最新--高血压的规范化治疗与管理-1202127.ppt

社区高血压规范化治疗与管理 内容 中国高血压流行病特点及高血压与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析 中国高血压流行病学变化趋势 患病率 按2010年人口的数量与结构 目前我国约有2亿高血压患者 每10个成年人中就有2人患有高血压 约占全球高血压总人数的1 5 1 2005年版中国高血压指南2 2009年基层版中国高血压指南3 2010年版中国高血压指南 我国人群高血压流行的一般规律 高血压患病率随年龄增长而升高 女性在更年期后迅速升高 甚至高于男性 从南方到北方 高血压患病率呈递增趋势 高血压患病率与饮食习惯有关 盐和饱和脂肪摄入越高 平均血压水平和患病率也越高 2010中国高血压防治指南 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水平 全国居民营养与健康状况调查2002年 中国居民膳食指南 2007版 推荐 农村 城市 g d 推荐 高钠低钾膳食是中国高血压人群发病最主要危险因素 中国 日本 美国中年男性日平均钠和钾摄入量比较 钠摄入量 钾摄入量 中国 中国 日本 日本 美国 美国 245mmoL 211mmoL 163mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 中国K Na 0 15 日本K Na 0 23 美国K Na 0 45 我国高血压患者知晓率 治疗率和控制率 高血压知晓率 治疗率和控制率有进步趋势 但仍分别低于50 40 和10 农村低于城市 男性低于女性 经济欠发达地区低于较发达地区 表2我国两次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 2010中国高血压防治指南 高血压与心血管风险 血压水平与脑卒中 冠心病事件的风险均呈连续 独立 直接的正相关关系 与舒张压相比 收缩压与心血管风险的关系更为密切 目前 冠心病事件迅速增加 但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症 我国最主要的心血管并发症是脑卒中 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 我国多省市心血管病危险因素队列研究 ChineseMulti ProvincialCohortStudy CMCS 结果 纳入30121名年龄35 64岁的受试者 高血压致器官损害 高血压致残 致死源于严重并发症 脑卒中 中风 偏瘫 半身不遂 痴呆 肾功能衰竭 眼底视网膜病变 失明 冠心病 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 国家基本公共卫生服务项目 2011版 100问 我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠 低钾膳食 人群中 钠盐 氯化钠 摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关 而钾盐摄入量与血压水平呈负相关 超重和肥胖 在城市中年人群中 超重者的比例已达到25 30 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 饮酒 人群高血压患病率随饮酒量增加而升高 虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降 但长期少量饮酒可使血压轻度升高 精神紧张 长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加 其它危险因素 缺乏体力活动等 2010中国高血压防治指南 我国人群高血压发病的重要危险因素 肥胖 超重 BMI 24kg m2 肥胖 BMI 28kg m2腹型肥胖 WC男 85cm 女 80cm高盐 低钾膳食 我国北方盐摄入量15g d 高血压患病率较高吸烟 过量饮酒 北方饮酒量较大 高血压患病率较高缺乏身体活动 精神过度紧张等 高血压与哪些因素有关 高血压 食盐过多口味过重 遗传 精神紧张压力大 缺乏运动 酗酒 肥胖 吸烟 内容 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析 血压水平分类和定义 