科会进阶版骨科ppt课件.ppt

1 科学组方强力镇痛急性创伤 手术后疼痛一线用药 2 内容概要 急性疼痛处理泰勒宁 产品介绍泰勒宁 在骨科的临床应用 3 术前患者最关心的问题 术后疼痛 WarfieldCA KahnCH Anesthesiology1995 83 1090 1094 Surveyof500U S adults 4 急性疼痛包括手术后疼痛 创伤 烧伤后疼痛 心绞痛 胆绞痛 肾绞痛等内脏痛 骨折痛 牙痛 分娩痛 癌性疼痛等 手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的急性疼痛 手术后疼痛和创伤痛是临床最常见的急性疼痛 5 术后疼痛调查 多数为中度以上疼痛 总体疼痛 82 发生率2 出院后疼痛 75 发生率2 n 250randomlyselectedpatientswhorecentlyhadinpatientoroutpatientprocedures 52 21 1 阮祥才佘守章 急性疼痛服务新进展2 Apfelbaumetal AnesthAnalg2003 97 534 30 75 术后患者主诉疼痛 其中80 为中度以上的疼痛1 6 骨科常见手术的疼痛程度 重度疼痛的手术 中重度疼痛的手术 轻中度疼痛的手术 骨肿瘤手术 关节置换术 骨折内固定术 截肢术等 关节韧带重建 脊柱融合术 椎板切除术等 关节清洗术 局部软组织手术 内固定取出等 中华医学会骨科学分会 骨科常见疼痛的处理 7 骨科手术后疼痛的特点 1 疼痛性质 急性疼痛 一般术后2 3天为疼痛的最高峰 以后疼痛逐渐减轻 2 以骨科患者为例 依病种由重到轻 关节 创伤 腰椎脊柱颈椎颅椎 疼痛持续时间3天 14天 关节置换可能会持续一个月甚至更长的时间 依病种由长到短 关节 创伤 腰椎脊柱 颈椎颅椎 8 流行病学调查 疼痛不仅在术后即刻 还可以持续 76 和19 的患者分别在术后1周 术后3个月时仍然感觉疼痛其中 27 和3 的患者分别在术后1周 术后3个月感受到中度以上的疼痛 CoganJ IASP10thWorldCongressonPain 9 12 2 18 49 4 58 0 10 20 30 40 50 60 70 镇痛效果不佳 起效慢 消化道不良反应 心血管不良反应 肝肾损害 其它 n 2164 术后疼痛控制不足 患者对NSAIDs类药物的评价 中国医师学会2007年骨科疼痛调研报告 10 有效镇痛的好处 可解除骨骼肌和微小动静脉血管的痉挛 扩张毛细血管改善微循环 减少血栓机会和肺部并发症减少ICU停留时间和住院时间减少出院病人因疼痛再次入院减轻病人痛苦 避免与健康相关的生活质量受到影响减少慢性疼痛综合症的发生 ASATaskForceonAcutePainManagement Anesthesiology 2004 100 1573 1581 11 世界卫生组织 WHO 提倡疼痛治疗采用 三阶梯止痛 方案 非阿片 对乙酰氨基酚 阿司匹林辅助药 抗抑郁药 抗惊厥药 局麻药 激素 三阶梯 重度疼痛 强阿片 非阿片 辅助药 二阶梯 中度疼痛 阿片类 非阿片 辅助药 一阶梯 轻度疼痛 非阿片 辅助药 疼痛持续或加重 12 世界麻醉学家联盟 WFSA 急性疼痛 倒三阶梯 方案 急性疼痛阶梯疗法 急性疼痛早期疼痛严重 应采用阿片类药物附以非阿片 对乙酰氨基酚或NSAIDs 进行治疗 晚期疼痛逐渐减轻 轻度疼痛应用非阿片 对乙酰氨基酚或NSAIDs 等治疗 13 1骨 滑膜 骨膜损伤 3 疼痛因子或受体PGE COX IL 1 IL 6 IL 8 TNF K H histamine ACh 5 HT substanceP CGRP 