ICU的现状与发展.ppt

重症医学的现状与发展 山西医科大学第一医院重症医学科刘虹 主要内容 重症医学的概念 2 4 重症医学科的作用与功能 3 重症医学历史 1 重症医学科的规模建制 人员配备 3 5 重症医学的发展现状 重症医学发展方向 展望 6 重症医学的历史 南丁格尔 提灯女神 ICU雏形 重症医学的历史 1958年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个现代规范的综合性ICU60年代 综合性ICU相继出现 使住院危重患者的医疗模式发生根本变革1970年美国危重病医学会宣告成立 标志着危重病医学作为一门新型学科的出现 80年代末 国内许多大医院相继建立了ICU重症医学的学科发展和ICU建立 使传统的医院管理和医疗概念以及学术思想面临巨大挑战 2003年SARS期间 ICU发挥了重要的作用 2005年3月18日 中华医学会重症医学分会成立 2008年四川汶川地震 温家宝总理前往华西医院ICU慰问伤员 2008年7月4日 国家对重症医学学科进行了认定 重症医学学科代码被国家标准化管理委员会批准并且实施 在学科分类的国家标准中有了重症医学作为临床医学的二级学科 2009年1月19日 卫生部颁布了关于 医疗机构诊疗科目名录 中增加 重症医学科 诊疗科目的通知 要求在医疗机构中增加 重症医学科 为一级诊疗科目 山西省医学会重症医学专业委员会于2010 7 9在山西太原成立 重症医学的概念 重症医学 CriticalCareMedicine CCM 是研究危及生命的疾病状态的发生 发展规律及其诊治方法的临床医学学科 ICU的概念 重症加强治疗病房 IntensiveCareUnit ICU 是重症医学学科的临床基地 它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者 及时提供系统的 高质量的医学监护和救治技术 是医院集中监护和救治重症患者的专业科室 ICU应用先进的诊断 监护和治疗设备与技术 对病情进行连续 动态的定性和定量观察 并通过有效的干预措施 为重症患者提供规范的 高质量的生命支持 改善生存质量 重症医学 是独立的医学专业以重症医学为理论基础有完善的专业梯队临床工作有连续的 动态 滴定式的特点以器官功能支持为特点ICU则是一个能够运用其仪器 人力及知识而达到此目的的治疗场所 重症医学科的作用与功能 承担医院各科危重病人的抢救工作 作为医院各科开展高风险治疗项目的后盾 为各科的高风险工作和新项目提供保驾和支持 弥补各科医疗工作中出现的过失 作为病人和各科室之间的缓冲带 调节医患关系 将病人和医院的损失降到最低限度 重症医学科的作用与功能 ICU工作的顺畅运行对全院各临床和辅诊科室的工作也提出了更高的要求 有利于促进各科医疗水平的提高 对医院相关科室的进步起推动作用 ICU代表医院护理的最高水平 ICU的基本理论代表了内外科总论和病理生理的最新进展 ICU应作为训练内外科高年住院医师和低年主治医师的基本功和培养各科护理骨干的基地 ICU是医院处理重症能力的标志ICU对应各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危机生命或具有潜在高危因素的患者 及时提供系统的 高质量的医学监护和救治技术是医院集中监护和救治重症患者的专业科室 重症医学科的作用与功能 重症患者的生命支持技术水平 直接反映医院的综合救治能力 体现医院整体医疗实力 是现代化医院的重要标志学科建设和ICU组织与管理 应该符合国家有关标准 重症医学科的作用与功能 ICU与危重病救治 GEThibaul显示了麻省总医院18张病床的MICU收治的6680个患者 1997 7 1982 7 死亡率为7 9 同期医院总死亡率为13 ICU标准生命支持下 脑定位损害患者只有4 严重残废和2 成为植物状态 而通常的治疗支持分别为10 和20 估计心脏停跳5 15分钟的患者中 在ICU中可有15 得到较好的大脑康复 而通常的治疗中五分钟或稍长的心脏停跳即可导致大脑损害或死亡 ICU与危重病救治 有专门训练的专业医师指导下监护治疗的ICU SepticShock的死亡率从74 减少到23 Reynolds collcaques有全职监护专门人员的ICU死亡率减少52 Brown Sullivan 重症医学科的规模建制 人员配备 我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科 重症医学科属于临床独立学科 直属医院职能部门直接领导 ICU必须配备足够数量 受过专门训练 掌握重症医学基础知识和基本操作技术 具备独立工作能力的专职医护人员 ICU必须配置必要的监护和治疗设备 接收医院各科的重症患者 ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要 