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骨科常规诊断技术 主讲人 丁昆 一 X线诊断 原理 骨组织密度高 与周围软组织有良好的自然对比 骨本身的皮质骨 松质骨和骨髓腔之间也有足够的对比度 优缺点 简单 费用低廉 是骨关节病变的首选检查方法 对软组织的密度分辨力差 X线是二维影像 对于复杂结构和重叠区域的骨骼显示不佳 摄影体位 四肢长骨 关节正侧位脊柱正侧位 双斜位 过伸过屈位手足短骨正斜位肋骨正侧位加斜位髌骨及跟骨正侧位加轴位摄影范围 四肢长骨至少包括临近一个关节 脊柱要包括相邻的脊柱阶段 患侧X线征象不明确的 加摄对侧对比观察 常见不同位置X片 手的正斜位 下肢的正侧位 常见不同位置X片 肩关节正位 肘关节正侧位 常见不同位置X片 脊柱的正侧位 跟骨的侧位及轴位 常见不同位置X片 髋关节正位及蛙式位 膝关节正侧位 长骨及关节的正常X线表现 成人 儿童 成人及儿童骨的X片对比 成人 儿童 解剖异常的X线表现 籽骨及副骨 骨岛及软骨岛 解剖异常的X线表现 生长障碍线 永存骨骺 基本病变的X线表现 一 骨骼的基本病变1 骨质疏松概念 单位体积内正常钙化的骨组织含量减少 即骨组织的有机成分和钙盐都减少 但两者比例仍正常病因 分为全身性和局限性 全身性见于 先天性基本 内分泌紊乱 医源性 长期使用激素 老年及绝经后 营养性火代谢性疾病 酒精中毒 局限性见于 肢体失用 炎症 血管神经障碍及肿瘤等 X线表现 骨密度减低 2 骨质软化 概念 单位体积内骨组织有机成分正常而钙盐含量减少 骨质变软病因 维生素D缺乏 肠道吸收障碍 钙磷排泄过多 碱性磷酸酶活性减低为全身性疾病 发生于生长期为佝偻病 发生于成人期为骨质软化症X线表现 骨密度减低 与骨质疏松区别是骨小梁及骨皮质因含有大量未钙化的骨样组织而边缘模糊 3 骨质破坏 概念 局部骨质为病理组织所取代而造成的骨组织缺失病因 多见于炎症 肉芽肿 肿瘤或肿瘤样变X线表现 骨质局限性密度减低 骨小梁稀疏 正常骨结构消失溶骨性骨质破坏 急性炎症或恶性肿瘤 骨质破坏快 性质不规则 边缘模糊 与正常组织分界不清膨胀性骨质破坏 慢性炎症或良性肿瘤 骨质破坏慢 边界清晰 边缘有硬化带 靠近骨外膜是 可造成骨轮廓的膨胀炎症肉芽肿肿瘤 4 骨质增生硬化 概念 单位体积内骨量的增多病因 多为局限性 见于慢性炎症 退行性变 外伤后修复及某些成骨性肿瘤 少数为全身性 常见于代谢性骨病 金属中毒或遗传性骨发育障碍X线表现 骨质密度增高 骨小梁增多 增粗 小梁进行变窄 消失 髓腔变窄 可形成故此 骨桥 骨唇等赘生物 及骨质增生 5 骨膜增生 骨膜反应 概念 病理情况下骨膜内层的成骨细胞活动增加所产生的骨膜新生骨病因 多见于炎症 肿瘤 外伤 骨膜下出血等X线表现 早期表现位与骨皮质平行 长短不一的细线样致密影 与骨皮质有1 2mm的透亮间隙 6 骨质坏死 概念 骨组织局部代谢停止 坏死的骨质成为死骨病因 多见于炎症 外伤 梗死 某些药物 放射性损失等X线表现 早期无阳性反应 1 2月后骨质局限性密度增高 7 软骨钙化 概念 软骨机制的钙化 标志骨内或骨外有软骨组织或瘤软骨存在病因 分为生理性 如喉软骨和肋软骨的钙化 和病理性 瘤软骨钙化 X线表现 大小不同的环形或半环形的高密度影 可融合成片呈蜂窝状 良性的环影清楚完整 恶性的环影不清不完整良性恶性 二 关节基本病变 1 关节肿胀概念 由于关节积液或关节囊及其周围软组织充血 水肿 出血和炎症所致病因 常见于炎症 外伤和出血性疾病X线表现 关节周围组织肿胀 密度增高 关节积液可见关节间隙曾宽2 关节破坏概念 关节软骨及其下方骨质被病理组织侵犯 代替病因 急慢性关节感染 肿瘤 类风湿关节炎 痛风等X线表现 只破坏关节软骨时 仅见关节间隙变窄 累及关节面下骨质时 可出现骨质破坏和缺损 可引起关节变形和半脱位 3 关节退行性变 概念 关节软骨变性坏死 逐渐被纤维组织取代 病变可进一步累及软骨下骨质 引起关节面骨质增生硬化 关节囊肥厚 韧带骨化等改变病因 常见于老年人 慢性关节损失 长期过度负重 化脓性关节炎等X线表现 早期关节面模糊 