骨与关节手术后疼痛 复杂的多种原因 中枢与外周的多模式传感 2止血带引起缺血再灌注损伤 组织血管损伤 14 骨科疼痛处理原则 提倡多模式镇痛 重视健康宣教合理评估疼痛尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛 组方镇痛 注重个体化镇痛 骨科常见疼痛的处理 中华医学会骨科分会2007年 15 泰勒宁 组方镇痛代表药物 通用名 氨酚羟考酮每片含盐酸羟考酮5mg 对乙酰氨基酚325mg 适应症 用于各种中 重度急 慢性疼痛 生产企业 美国马林克罗制药公司1983年美国上市2002年引进中国 16 对乙酰氨基酚 非NSAIDs类的解热镇痛药 临床应用100多年1893年开始应用于临床 20世纪中期开始普遍使用为乙酰苯胺类解热镇痛药 无明显抗炎作用作用机理 抑制环氧化酶 COX3 通过抑制前列腺素PGE1 缓激肽和组胺等的合成和释放 提高痛阈而起到镇痛作用血浆蛋白结合率低 可以与NSAIDs类药物合用 两种NSAIDs药物不能合用 17 对乙酰氨基酚 不引起胃黏膜损害 不影响术后凝血 对乙酰氨基酚为非NSAIDs类解热镇痛药波士顿合作药物监察项目分析了25000名病人 发现与NSAIDs药物相比 对乙酰氨基酚不会引起消化道及胃黏膜损害 与NSAIDs药物相比 无论单剂给予对乙酰氨基酚1950mg还是连续7日给药 均不会影响出血时间 血小板功能和血小板因子3的释放 对乙酰氨基酚的作用机制 ReginaM Botting对乙酰氨基酚可以应用于不适于应用阿司匹林等NSAIDs的病例 如水痘 血友病及其它出血性疾病患者 包括应用抗凝治疗的病例 以及轻型消化性溃疡及胃炎等 中国药典 临床用药需知 2005年版 18 对乙酰氨基酚 由于用药安全性高 国内外多个临床指南把对乙酰氨基酚作为慢性疼痛治疗的首选药物中华医学会骨科分会 骨关节炎诊治指南 美国风湿病学会 ACR 欧洲抗风湿联盟 EULAR 美国老年病学会 AGS 美国矫形外科医生学会 AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons 美国心脏协会 AmericanHeartAssociation 19 羟考酮Oxycodone 中枢性镇痛药物主要作用于 阿片受体 发挥强大镇痛作用 20 2006年美国管制药物销售情况 羟考酮芬太尼右旋苯丙胺 减肥药 哌甲酯 抗抑郁 氢可酮吗啡屈大麻酚 止吐药 丁丙诺非可待因布他比妥 催眠镇静药 氢吗啡酮右丙氧酚美沙酮哌替定布托啡诺 镇咳药 纳曲酮地芬诺酯 止泻药 可卡因舒芬太尼纳布啡羟吗啡酮纳美芬 羟考酮为美国用量最大的镇痛药物 21 泰勒宁 中枢 外周双重镇痛机理 协同作用 降低药物剂量和副作用 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 对乙酰氨基酚 NSAIDs抑制COX过量表达 降低术后痛觉超敏 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 羟考酮等与阿片受体结合产生中枢镇痛作用 对乙酰氨基酚 NSAIDs抑制PEG 外周镇痛 22 药物动力学 口服生物利用度60 80 羟考酮血浆浓度2小时达峰 半衰期2 3小时对乙酰氨基酸约1小时达峰 半衰期1 4小时6小时后血液浓度分别为19 和16 主要由肝脏代谢 尿液排出 23 泰勒宁特点 1 中 重度镇痛 重度的疼痛 10分 轻度的疼痛 1分 24 泰勒宁特点 2 快速起效 口服15分钟起效镇痛效果持续6小时 25 泰勒宁特点 3 安全性高于单方制剂 组方制剂 恶心 呕吐等不良反应发生率小于曲马多 