酐清除率增加12 eGFR增加3 46 0 33mL min 1 73m2 任何冠脉事件 心源性死亡 非致死性心肌梗死 心脏骤停后的复苏 冠状动脉血管重建术 不稳定心绞痛 需急诊住院的心绞痛或心肌缺血 肾功能亚组 ColhounHM etal AmJKidneyDis 2009Nov 54 5 810 9 在基线伴有蛋白尿人群中 阿托伐他汀组eGFR每年少降低0 38mL min 1 73m2 CARDS研究为一项随机 对照 双盲设计 共入选2838名无冠心病病史的2型糖尿病患者 肾病亚组基线时共有970例 34 糖尿病患者eGFR为30 60mL min 1 73m2 21 5 患者存在蛋白尿 比较阿托伐他汀10mg d与安慰剂对糖尿病合并高胆固醇血症伴CKD人群蛋白尿 eGFR和心血管事件风险的影响 有蛋白尿主要终点事件 无蛋白尿主要终点事件 eGFR 60ml min 1 73m2主要终点事件 eGFR 60ml min 1 73m2主要终点事件 35 p 0 01 CARDS研究证实在糖尿病合并高胆固醇血症患者中立普妥有明确的肾脏安全性和获益证据 ASCOT研究显示阿托伐他汀和安慰剂对肾脏亚组主要终点的作用 1998 2000年共纳入19342例40 79岁高血压患者 至少合并3项心血管危险因素 分为阿托伐他汀和安慰剂组 主要终点为非致死性心肌梗死和致死性心肌梗死 随访3 3年 Lancet2003 361 1149 58 事件发生率 1000患者年 肾功能不全亚组中阿托伐他汀组事件发生率低于安慰剂组 p 0 0025 ASCOT研究证实 在高血压伴总胆固醇偏高 患者的肾功能不全亚组中 立普妥组有明确的获益证据 总胆固醇偏高 总胆固醇含量 6 5mmol L CIAKI 发生率 Circulation 2012 126 3008 3016 p 0 005 NAPLESII CIN ARMYDA CIN 入选之前未接受他汀治疗 计划性PCI治疗的ACS患者 n 241 随机接受阿托伐他汀 术前12h80mg 术前再给予40mg n 120 或安慰剂 n 121 治疗 所有患者术后长期给予阿托伐他汀 40mg d 治疗 主要终点为CIN发生率 定义为术后血清肌酐升高 0 5mg dl或自基线升高 25 AmJCardiol 2011Jul1 108 1 1 7 立普妥对于使用造影剂的ACS PCI患者肾脏安全性良好 在ACS PCI患者中 阿托伐他汀治疗组对比安慰剂组 造影剂肾病发生率显著下降 p 0 046 对比剂肾病发生率 CAKI 对比剂诱导的急性肾损伤 指使用造影剂后血清血清胱蛋白C浓度升高 10 研究调查了在活体中阿托伐他汀对CIAKI的影响 入选NAPLESII研究中存在慢性肾脏疾病的患者 随机分为 1 阿托伐他汀组 造影剂暴露前24h给予阿托伐他汀80mg n 202 2 对照组 n 208 所有患者都接受高剂量N 乙酰半胱氨酸和盐水治疗 JAmSocNephrol20 2009 事后分析 纳入891例61 86岁CHD患者 随机接受阿托伐他汀80mg或普伐他汀40mg治疗1年 按照合并CKD和无CKD分层 评估强化他汀对老年患者 合并或无CKD 肾功能的影响 eGFR基线水平 阿托伐他汀组 51 6 6 5ml min 1 73m2普伐他汀组 52 6 5ml min 1 73m2 SAGE研究显示 在891例61 86岁冠心病人中 阿托伐他汀80mg具有良好的肾脏安全性 老年患者 立普妥肾脏安全性良好 2 8ml min 1 73m2 p 0 474 eGFR水平改变 ml min 1 73m2 PLANET研究 评估两种他汀治疗一年后对糖尿病 非糖尿病伴高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究 主要终点 自基线到52周的尿蛋白 肌酐比值改变次要终点 自基线到26 52周的肾功能和血脂变化的关系评估自基线到26周和52周的GFR改变 PLANET研究基金来自于阿斯利康公司 2010年6月第47届欧洲透析和移植大会报告1 http clinicaltrials gov ct2 show NCT00296374 term pLANET rank 72 http clinicaltrials gov ct2 show NCT00296400 term pLANET rank 6 24 PLANETI 研究汇总分析 与基线相比 阿托伐他汀组患者尿蛋白 肌酐比值 UpCR 显著降低 DickdeZeeuw etal