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 以较高的分级为准 2010中国高血压防治指南 2010版指南重视ABPM 大力推荐家庭自测血压 规范测量血压方法 2010中国高血压防治指南血压和血压测量 朱鼎良 2010 人民军医出版社 是评价血压水平 诊断高血压的标准方法和主要依据 是诊所血压的重要补充 具有诊所血压所不具备的特殊价值 诊室血压 动态血压 家庭自测血压 是诊所血压的补充 有助于调整治疗并提高患者依从性 规范化测量血压条件 血压计符合标准 汞柱或电子血压计 上臂式 需认证 使用大小合适的气囊袖带 气囊至少应包裹80 上臂 测量体位合适 测前休息 避免影响因素 选取正确的柯氏音 第V音 但儿童 妊娠 甲亢 贫血 老年人等IV音 2010中国高血压防治指南 意义 家庭自测血压是诊所血压补充 可减少环境因素影响 是高血压诊断的参考信息 评价疗效 调整治疗的参考依据 提高患者治疗参与度与依从性 要求 患者及家属需接受培训 家庭自测血压 测定频率 新诊断高血压患者 连测7天 早晚各一次 每次测3遍 去掉第一天血压值 根据后6天血压平均值 为治疗方案提供参考 血压稳定达标者 每周同一日早上起床后1小时 服降压药前测自测血压 血压不稳或未达标者 建议增加自测血压的频率 一般早晨服药前 下午4时 晚睡前 高血压诊断参考标准 135 85mmHg 家庭自测血压 动态血压相关定义 社区卫生中心根据条件 可选择性检查 白天 夜间 高血压的诊断与风险评估 确诊高血压排除继发性高血压 如疑似继发性高血压 需要转诊 明确血压水平 分为1 2 3级 评估心血管危险因素寻找器官损害及相关临床情况根据心血管风险分层确定治疗方案 临床资料采集 病史询问 发病时间 血压水平 治疗情况 有无继发性高血压及并发心脑肾损害的表现 饮食习惯 烟酒嗜好 体力活动 既往慢性疾病史家族史 高血压 糖尿病 心脑血管病等了解家庭 工作 心理状况等体格检查 血压 特殊人群 卧立位 四肢血压 脉搏 身高 体重 腰围 浅表血管杂音 心率 心律 实验室检查 2010中国高血压防治指南 基本项目 血生化 钾 空腹血糖 血清总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇和尿酸 肌酐 全血细胞计数 血红蛋白和血细胞比容 尿液分析 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 心电图 实验室检查 2010中国高血压防治指南 推荐项目 24小时动态血压监测 ABPM 超声心动图颈动脉超声餐后血糖 当空腹血糖 6 1mmol时测定 尿白蛋白定量 糖尿病患者必查项目 尿蛋白定量 用于尿常规检查蛋白阳性者 眼底检查胸片脉搏波传导速度 PWV 以及踝臂血压指数 ABI 等 选择项目 对怀疑继发性高血压患者 可以分别选择以下检查项目 血浆肾素活性血和尿醛固酮血和尿皮质醇血游离甲氧基肾上腺素 MN 及甲氧基去甲肾上腺素 NMN 血和尿儿茶酚胺动脉造影肾和肾上腺超声CT或MRI睡眠呼吸监测等 对有合并症的高血压患者 进行相应的脑功能 心功能和肾功能检查 实验室检查 2010中国高血压防治指南 影响高血压患者心血管预后的重要影响因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟糖代谢异常 IGT 餐后2h血糖 7 8 11 0mmol L 和 或IFG FBG6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L或LDL C 3 3mmol L或HDL C10 mol L 社区不作要求 一 心血管危险因素 心血管预后的影响因素 续 LVH EKG S L 38mv或Cornell 2440mm mms UCG LVMI 男125 女120g m2 颈动脉超声 IMT 0 9mm 或动脉粥样斑块 颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 臂血压指数 0 9 选择使用 估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 或血清肌酐轻度升高 男性115 133umol L 1 3 1 5mg dL 女性107 124umol L 1 2 1 4mg dL 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 二 靶器官损害 TOD 