中断和部分消失 中晚期 关节间隙狭窄 关节面下骨质囊变 骨赘形成 关节变形 4 关节强直 概念 滑膜关节骨端之间被异常的骨连接或纤维组织连接 可分为骨性和纤维性两种病因 骨性见于化脓性关节炎 强直性关节炎 纤维性见于关节结核 类风湿关节炎X线表现 骨性表现为关节间隙明显变窄或消失 骨小梁通过关节连接两侧骨端 纤维性表现位关节间隙变窄 但仍可见 无骨小梁贯穿 5 关节脱位 概念 构成关节的骨端对应关系发生异常改变 不能回到正常位置 可分为全脱位和半脱位病因 分为外伤性 先天性和病理性X线表现 关节结构改变正常脱位 三 软组织基本病变 1 软组织肿胀 炎症 出血 水肿或脓肿等原因引起的软组织肿大 X线表现位部位密度略高于正常组织2 软组织肿块 软组织的肿瘤和肿瘤侵犯到软组织和某些炎症引起的软组织包块3 软组织内钙化和骨化 软组织因出血 退变 坏死 肿瘤等原因在软组织中发生的钙化或骨化 X线表现为不同形状的高密度影4 软组织内气体 外伤 手术或产气杆菌感染等所致的软组织内积气 X线表现为软组织内出现不同形状的气体性极低密度影钙化积气 二 CT诊断技术 原理 用X线束环绕人体一定厚度的层面进行扫描 由探测器接收透过该层面的X线 经模 数转换器转换为数字信息输入计算机 经计算机重建程序 排列成数字矩阵 再通过数 模转换器构成CT图像 CT值 CT图像也是用组织的黑白灰度反映人体组织结构的密度 对密度的量化就是CT值 人体组织结果及病变的CT值范围为 1000至 1000Hu 亨氏单位 窗宽 指可现实组织的CT值范围 越宽现实的组织层次越多 组织间对比减少 反之 越窄显示的组织层次越少 对比增加 窗位 是窗宽上下限CT值得平均数 一般选择要观察的组织的CT值为窗位 窗位的高低可影响显示图像的亮度 提高窗位图像变黑 降低窗位图像变白常用检查方法 平扫和增强扫描平扫 普通扫描增强扫描 指应用高压注射器经外周静脉注入含碘対比剂后 根据需要进行动脉期 静脉期或延迟扫描 用于显示病变血供情况 确定病变范围 发现病变有无坏死等 用来定性诊断 后处理技术 多平面重建 MPR 表面遮盖显示 SSD 容积再现 VR CT的应用 是X线摄影的重要补充空间分辨力低于X线 对早期层状骨膜反应和骨小梁的显示不及X线密度分辨力优于X线 对X线难以发现的淡薄骨化和钙化显示明细 并在一定程度上可以区分不同性质的软组织CT的横断面成像避免了解剖结构的重叠 可以作为骨盆 髋部 脊柱等部位首先检查方法增强扫描可以了解病变的血供情况 利于定性诊断图像重建技术的应用 可以逼真地再现骨骼系统及其周围结构的空间关系和形态 更直观及避免漏诊 三 MRI 磁共振 检查技术 原理 利用人体内一定的原子核 主要为氢质子 在外加磁场及射频脉冲的作用下受到激励而发生的磁共振现象 当终止射频脉冲后 质子在驰豫过程中感应出MR信号 经过对MRI信号的接收 空间编码和图像重建等处理 产生MR图像驰豫 纵向驰豫 T1 横向驰豫 T2 两者能反映物质的特性 不同组织数值不同 这种差别是MRI成像的基础T1加权成像 T1WI 主要反映组织间T1的差别 T1短则信号强度高 表现为白影 T1长则信号强度低 表现为黑影 T2加权成像 T2WI 主要反映组织间T2的差别 T2短则信号强度高 表现为白影 T2长则信号强度低 表现为黑影 几种正常组织在T1WI和T2WI图像上的信号强度和影像灰度 骨关节在MRI上的表现膝关节脊柱 MRI的应用 具有良好的软组织分辨力 可以任意方向成像 对骨 骨髓 关节和软组织病变的显示较X线和CT更具有优势对早期骨质破坏 骨挫伤和骨膜的显示较X线和CT更敏感能显示X线和CT不能显示或者显示不佳的一些组织和结构 如软骨 韧带和肌腱等对脊柱解剖结构和病变的显示 尤其是椎管内的显示优于CT在长骨纵向切面和脊柱的矢状面图像上更容易发现恶性肿瘤的跳跃病灶和骨转移瘤更容易显示软组织结构和病变但在显示骨结构的细节方面不如X片和CT 对确定骨和软组织内的钙化和骨化不敏感 四 关节穿刺及关节液检查 关节穿刺应用于四肢关节 是骨科临床医师必须掌握的基本临床操作技术之一作用 抽出关节积液 进行必要的检查 同时达到减压止痛的目的 