一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2 8 为宜 可根据实际需要适当增加 从医疗运作角度考虑 每个ICU管理单元以8到12张床位为宜 床位使用率以65 75 为宜 超过80 则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要 应该扩大规模 重症医学科的规模建制 人员配备 ICU的组成ICU现有以下3个主体部分构成 训练有素的医师和护士 先进的监测技术和监测系统 正确的学术思想和准确的高技术治疗措施 重症医学科的规模建制 人员配备 医生 医生的数量大致应与床位数相等基于ICU即是发展重症医学的基地 又是普及重症医学的基地的认识 ICU可安排高年住院医师和实习医师轮转 一方面解决ICU的医生不足问题 更主要的是提高他们的医疗水平和增长重症医学知识 从而提高全院的医疗水平 重症医学科的人员配备 重症医学科医护人员专业要求 ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训 以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求 ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训 ICU医师必须具备重症医学相关理论知识 掌握重要脏器和系统的相关生理 病理及病理生理学知识 ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念 重症医学科医师应掌握重症患者重要器官 系统功能监测和支持的理论与技能 1 复苏 2 休克 3 呼吸功能衰竭 4 心功能不全 严重心律失常 5 急性肾功能不全 6 中枢神经系统功能障碍 7 严重肝功能障碍 8 胃肠功能障碍与消化道大出血 9 急性凝血功能障碍 10 严重内分泌与代谢紊乱 11 水电解质与酸碱平衡紊乱 12 肠内与肠外营养支持 13 镇静与镇痛 14 严重感染 15 多器官功能障碍综合症 16 免疫功能紊乱 重症医学科医师除一般临床监护和治疗技术外 应具备独立完成以下监测与支持技术的能力 1 心肺复苏术 2 人工气道建立与管理 3 机械通气技术 4 纤维支气管镜技术 5 深静脉及动脉置管技术 6 血流动力学监测技术 7 胸穿 心包穿刺术及胸腔闭式引流术 8 电复律与心脏除颤术 9 床旁临时心脏起搏技术 10 持续血液净化技术 11 疾病危重程度评估方法 重症医学科的人员配备 护士的数量应根据护理量确定 护理量则根据病人的轻重程度 一般分为以下四类 第一类 高危病人 每日护理量在24 48小时 即每个病人需要1 2名护士护理 床边不能离开人 这样的病人至少有一个脏器的衰竭 生命垂危 国外称为CriticalIllness第二类 病重病人 每日护理量约8 16小时 是一些术后高危 病情较重 有脏器功能不全的病人 对其护理称为HighCare 第三类 一般病人 日护理量约4 8小时 称为IntermittentCare 第四类 自理病人 日护理量在4小时以下 称为SelfCare ICU一般只收治第一 二类病人 而CCU收治第一 二 三类病人 ICU护士的筛选是十分严格的 危重患者多病情变化快 随时有危及生命的可能 而24h能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士 重症医学科的人员配备 ICU护士应当是技术全面 应变工作能力强 在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员 重症医学科的人员配备 ICU护士与病人的数字比例为2 3 l 目前 国内现有的ICU护士无专业证书 待遇方面也无相应改变 这与国际危重病护理学的发展要求有差距的 在欧洲 英国护士从专科学校毕业后再须进行6 12个月的ICU专业训练 瑞典是1年 奥地利是9个月 丹麦是1年半 结业者授予ICU护士证书 待遇方面优于普通病室护士 重症医学科的人员配备 平均每一位病人在每一时刻有一名护士 床位与护士之比约为1比3 3 5 ICU护士配备不足的后果 不得不强制性空床 减少收容量 降低收治病人的质量 降低治疗和护理质量 发生事故 护士长期积劳成疾 或不愿在ICU工作 重症医学的发展现状 中国医疗机构的重症监测病房 ICU 发展起步较晚 1960年一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应建议 1970年以后北京 天津的一些医院创建了 三衰病房 集中观察室 等治疗危重病的单元 已经逐渐开始实现将危重患者集中在专门设立的区域或病房内集中管理的发展模式 1982年在曾宪九教授的指导下 陈德昌教授在中国医学科学院北京协和医院建立了国内第一张现代意义的ICU病床 