社区卫生中心如无条件不作要求 LVH 左室肥厚EKG 心电图Cornell 诊断左心室肥大的指数UCG 超声心电图IMT 冠心病患者颈动脉内一中膜厚度 心血管预后的影响因素 脑血管病 脑出血 缺血性脑卒中 TIA 心脏疾病 MI史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 CHF 肾脏疾病 DN 肾功能受损 Cr M 133umol L F 124umol L 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 FBG 7 0mmol L 126mg dL P2hBG 11 1mmol L 200mg dL HbA1c 6 5 三 伴临床疾患 原为并存的临床情况 ACC ACC 美国心脏学会TIA 短暂性脑缺血MI 心肌梗死CHF 充血性心力衰竭DN 糖尿病肾病Cr 血清肌酐FBG 空腹血糖P2hBG 餐后2小时血糖HbA1c 糖化血红蛋白 高血压患者心血管风险水平分层 内容 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 提出了高血压是 心血管综合征 的概念 2010中国高血压防治指南 治疗目标 最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 需要治疗所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 降压目标 一般高血压患者 应将血压 收缩压 舒张压 降至140 90mmHg以下 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下 如能耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病 糖尿病 或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化 一般可以将血压降至130 80mmHg以下 伴有严重肾脏疾病或糖尿病 或处于急性期的冠心病或脑血管病患者 应按照相关指南进行血压管理 舒张压低于60mmHg的冠心病患者 应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标 2010中国高血压防治指南 内容 中国高血压的流行病学特点及与心血管风险高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则非药物治疗和药物治疗高血压社区规范化管理要点典型病例分析 非药物治疗适应范围 低危病人可先非药物治疗数月 中危病人可先治疗数周所有高血压病的辅助治疗措施 合并脂肪代谢紊乱或糖尿病者更为重要 高血压非药物干预原则 减少钠盐摄入 高血压患者均应采取各种措施 尽可能减少钠盐的摄入量 并增加食物中钾盐的摄入量 控制体重 最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动 不吸烟 吸烟可导致血管内皮损害 显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险 被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险 限制饮酒 不提倡高血压患者饮酒 如饮酒 则应少量 体育运动 建议每天应进行适当的30分钟左右的体力活动 而每周则应有1次以上的有氧体育锻炼 减轻精神压力 保持心理平衡 目标 每天 6克 人尽量避免含盐的熟食和零食尽可能减少烹调用盐减少味精 酱油等含钠盐的调味品用量 增加蔬菜和水果的摄入量 肾功能良好者 使用含钾的烹调用盐 减少食盐摄入 盐摄入量g d 减少脂肪类物质的摄入 总脂肪 总热量的30 饱和脂肪酸 7 胆固醇 300毫克 天食用油 包括植物油 素油 每人 0 5两 日 少吃或不吃肥肉和动物内脏 剔除所有能够看得到的肥肉和肉皮 避免煎炸 代之为烤 多做非脂类食品 先饱为快 多吃脱脂食品 所吃食物中 3 4为蔬菜 水果 全谷物 余为鱼 禽 瘦肉 其他动物性食品也不应超过1 2两 日 每人每周可吃蛋类5个 豆制品1斤 鱼类6 8两 控制体重 超重 肥胖者应控制体重 肥胖者应当积极减重 成年人正常体质指数 BMI 为18 5 23 9kg m 24 27 9kg m为超重 提示需要控制体重 28kg m为肥胖 应减重 成年人正常腰围 90 85cm 男 女 如腰围90 85cm 