LancetDiabetesEndocrinolpublishedOnlineFebruary4 2015 52周比基线UpCR比值 n 196 n 172 n 177 PLANET 汇总分析显示 与基线相比 阿托伐他汀组52周时UPCR 显著降低 p 0 0003 瑞舒伐他汀10mg 40mg组无变化 p 0 83 p 0 93 p 0 0003 阿托伐他汀80mg 瑞舒伐他汀10mg 瑞舒伐他汀40mg UPCR 尿蛋白 肌酐比值 定量检测尿总蛋白水平 PLANETI 研究汇总分析 与基线相比 阿托伐他汀具有良好肾脏安全性 DickdeZeeuw etal LancetDiabetesEndocrinolpublishedOnlineFebruary4 2015 eGFR mL min 1 73m2 p 0 0021 p 0 0001 p 0 097 PLANET 汇总分析显示 与基线相比 52周时阿托伐他汀80mg组患者eGFR无显著改变 瑞舒伐他汀10mg组和40mg组患者eGFR均明显降低 阿托伐他汀80mg 瑞舒伐他汀10mg 瑞舒伐他汀40mg 可定说明书 2014年01月02日朱依谆 殷明 主编药理学 人民卫生出版社 第7版 分子结构不同可能是他汀异质性的重要原因之一 阿托伐他汀产品说明书 2015年7月31日版可定 产品说明书 2014年01月02日版舒降之 产品说明书 2014年03月05日版普伐他汀说明书2013年05月02日版 立普妥肾代谢少 具有良好的肾脏安全性 Atherosclerosis 2011Jul 217 1 3 46 ESC KDIGO指南均指出 优先选择不通过肾脏代谢的他汀 KidneyInternationalSupplements 2013 3 ManydrugsandinvestigativepharmaceuticalsarerenallyexcretedandtheirdosagemayneedtobereducedinpatientswithCKDinordertoavoidtoxicity 阿托伐他汀用于肾功能不全患者无需调整剂量 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis 2007 49 suppl2 S1 S180阿托伐他汀产品说明书 2015年7月31日版版舒降之 产品说明书 2014年03月05日版可定 产品说明书 2014年01月02日版 2007美国肾脏病指南 CKD患者他汀治疗剂量调整建议1 各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明 总结 CKD在ASCVD或ASCVD高危人群中发生率高达三分之一CKD患者早期隐匿多 肌酐检测的不敏感 EGFR不易快速检测造成临床识别的困难关注CKD高风险人群 ACS PCI 高血压 糖尿病 老年 的获益与CKD风险立普妥 在降低ASCVD人群心血管疾病风险的同时 具有良好的肾脏安全性不知EGFR 用立普妥 立普妥 简要处方资料 规格 每片10mg 每片20mg 每片40mg 适应症 高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者 包括家族性高胆固醇血症 杂合子型 或混合性高脂血症 相当于Fredrickson分类的IIa和IIb型 患者 如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意 应用本品可治疗其总胆固醇升高 低密度脂蛋白胆固醇升高 载脂蛋白B升高和甘油三酯升高 在纯合子家族性高胆固醇血症患者 阿托伐他汀钙可与其他降脂疗法合用或单独使用 以降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇 冠心病 冠心病或冠心病等危症 如 糖尿病 症状性动脉粥样硬化性疾病等 合并高胆固醇血症或混合型血脂异常的患者 用于降低非致死性心肌梗死的风险 降低致死性和非致死性卒中的风险 降低血管重建术的风险 降低因充血性心力衰竭而住院的风险 降低心绞痛的风险 剂量和用法 本品常用的起始剂量为10mg 每日一次 剂量范围是每日10 80mg 不受时间和进食限制 原发性高胆固醇血症和混合型高胆固醇血症 10mg 每日一次 杂合子家族型高胆固醇血症 初始10mg 日 以每四周为间隔逐步调整剂量纸40mg 日 如果未达到满意疗效 可将剂量调整至最大剂量80mg 日或以40mg每日一次配用胆酸螯合剂治疗 纯合子型家族性高胆固醇血症 推荐剂量10 80mg 日 肾功能不全患者用药剂量