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骨关节结核 张睿 定义 骨关节结是结核菌经呼吸道或消化道侵入人体 形成原发灶 结核菌在原发灶进入淋巴血行播散到全身各脏器 特别是网状内皮系统包括骨关节 多数播散灶被吞噬细胞所消灭 而极少数播散早潜伏下来 一旦人体抵抗力降低 潜伏感染灶中的结核菌繁殖 突破包围的组织而发病 发病特点 与生活贫困有直接关系随着耐药菌出现 发病率有回升趋势 发病特征 骨关节结核是由结核杆菌引起的慢性破坏性病变 多发于儿童和青年 95 由肺结核引起 病变易累及脊柱 1 2 髋和膝关节 儿童易累及四肢长骨和手足短骨 多为单发 短骨可多发 结核杆菌经血行到骨关节 停留在血管丰富的松质骨和关节的滑膜 病理 最初为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核 后者多见破向关节腔 可破坏关节软骨 形成全关节结核向外破溃 产生瘘管或窦道 原发病灶 肺结核 单纯滑膜结核 单纯骨结核 全关节结核 穿破皮肤形成窦道 临床表现 起病缓慢 有低热 乏力 盗汗 消瘦 食欲不振及贫血等症状 儿童可起病急骤病变大多为单发 少数多发 极少对称病变部位疼痛 活动后加剧 脓液突然破向关节可产生急性剧烈疼痛 关节腔内脓液过多 压力过大时 疼痛也很剧烈浅表关节可有肿胀与积液并有压痛 肌肉萎缩后 关节呈梭形肿胀 临床表现 全关节结核继续发展 在病灶部位积聚多量脓液 结核性肉芽肿 死骨和干酪样坏死物质 因无红 热等急性炎性反应 称为寒性脓肿 可向皮肤破溃形成窦道破溃后常合并有混合感染压迫脊髓而产生截瘫有各种后遗症 关节功能障碍 屈曲挛缩畸形与脊柱后突畸形 儿童影响生长 使肢体不等长 实验室检查 有轻度贫血白细胞计数可正常血沉在结核活动期可增高 是一项重要的指标单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌 或结核菌培养 线片检查 发病两个月后有阳性发现 可发现死骨及脓肿 在细菌浸润阶段即有异常信号 并可观察脊髓的情况 超可探查脓肿的位置与大小 关节镜检和滑膜活检对诊断有价值 治疗 一 全身治疗 支持疗法 休息 营养 抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼 利福平 链霉素 对氨基水杨酸钠 乙胺丁醇和丁胺卡那 用药时间为两年 治愈标准为 全身情况良好 体温正常 食欲良好 局部症状消失 无疼痛 窦道闭合 线表现脓肿消失 病灶钙化 次血沉正常 起床活动一年无复发 治疗 二 局部治疗 局部制动 石膏和牵引 可解除肌肉痉挛 减轻疼痛 防止病理性骨折 脱位 局部注射 最适用于早期滑膜结核病例 具有用量小 局部浓度高 全身反应低的特点 手术治疗 切开排脓 可缓解症状 但有形成窦道的可能 病灶清除术 将脓液 死骨 结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除 其他手术 如关节融合等关节融合术 关节置换术 截骨融合术 第二节脊柱结核 一脊柱结核占全身骨关节结核的首位 以腰椎最多见 胸椎次之 病理 中心性椎体结核 多见于 岁以下儿童 好发于胸椎 一般只侵犯一个锥体 病理 边缘性椎体结核 多见于成人 椎间盘破坏是本病的特征 因而椎间隙很窄 病理 椎旁脓肿流注脓肿 临床表现 全身症状局部疼痛 神经刺激症状 局部畸形 寒性脓肿肌肉痉挛 腰部僵直 拾物试验阳性 X 线征象 1 椎体破坏 压缩 楔变 中央型2 椎间隙变窄 边缘型3 椎旁脓肿 可见椎旁软组织影 可为球形 梭状或筒状 一般并不对称 CT表现 1 显示椎体和附件不规则融骨性和虫蚀状骨破坏及小片死骨 2 椎间盘可有不同程度的破坏 冠状位或失状位重建像上可见椎间隙变窄 3 清楚地显示椎旁脓肿 脓肿区可有钙化 增强显示脓肿周边明显的环状强化 MRI表现 可发现早期脊椎结核的炎性水肿 T1WI均匀或混杂的低信号 T2WI混杂的高信号或部分均匀的高信号 增强多不均匀强化 