男 女 提示需控制体重 如腰围95 90cm 男 女 也应减重 体重指数 kg m2 应控制在24以下 初步目标为3 6个月体重降低5 10 减重的速度因人而异 3 6个月减重3 5公斤 6 12个月减重5公斤以上 或接近正常体重 减轻精神压力 保持心理平衡 心理或精神压力引起心理应激 反应 即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应 长期 过量的心理反应 尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险 主要原因 过度的工作和生活压力以及病态心理 包括抑郁症 焦虑症 A型性格 一种以敌意 好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格 社会孤立和缺乏社会支持等 应采取各种措施 帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理 必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗 保持乐观心态和提高应激能力 非药物疗法内容与目标 药物治疗基本原则 小剂量 从小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量尽量应用长效制剂 使用每日服1次的长效药物 持续24h平稳降压 以有效控制夜间及晨峰血压联合用药合理联合不同机制降压药 增加降压效果 降低不良反应个体化根据患者病情 耐受性 个人意愿及经济承受能力 选择适合患者的降压药物 常用降压药物 钙拮抗剂 CCB 利尿药 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 一 常用的钙拮抗剂 二氢吡啶类 2010中国高血压防治指南 二 常用的钙拮抗剂 非二氢吡啶类 主要不良反应 房室传导阻滞 抑制心肌收缩力 窦性心动过缓禁忌证 高度房室传导阻滞 二或三度 心衰 2010中国高血压防治指南 钙拮抗剂 CCB 的降压机制 阻滞钙通道 减少钙离子进入血管平滑肌细胞降低血管张力和收缩力引起血管扩张降低外周阻力降低动脉血压 MoserM Clinicalmanagementofhypertension 4ed 二氢吡啶类CCB的适应人群 老年性高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉 冠状动脉粥样硬化周围血管病 2010中国高血压防治指南 CCB 钙通道阻滞剂 优势 降压疗效好联合用药兼容性好无绝对禁忌证慎用 快速性心律失常 心功能不全不良反应 踝部水肿 RASI 反射交感兴奋 受体阻滞剂 头痛 面部潮红 牙龈增生 二氢吡啶类CCB的优势 CCB 钙通道阻滞剂RASI 肾素血管紧张素系统抑制剂 二 利尿药 2010中国高血压防治指南 国内无上市产品 指南中无 利尿药降压机制 噻嗪类利尿药 初期 排钠利尿 使细胞外液及血容量下降心排量降低 血压下降长期 血管平滑肌细胞内低钠 对缩血管物质反应性降低 扩张血管作用 反射兴奋交感 激活RAS 噻嗪样利尿药 属苯磺酰胺类 兼有利尿和直接扩血管作用 RAS 肾素 血管紧张素系统 主要适用人群 单纯收缩期高血压 ISH 老年或高龄老年高血压高血压伴心力衰竭难治性高血压 联合用药的基础 增强其它降压药效果 联合用药 禁忌证 痛风 利尿药适应证与禁忌证 2010中国高血压防治指南 利尿药降压机制与应用 续 髓袢利尿药 排钠利尿作用强于噻嗪类 作用快 但持续时间短 降压作用不如噻嗪类 不良反应增加 应用 非常规降压药 主要用于容量负荷增加的高血压急症或心 肾功能不全者 利尿药降压机制与应用 续 保钾利尿药 机制不同 但均作用远曲肾小管和集合管 抑制钠的重吸收 促进钾的排泌 醛固酮受体阻滞剂 阻断醛固酮受体阿米洛利 氨苯蝶啶 阻断肾上皮钠通道特点 利尿作用弱 与排钾利尿药合用 避免低钾 醛固酮受体阻滞剂 用于原醛 顽固性高血压或心衰治疗阿米洛利 氨苯蝶啶 还用于liddle s综合征治疗 Liddle s综合症 利德尔综合征 Liddlesyndrome 主要不良反应 排钾利尿药 剂量 降压效应曲线较平坦 剂量增加疗效增加不明显 剂量 不良反应曲线较陡 剂量增加不良反应增加明显 1 电解质紊乱 低钠 低钾 低氯 低镁 2 糖脂代谢异常 3 高尿酸血症保钾利尿药 高钾血症 男性乳腺发育 三 受体阻滞剂 2010中国高血压防治指南 受体阻滞剂的降压机制 