对乙酰氨基酚 APAP 为非NSAIDs类解热镇痛药 胃肠道不良反应小 肾毒性低 严重不良反应少 在临床推荐剂量下使用不会出现依赖 中国药物依赖性研究所 26 泰勒宁特点 4 普通处方 国家食品药品监督管理局 关于含麻醉药品复方制剂管理的通知 口服固体制剂每剂量单位含羟考酮以羟考酮碱计不超过5mg 且该制剂中不含其它列入特殊管制药品的复方制剂按处方药管理 国食药监安 2004 71号 国家食品药品监督管理局 27 15min快速起效 有效缓解骨折 创伤等疼痛 术后中重度疼痛 不影响术后凝血 中度OA 腰背痛等 慢性疼痛急性发作期 泰勒宁在骨科中的应用 急性创伤痛 手术后疼痛 中重度慢性疼痛 28 用法用量 术后可进食者即可采用泰勒宁镇痛推荐剂量 口服 1 2片 tid或q6h 可根据疼痛程度和给药后反应来调整剂量 慢性疼痛患者亦可掰开半片服用每天最大剂量不超过12片 29 常见不良反应 头晕 嗜睡胃部不适 恶心 呕吐一般无严重不良反应 30 注意事项 1 对羟考酮或对乙酰氨基酚成份过敏者禁用2 对于如下患者应慎重给药 中枢神经系统抑制 肝 肺或肾功能严重损害 甲状腺机能减退 艾迪生氏病 前列腺肥大 尿道狭窄 急性酒精中毒 震颤性谵妄 伴有呼吸抑制的脊柱后侧凸 粘膜水肿以及中毒性精神病等 3 儿童用药 对儿童的安全性和有效性尚不明确 4 孕妇及哺乳期妇女用药 不推荐用于孕妇及哺乳期妇女 5 老年用药 年老体弱者慎用 因为羟考酮在老年患者体内的清除率比年轻患者略低 老年患者确需使用本品时 应对给药剂量和频率高度谨慎 6 停止治疗 使用本品超过几个星期的患者不要突然停止用药 应该咨询医生按计划逐渐停止用药 平缓的减少剂量 31 氨酚羟考酮片有效缓解骨科各种术后疼痛 泰勒宁用于镇痛临床验证总结报告 实验单位 北京大学中国药物依赖性研究所 北京医科大学第一医院 北京医科大学第三医院 北京铁路总医院 海军总医院入选标准 疼痛强度中度以上的术后患者主要病症 膝 骨关节病 跟腱断裂术后 拇外翻术后 髌骨半脱位术后 胫腓骨骨折术后 腰椎骨关节病 髋关节发育不良伴骨关节病术后 腰肌损伤等给药方案 氨酚羟考酮1片 tid 32 显效率 160例骨科手术后中重度疼痛患者 术后口服氨酚羟考酮 1片 tid 对照药 曲马多片100mg 片 氨酚羟考酮片的临床应用评价 中国药学杂志 2005 40 6 显效率 疼痛缓解一半以上 P 0 05 33 ACADEMERGMED April2005 Vol 12 No 4 282 288 氨酚羟考酮与氨酚氢可酮治疗骨折疼痛评估 双盲 随机 对照研究 67例骨折急性疼痛患者 氨酚羟考酮有效缓解骨折急性疼痛 34 实验单位 北京大学第三医院人工膝关节置换手术60例 硬膜外麻醉 股神经阻滞 氨酚羟考酮2片tid或氨酚羟考酮1片tid镇痛 静息痛与锻炼痛均明显改善 术后早期 3 5天 用2片tid效果更好 泰勒宁用于TKA术后疼痛控制的临床研究 35 1 1 1 1 3 5 3 3 3 5 5 5 治疗时间 天 关节活动度ROM 度 1片 2片 1片 2片 氨酚羟考酮可改善膝关节活动表现 其中氨酚羟考酮2片tid组改善主动活动度优于1片tid组 被动活动度 主动活动度 泰勒宁用于TKA术后疼痛控制的临床研究 36 组方制剂 中枢外周双重止痛机制强力镇痛药 用于中重度疼痛治疗口服15min快速起效安全性高 恶心呕吐 头晕等不良反应小于单方制剂是骨科急性创伤 手术后疼痛治疗的一线药物普通处方 全国医保 37 谢谢 38 国资委 国药集团 人福 青海 廊坊 深圳致君 北京中顺 全国麻药分销额90 二级分销客户565 571 合理用药学术营销专业推广合作开发 医院 药店 社区