椎体终板附件可见米粒状低信号影 为死骨信号 受累椎间盘多呈T1WI低信号 T2W不均匀混杂高信号 增强扫描椎间盘不均匀强化 诊断和鉴别诊断 根据症状 体征和影像学表现诊断不难 需与下列疾病鉴别 强直性脊柱炎 无全身中毒症状 无骨破坏与死骨 化脓性脊柱炎 起病急 症状重 进展快 线表现不同 腰椎间盘突出 无全身中毒症状 无骨质破坏 血沉不快 可确诊 诊断与鉴别诊断 脊柱肿瘤 多见于老人 骨破坏可累及椎弓根 椎间隙不窄 无椎旁脓肿 嗜酸性肉芽肿 通常年龄小于 岁 整个椎体均匀性压扁 呈线条状 椎间隙正常 退行性脊椎关节病 为老年性疾病 椎体上下缘硬化发白 骨桥形成 无骨质破坏 治疗 适应证 有明确的结核病变部位和寒性脓肿 病灶内有较大的死骨或孔洞 有脊柱不稳 窦道形成并经久不愈 出现神经功能损害 存在脊髓 马尾神经受压征象 病变节段发生严重的脊柱后凸畸形 大于30 的后凸畸形有进一步恶化的可能 需早期手术 对抗结核药物产生耐药性和复发而诊断困难的病灶也是手术行病灶活检的指征 手术时机的选择在于术前经营养支持及抗结核三联或四联药物治疗2 3周后 结核中毒症状减轻 体温正常 血沉10g L即可进行手术 虽然有些患者经2 4周的强化抗结核药物治疗 血沉仍高于60mm h 但只要患者低热 消瘦等严重症状有所好转 血沉有所下降 亦可考虑手术 单纯病灶清除术一般认为 对于小影响脊柱稳定性的椎体结核 附件结核单纯行病灶清除或病灶清除加植骨就已足够 单节段椎间盘区域的结核病灶或单纯腰大肌脓肿 也宜行病灶清除术 若病变范围较大 病灶清除后脊柱局部稳定性受到破坏 造成了医源性不稳 此时则不单纯行病灶清除术 灶清除后植骨这种手术方法失败率较高 故现在临床不常采用 RajasekaranS 等对81例脊柱结核行病灶清除植骨融合术 经过8年的随访 仅41 得到融合稳定 24 植骨块移位 20 植骨块吸收 后凸畸形增加超过20 有22例 超过2个椎间隙的植骨块易折断 内固定 内固定在脊柱结核的手术治疗中 使用内固定物对提高植骨融合率 矫正后凸畸形 减少病灶复发 维持脊柱稳定性具有重要作用 并且使得患者可以早期下床进行功能锻炼和康复训练 尤其对于伴有神经功能损害的患者可以尽早进行针对性康复治疗 最大程度地改善患者神经功能 脊柱结核患者使用内固定物安全有效 无论使用前路或后路内固定物 包括感染和结核复发等与内固定物相关的并发症发生率均很低 前路一期病灶清除植骨 钢板内固定 该术式适用于B超或CT显示无巨大脓肿 病灶趋于稳定 脊髓压迫主要来自前方的脊柱结核患者 与后路固定相比 前路固定可缩短手术时间 减少失血量 降低术后并发症 对畸形的矫正和脊柱稳定性的重建更加有效 金大地等 31报告采用前路钢板内固定术治疗胸腰椎结核11例 术后病灶愈合平均3 8个月 后凸畸形矫正 10 6 随着许多新型的脊柱前路内固定物 如z pIate钢板等供临床选择 kanada内固定以及界面内固定器的应用 与传统的椎体钉相比具有操作方便 复位效果好 固定可靠和生物稳定性好等优点 虽然内植物对结核感染愈合的影响较其他化脓性细菌小 但结核杆菌毕竟会在内植物表面形成菌落 因此在选择前路应用内植物时还应谨慎 经肋横突切除人路行病灶清除植骨 经椎弓根内固定 在胸椎和胸腰段 采用经肋横突在同一皮肤切口内进行后凸畸形矫正 病灶清除 椎间植骨 可减少创伤 出血及缩短手术时间 内固定矫形后先关闭皮下 无菌 切口 再行侧前方病灶清除 椎间植骨 前方入路时保留横突和横突附着的肌肉 使病灶与内植物两间隙互不相通 无内植物与结核病灶直接接触造成病灶迁延不愈的危险 安全性好 不足之处在于患者侧卧位前倾60 下行椎弓根螺钉置入 对置入技术要求高 若置入位置不当 易造成脊髓 神经根或终板损伤 同时由于选择侧前方入路 对于椎管内特别是入路对侧的椎管减压不够彻底 故适用于以单侧脊髓受压为主的病例 后方人路行病灶清除 植骨融合和椎弓根内固定 后路内固定治疗脊柱结核是在病灶清除植骨的基础上同期或二期行后方内固定 达到稳定脊柱和矫正后凸畸形的目的 后路经椎弓根钉棒系统内固定的标准 