也能通过注射药物进行治疗穿刺前准备 与患者充分沟通 准备穿刺物品 选好穿刺点 对穿刺区域的无菌消毒 对穿刺点局部麻醉各个关节穿刺术肩关节 体位 仰卧位或坐位进针点 前路 喙突与肱骨小结节连线的中点垂直进入 或从喙突尖端向下找到三角肌前缘向后外方进入后路 尖峰后外侧角下方2cm 内侧1cm 朝向喙突尖端进入 肘关节体位 坐位进针点 后外侧入路 肘关节屈曲90 紧贴桡骨头近侧 于肱桡关节间隙进入鹰嘴上入路 肘关节屈曲45 紧邻尺骨鹰嘴尖端上方 穿过肱三头肌肌腱 向前下方进入腕关节体位 坐位进针点 外侧入路 紧邻桡骨茎突尖端垂直进入内侧入路 紧邻尺骨茎突尖端垂直进入 髋关节体位 仰卧位进针点 前侧入路 下肢中立位 腹股沟韧带下方2cm 股动脉外侧垂直进入 或髂前上棘下方2cm 股动脉搏动点外侧3cm 向后内方60 进入外侧入路 下肢轻度内收 从股骨大转子尖端上缘 平行于股骨颈前上方进入膝关节体位 仰卧位或坐位进针点 髌上入路 仰卧位 髌骨上极和髌骨外缘两条相切线交点 向内下后方进入髌下入路 坐位 屈膝90 从关节线上方1cm 髌韧带内外侧1cm 向髁间窝方向进入 踝关节体位 仰卧位进针点 前内侧入路 踝关节轻度跖屈 在胫距关节水平 胫骨前肌肌腱内侧 向后上方进入经内踝入路 内踝尖前方5mm向外上后方进入经外踝入路 外踝尖前方5mm向内上后方进入关节穿刺注意事项严格的无菌操作 预防关节感染一边进针 一边抽吸注射器 可以凭借注射器内有液体抽出或者负压减小判断是否进入关节腔进入关节腔后再进入少许 防止操作时脱出关节腔注射药物时 阻力大 应该调整针头 防止不在关节腔内或者穿入关节腔内软组织中动作不可粗暴 防止损失关节软骨关节积液较多 穿刺后应加压包扎 并患肢制动 关节液检查 外观正常 淡黄色或者澄清透明液体骨性关节炎 深黄色 轻微浑浊液体化脓性关节炎 明显浑浊 脓黄色 混有血色液体损伤 血性液体色素沉着绒毛结节性滑膜炎 红酒样血性液体黏性和黏蛋白骨性关节炎 黏性降低 且黏性与关节炎反应程度成反比其他炎症性关节炎 粘度增高滑膜软骨瘤或甲状腺功能减退 粘度明显增高白细胞 白细胞计数 2 109 L 骨性关节炎白细胞计数 2 109 L 关节内感染 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮强直性脊柱炎 痛风等晶体 羟基磷灰石晶体 骨性关节炎 胆固醇晶体 类风湿性关节炎和骨关节炎单尿酸盐晶体 痛风性关节炎葡萄糖和电解质生理和病理状况下变化不大 五 骨组织穿刺活检术 骨组织穿刺活检术是骨组织是骨组织肿瘤活检的首选 也应用于骨组织坏死等骨病方法 抽吸活检 对肿瘤成分均一细胞丰富的骨髓源性肿瘤和转移癌阳性率高芯针活检 套管针能获得长2cm的组织 鉴别良恶性肿瘤准确率高步骤 并发症 疼痛 出血 感染 损失血管神经 穿刺通道肿瘤播散 病理结果阴性等注意事项 临床影像学能确诊的良性肿瘤不需要活检必须和临床 影像学紧密结合入路选择要离肿瘤近 要避开重要的血管和神经要遵循无菌原则患者要无穿刺禁忌症 能耐受穿刺时要同时获取同一肿瘤不同部位的标本 增加诊断准确性与患者及家属充分沟通 签署同意书 六 腰椎穿刺术及脑脊液检查 腰椎穿刺术 是获得脑脊液的方法 对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值 骨科应用主要包括脊椎椎管造影 脑脊液检查及椎管内注射药物和细胞等治疗腰椎穿刺术操作步骤 体位 侧卧位 背部与床面垂直 头向胸部屈曲 双手抱膝紧贴腹部穿刺点 髂后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点 也可以选第3 4腰椎棘突间隙穿刺过程 适应症 中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断脑血管意外的诊断与鉴别诊断肿瘤性疾病的诊断与治疗测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞椎管内给药 细胞注射移植脊柱椎管造影了解椎间盘突出和神经根压迫情况 禁忌症 可疑颅高