通过阻断 1受体 减慢心率 降低心肌收缩力降低心输出量 降低外周血管阻力阻断肾小球旁细胞 1 受体 减少肾素释放通过血脑屏障 阻断中枢 受体 外周交感神经活性降低阻断外周NE能神经末梢突触前膜 2受体 抑制正反馈调节作用 减少去甲肾上腺素的释放减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 NE 去甲肾上腺素 高血压合并快速性心律失常冠心病 心绞痛 心肌梗死 慢性心衰高交感活性增高高动力状态青光眼妊娠 受体阻滞剂的适应人群 2010中国高血压防治指南 2007ESH ESC ESH 欧洲高血压学会ESC 欧洲心脏病学会 不良反应 疲乏 肢体冷感 激动不安 胃肠不适糖脂代谢异常禁忌 2 3度房室传导阻滞 哮喘慎用 COPD 运动员 周围血管病 糖耐量异常 受体阻滞剂的适应证与禁忌证 2010中国高血压防治指南 COPD 慢性阻塞性肺疾病 四 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 2010中国高血压防治指南 五 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 2010中国高血压防治指南 中国未上市 血管紧张素II的多种生物学作用 血管紧张素II ModifiedafterBurnier M Brunner HLancet2000 andSchmeider RetalLancet2007 血管收缩 血小板聚集 心肌收缩力增强 促血栓形成 SNS激活 氧化应激 VSMC生长 促醛固酮分泌 血管加压素水平升高 内皮素水平升高 细胞外基质生成增加 心脏和血管肌细胞生长 血管紧张素I 血管紧张素原 AT1受体 血管紧张素II 肾素 ACEI ARB ACEI ARB作用机制 缓激肽 活失 转换酶 扩血管 咳嗽 生物学效应 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 冠心病心衰左室功能不全左室肥厚 非 糖尿病肾病 尿白尿 微量蛋白尿代谢综合征颈动脉粥样硬化房颤预防ACEI咳嗽 ARB ACEI或ARB的优势人群 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 禁忌证 高钾血症 双肾动脉狭窄 妊娠主要不良反应 持续性干咳 ACEI 血管神经性水肿高血钾 ACEI与ARB禁忌证 不良反应 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 六 1 受体阻滞剂 2010中国高血压防治指南 阻断外周 1 受体 使血管扩张 从而降压应用 不作为一般高血压患者的首选治疗适用于高血压合并前列腺增生顽固性高血压不良反应及禁忌证 体位性低血压 需睡前服 心衰特点 对糖脂代谢具有良好作用 1 受体阻滞剂降压机制与应用 七 其它降压药 2010中国高血压防治指南 常用降压药种类的临床选择 ISH 单纯收缩期高血压CCB 钙通道阻滞剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 常用降压药种类的临床选择 ISH 单纯收缩期高血压 绝对与相对禁忌证 2010中国高血压指南 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂COPD 慢性阻塞性肺疾病 常用固定剂量复方降压药物 优点 使用方便 可改善治疗的依从性及疗效 是联合治疗的新趋势缺点 不能自由调节剂量配伍原则 不同机制的降压药联合 不良反应互相抵消或降低应用 中重度高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 固定复方制剂 传统复方制剂 复方利血平 复方降压片 复方利血平氨苯蝶啶片 降压0号 珍菊降压片新型复方制剂ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 海捷亚 安博诺 复代文 美嘉素 二氢吡啶类CCB ARB 倍博特 二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 复方阿米洛利 降压药与非降压药物复方制剂 二氢吡啶类CCB 他汀 多达一 ACEI 叶酸 CCB 钙通道阻滞剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 选择单药或联合降压治疗流程图 