截瘫合并不严重的后凸畸形 椎体破坏不明显 硬膜及神经根受累严重并存在椎管狭窄 椎体两侧尤明显脓液 干酪样坏死物及死骨 此法的优点在于自后路直接解决椎管狭窄 充分解除椎管内硬膜及神经根压迫 解剖简单 创伤小 出血少 病灶清理 减压和内固定一次完成 但存在适应证较狭窄 术后可能复发及内植物潜在感染等弊端 经前路病灶清除植骨 后路椎弓根内固定术 该术式避免内植物和感染病灶直接接触 减少了感染和植骨不愈合的可能性 得到国内大多数专家的认同 尤其适用于下腰段和骶骨结核 NakamuraH 等认为经椎弓根内固定适合胸腰段椎体病变 术者应掌握椎弓根的形态特点 防止术中置钉时造成脊髓损伤 内固定虽然显著提高了脊柱的稳定性 但同时牺牲了脊柱的节段运动功能 不同程度地导致邻近节段的退变 而且存在同期手术双切口双入路的弊端 造成创伤大 出血多 手术风险加大 手术费用相对增加 因此 应当严格掌握适应证 不可盲目扩大内固定应用范围和固定节段 脊柱结核并发截瘫 概论 1 发生率 10 左右 胸椎最多 颈椎次之 再由上往下颈胸段 胸腰段 腰椎 2 原因 早期 骨病变活动型截瘫 病变组织进入椎管内压迫脊髓晚期 骨病变静止型截瘫 瘢痕组织对脊髓的环形压迫 陈旧性畸形或脱位 椎管前方形成的骨嵴 或脊髓血管的栓塞 痉挛性瘫痪 迟发性瘫痪 临床表现和诊断 除全身症状和局部表现外 还有脊髓压迫的表现1 背痛 束带感 2 运动功能障碍早 痉挛性瘫痪 剪刀步 驰缓性瘫痪 蹒跚步 3 感觉功能障碍晚 平面重要 4 大小便功能障碍最迟出现 5 植物神经功能障碍 治疗 确有脊髓压迫者原则上都应接受手术治疗 不能耐受手术者可作非手术治疗 待情况好转时再争取手术 通常作前路手术 不主张后路椎板减压 迟发性截瘫 因脊髓受压过久 手术效果往往不佳 第三节髋关节结核 病理 早期为单纯滑膜或骨结核 以前者多见 单纯骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分 后期产生寒性脓肿与病理性脱位 临床表现 1 在骨关节结核中占第三位 2 病人多为儿童 单侧多见 3 起病缓慢 有全身症状4 早期症状为疼痛 休息后可好转5 儿童常诉同侧膝骨而不说髋骨 夜啼 疼痛加剧可出现跛行 临床表现 至后期 会出现腹股沟内侧与臀部寒性脓肿 破溃后形成窦道8 股骨头破坏明显时出现髋关节后脱位9 可遗留髋关节屈曲内收内旋畸形 髋关节强直和下肢不等长等畸形 辅助检查 字试验 本试验包含有髋关节屈曲 外展和外旋 种运动 髋关节过伸试验 正常可有10度过伸 托马斯 征阳性 用于检查髋关节有无屈曲畸形 影像学检查 线片早期病变只有骨质疏松 进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶 逐渐出现空洞和死骨 严重者股骨头几乎消失 与 检查可显示关节内积液及微小骨破坏病灶 还能显示骨内炎性浸润 诊断 1 根据病史 症状 体征和X线检查 一般不难诊断 2 早期反复检查 仔细观察 骨盆片双髋对比 鉴别诊断 1 化脓性髋关节炎 发病急骤 有高热 可检出致病菌2 类风湿性关节炎 为多发性和对称性3 暂时性滑膜炎 多为一过性 卧床两周即愈 无后遗症4 儿童股骨头骨软骨病 本病 线表现特殊 早期关节间隙增宽 随即骨化中心变扁和破碎及囊性变 治疗 1 全身支持疗法及抗结核药物的应用 局部牵引 2 单纯滑膜结核 关节内注射抗结核药物 疗效不佳 滑膜切除术 术后皮牵引3周 3 单纯骨结核 及早病灶清除 腔大填松质骨 4 早期全关节结核 彻底清除病灶 术后皮牵引3周 病情已静止 有纤维强直的情况可作关节融合或关节置换 膝关节结核 病理 起病时以滑膜结核多见 早期以炎性浸润和渗出为主 表现为膝关节肿胀和积液 可经滑膜附着处侵袭至骨胳 骨质破坏晚期使大块关节软骨剥落而形成全关节结核 可形成脓肿及窦道最后形成纤维强直 临床表现 1 在骨关节结核中居第二位 2 儿童 青少年多见 发病缓慢 常为单侧 3 起病缓慢 全身症状 血沉快4 早期症状 单纯滑膜结核 关节肿胀及积液明显单纯性骨结核 局