1984年北京协和医院正式建立加强医疗科 危重病医学科 随着经济的发展及卫生部颁布的三级医院等级评审标准的出台 极大地促进了中国危重病医学的发展 国内大医院相继建立了ICU 重症医学作为一门新兴的医学学科 ICU作为一个独立的医疗单元 已成为现代化医院的重要标志 也是衡量一个医院整体水平的指标之一 我国ICU起步晚 发展水平参差不齐 有的ICU仅仅是作为医院评级的摆设 重症医学的发展现状 ICU人才现状过去十年 我国重症医学发展迅速ICU医生必须具有多学科综合知识的背景目前几乎所有的医学院校都未开设重症医学专业或只讲授少量有关重症医学的知识从事重症医学工作的医务人员都是 自学成才 我国ICU操作规范和诊疗指南更需普及提高急需加强ICU医生培养 重症医学的发展现状 ICU的医师 护士 与相关专业的关系从事ICU的医师和护士 在学术和专业素质水平上 依然存在较大的差距ICU与相关专科的关系 各科考虑自己的经济利益 而且外科 内科等专科在学科建设和临床医疗方面 将危重病医学与之对立 造成条块分割 阻碍了为重患者转入ICU治疗 重症医学的发展现状 ICU的规模与医疗耗资临床设置 一般性综合医院占全院总床位的1 2 发达国家占全院总床位的5 10 ICU的医疗耗资 美国的ICU床总数平均为总医院病床数的8 但医疗费用耗资为医院总数的28 重症医学的发展现状 ICU的需求在增加1985 2000年 在全美医院数目和总床位数下降的大背景下CM床位增加26 1 69300 87400 日花费增加126 1815 2674 d 总花费增加190 4 19 1 55 5亿 重症医学的发展现状 我院重症医学科目前的情况 360度岛式平台空气净化处理病房人性化与规范设计多功能综合应用 传统ICU设计 我院重症医学科目前的情况 床位 12张8张床位为开放式的 1间负压病房 2间正压病房 1间VIP病房 负压病房的适合收治有传染性的感染性疾病的病人 正压病房收治移植术后和免疫功能低下的病人 VIP病房收治需精心治疗和护理的重要病人 即 VIP VeryImportantPerson 重症医学科的收治范围 急性 可逆 已经危及生命的器官功能不全 经过 的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者 存在各种高危因素 具有潜在生命危险 经过 严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 在慢性器官功能不全的基础上 出现急性加重且危及生命 经过 的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者 慢性消耗性疾病的终末状态 不可逆性疾病和不能从 的监护治疗中获得益处的患者 一般不是 的收治范围 重症医学科收治适应症 各种类型循环衰竭 严重感染 急性大出血及严重多发创伤 多脏器功能衰竭 MOF 各种高危手术及术后重症 尤其是有合并者 急性呼吸功能不全 必须作呼吸管理的病人 重症医学科收治适应症 严重酸碱 水电解质紊乱及重症代谢障碍 急性意识障碍 尤其是频发痉挛的病人 急性中毒及药物过量 破伤风 重症肌无力危象 脏器及骨髓移植 其他经短期强化治疗可望恢复的危重病人 重症医学科非适应症 脑死亡 急性传染病 无急性发作的慢性疾患 恶性肿瘤晚期 老龄自然死亡过程 其他救治无望或因某种原因放弃治疗的病人 重症医学科病人来源 急诊病人 急诊科 ICU病房 手术室 重大手术 严重创伤等 外院重症病房 院内病区各病区重症病人并发症的治疗内科儿科产科外科 重症医学的发展方向展望 人类社会的发展 科学技术的进步 医学亦正在飞速发展 由此也引起了疾病组成的变迁和医学框架的改变重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生 发展规律及其诊治方法的临床医学学科 边缘性学科重症医学是多学科交叉 渗透 发展的结果 休克 循环 肾脏与呼吸 脑梗塞 脑与循环 肾脏 ARDS 肺与循环 重症医学的发展方向展望 重症医学 朝阳医学 临床处理对象为危重但救治有可能好转或痊愈的患者 生理功能处于不稳定的病人 体内重要器官功能任何微小改变 即可导致机体器官系统不可逆转功能损害或死亡 需要进行某种特殊治疗的病人 如MV CRRT IABP等 可塑性 重症医学科的意义 适应不断发展的危重症监护工作的需要以最迅速反应适合不同的紧急的 甚至是特殊的抢救工作要求有效的降低ICU费用的开支 在 较短的时间 内 以最 较简单的改变 就能提供方便的环境 极大的提供监护病房的空间 发掘固有医务人员的潜力和充分的发挥紧急支持的能力 重症医学是目前医学界最新学科 ICU已成为医院中不可缺少的治疗单位 监护 是ICU的精髓 集中处理危重患者的任务 决定了它的多专业性 规范化管理对ICU发展有十分重要的意义 重症医学的发展方向展望 ICU发展极有可