2010中国高血压防治指南 联合治疗方案推荐 2010中国高血压防治指南 D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 特殊人群降压治疗 CCB 钙通道阻滞剂 特殊人群降压治疗 续 RAAS 肾素 血管紧张素 醛固酮系统CCB 钙通道阻滞剂DD 利尿剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂ARB 血管紧张素II受体拮抗剂 内容 中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点典型病例分析 高血压规范化管理的主要内容 根据人群分类管理一般人群 全人群策略高血压易患人群 易患人群策略高血压人群 分级 分层管理 一般人群 全人群策略 策略与目标 以防为主 促进全人群健康健康宣教 生活方式 高血压预防等健康知识教育场所干预 医院 成人首诊测压 提供自动测压仪器 利用各类公共场所测压 活动站 医务室 居委会等 各类健康体检机会性调筛查 流病调查等 高血压规范化管理的主要内容 根据人群分类管理一般人群 全人群策略高血压易患人群 易患人群策略高血压人群 分级 分层管理 高血压易患人群的管理 策略与目标 以防为主 早期诊断 早期干预高血压易患人群 1 正常高值血压者 超重和肥胖 酗酒 高盐饮食 有心血病家族史 管理方法 加强健康宣教 同一般人群对于高血压易患人群 每半年测量血压1次定期健康体检 早期干预危险因素所有易患人群 早期诊断高血压 高血压易患人群的管理 续 高血压规范化管理的主要内容 根据人群分类管理一般人群 全人群策略高血压易患人群 易患人群策略高血压人群 分级 分层管理 高血压人群的分级分层管理 常规检查 尿常规 血糖 血脂 肾功能 心电 或根据条件选择 高血压分3级 高血压自我管理 了解并管理自己的降压目标自我检测并做好记录 建立良好的生活方式 合理膳食 戒烟限酒 适量运动 心理平衡 按医生处方用药 知道自己服用高血压药的名称和剂量 有药物副作用等问题及时和医生联系 不随意减药 停药和改用药物 定期看医生 根据血压变化按照医生意见调整用药 注意高血压患者降压治疗的误区 不愿意服药 宁用保健品 降压帽 降压鞋 降压手表不难受不服药 没有症状不吃药 血压正常就停药不按医嘱服药 按广告服药 按图索骥或道听途说 高血压健康管理内容 高血压患者 每年面对面随访4次 每年健康体检1次 健康体检内容 体温 脉搏 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔视力 听力和运动功能等进行粗略判断 国家基本公共卫生服务项目 社区转诊 可疑继发性高血压 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能 应及时转上级医院进一步检查确诊 1 难治性或重度高血压 2 发病年龄小于30岁或大于55岁 3 血压升高伴肢体肌无力或麻痹 常呈周期性发作或伴自发性低血钾 4 下肢血压低于上肢或双上肢血压不对称 差 20 10mmHg 5 新发现血尿 泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明确诊断 6 阵发性高血压伴头痛 心悸 皮肤苍白及多汗等 7 向心性肥胖 多血质 皮肤紫纹或易骨折 8 夜间睡眠打鼾 呼吸暂停并血压控制不佳 9 妊娠合并高血压 社区转诊 可疑继发性高血压 续 高血压合并下列情况 血压 180 110mmHg意识改变 头痛 恶心呕吐 语言或肢体活动障碍 疑似卒中或TIA 胸闷 胸痛 疑似心绞痛 突发视力异常 眼痛 高血压眼底病变 活动后气促或不能平卧 心悸或早搏感 疑似心功能不全 心律失常 初发糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳初次发现泡沫尿 血尿或蛋白尿或血肌酐 进行性 升高 社区转诊 高血压新发临床情况 TIA 短暂性脑缺血发作 社区高血压防治流程 确定本区人口数 确定应管理人数 基线调查 健档 人群分类管理 一般人群 高血压易患人群 高血压人群 全人群策略 易患人群策略 分级分层管理 定期随访 录入随访信息 心血管事件 事件登记 死亡 登记 上报 注销 年统计分析 评估 考核 内容 中国高血压的流行病学特点高血压规范化诊断与治疗高血压诊断与危险评估高血压治疗的原则抗高血压药物的选择与联合应用高血压社区规范化管理要点典型病例分析 病例一 患者 男性 59岁发现血压高15年 伴头晕 五年前体检时发现血压高 后高达188 110mmHg 自服 心痛定 珍菊降压片 血压控制不佳 以清晨血压升高为主 波动在150 100mmHg左右 无其它慢性病史 吸烟 20支 日 20年家族史 高血压 中风 查体 BP148 99mmHg P86bpm 身高1 68m 体重80kg 腰围 98cm 体重指数 BMI 28 3kg m2颈部未闻及血管杂音 心率86bpm 律整肺未及罗音 双下肢无浮肿其它未见明显异常 实验室及辅助检查 血常规 未见异常尿常规 蛋白 余无异常电解质 血钾3 84mmol L 肾功能 血肌酐62umol L 血尿酸390umol L血糖 空腹 5 8mmol L 餐后2hr 8 5mmol L血脂 mmol L TG3 58 TC 5 34HDL C 1 00 LDL C 2 50尿白蛋白 肌酐比值 10 5mg mmol动态血压 24h142 88mmHg P78bpm日间 145 90mmHg88bpm夜间 137 85mmHg66bpm已排除肾血管性 内分泌性高血压 TG 甘油三酯TC 总胆固醇HDL C 高密度脂蛋白胆固醇LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 问题讨论 诊断及诊断依据是什么 治疗的原则是什么 治疗的主要目标有哪些 如何调整降压药 诊断与鉴别诊断 原发性高血压 高危 糖耐量异常高甘油三酯血症单纯性肥胖微量蛋白尿 诊断依据 中年 男性 高血压病史15年 服降压药后血压不达标 有高血压 中风家族史 无其它慢性疾病史 吸烟BP148 99mmHg 腰围 98cm BMI28 3kg m2血糖 餐后2hr 8 5mmol L血脂 mmol L TG3 58 尿白蛋白 肌酐比值 10 5mg mmol动态血压 24h142 88mmHg P78bpm日间 145 90mmHg88bpm夜间 137 85mmHg66bpm血压中度升高 昼夜节律消失 BMI 体重指数 治疗原则是什么 高血压是一心血管综合征 该患者具有多种危险因素和早期器官受损的高危高血压患者 治疗的主要原则是在优化生活方式的基础上 采用联合降压治疗 使血压控制达标并干预多重危险因素 以最大限度降低心脑血管并发症 治疗的主要目标 优化生活方式的目标 戒烟体重目标 68kg 粗算 身高cm 100 BMI 25kg m2腰围目标 90cm血压的靶目标 130 80mmHg血糖目标 餐后2h 7 8mmol L血脂目标 甘油三酯 1 7mmol L尿微量白蛋白 肌酐目标 2 5mmol L 如何调整治疗方案 一 非药物治疗低盐 低脂 戒烟 控制饮食 增加体育活动 使体重达标 二 降压方案调整原治疗方案的缺陷 选择药物及联合治疗不合理患者高血压合并代谢综合征 微量蛋白尿但药物选择为 短效CCB 利尿药 中枢降压药服药不规律治疗结果 各项指标未达标 血压波动大 CCB 钙通拮抗剂 调整后的药物治疗 调整降压药应 首选强效 长效降压药 尽早控制血压 且更平稳 克服晨峰现象 优选RAS抑制剂 针对代谢综合征 蛋白尿 降压药 培哚普利8mgqd 6 7am 纳催离缓释片1 5mgqd 6 7am 非洛地平缓释片5mgqd 2PM 倍他乐克25mgbid 6 7am 2pm 调酯 非诺贝特0 2mg 日 及抗血小板药物 RAS 肾素一血管紧张素系统 随访 每月随访 至三个月时 血压128 82mmHg 脉搏62次 分甘油三酯达标微量蛋白尿转阴 BMI26 5kg m2 超重 烟量减少一半 但未能彻底戒除继续原治疗 并强化戒烟及体重控制经1年努力 体重达标 烟借助药物也成功戒除 BMI 体重指数 病例二 患者 女性 65岁主诉 血压高15年 加重2年现病史 15年前发现血压高 近2年加重 单药或多种药物联合 CCB ACEI 受体阻滞剂 袢利尿药 血压不达标 服ACEI咳嗽 不耐受 5年前确诊2型糖尿病 口服双胍及磺脲类等降糖药 HbA1c控制在7 5 左右 半年来偶有活动后胸闷 心电图 LVH 心肌蛋白 尿蛋白 1 血肌酐108umol l 血钾最低3 37mmol L 无烟酒嗜好 有高血压 糖尿病 脑出血家族史 CCB 钙通道阻滞剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂LVH 左室肥厚HbA1c 糖化血红蛋白 体格检查 BMI27 5Kg m2 体重66kg 腰围90cmBP165 108mmHg 颈部血管杂音 心率88次 分 律齐 杂音 腹部未及血