恶性淋巴瘤三军大讲诉ppt课件.ppt

恶性淋巴瘤 第三军医大学大坪医院肿瘤血液科孙贵银 概念 淋巴瘤 lymphoma 是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织的恶性肿瘤 可分为何杰金氏病 Hodgkindisease HD 和非何杰金淋巴瘤 nonHodgkinlymphoma NHL 两大类 肿瘤血液科 发病率 我国A 男1 39 10万 女0 84 10万B 城市高于农村 上海4 52 10万欧美男16 6 10万 女11 2 10万死亡率 1 5 10万 A 占所有恶性肿瘤死亡数的第11 13位 B 男第9位 女第11位好发年龄 20 40岁 50 3m 82y HD NHL构成比 我国HD 8 11 NHL 89 91 国外HD25 40 NHL60 75 我国淋巴瘤发生率与日本 西方的比较 类型所占比例我国 日本 西方 何杰金氏病在淋巴瘤总数中10 67 645滤泡性淋巴瘤5 58 3 12 840 45T细胞淋巴瘤在NHL中28 529 5 38 57 21首发在结外淋巴瘤26 49 745 9 6210 25 病因和发病机制 不清楚病毒学说Epstein Barr EB1976年从Burkitt淋巴瘤分离出 EBB淋巴细胞Burkitt淋巴瘤 逆转录病毒HTLVI II70年代后期美国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关 病因和发病机制 免疫功能宿主的免疫功能决定对淋巴瘤的易感性免疫缺陷器官移植 免疫抑制剂 干燥综合征系统性红斑狼疮等 病因和发病机制 遗传HD与遗传的关系较NHL更为密切 在同父 同母的兄弟姐妹中 如有人患HD 则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的5 9倍 病理与分类 淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征 正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏 被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润 被膜及被膜下窦被破坏 何杰金氏病 表何杰金氏病组织学分型 1965年Rye会议 里 斯细胞病理组织学特点临床特点1 淋巴细胞极少见 淋巴和组结节性浸润 主要为中小淋巴诊断时病变常局限为主型织细胞性变异型细胞预后好2 结节硬化明显可见 呈腔隙交织的胶原纤维索 将浸润细年轻发病 诊断时多型型胞分割成明显结节I II期 预后较好3 混合细胞大量存在 较为典纤维化伴局限坏死 浸润细胞有播散倾向 预后差型型明显多形性 伴血管增生和纤维化4 淋巴细胞数量不等 多形性主要为组织细胞浸润 弥漫性多为老年 诊断时病耗竭型纤维化及坏死变已III IV期 预后极差 非何杰金淋巴瘤 1966年Rappaport将NHL分为结节型 或滤泡型 和弥漫型两大类 我国 弥漫型95 结节型5 NHL常用的分类方法 见下表 NHL的国际工作分类 国际专家组 1982 低度恶性1 小淋巴细胞型2 滤泡性小裂细胞型3 滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性4 滤泡性大细胞型5 弥漫性小裂细胞型6 弥漫性大小细胞混合型7 弥漫型大细胞型高度恶性8 免疫母细胞型9 淋巴母细胞型 曲折核与非曲折核 10 小无裂细胞型 Burkitt或非Burkitt淋巴瘤 其它毛细胞型 皮肤T细胞型 组织细胞型 髓外浆细胞瘤 不能分类及其它 国际分类未列入的淋巴瘤类型 边缘带淋巴瘤 marginalzonelymphoma B细胞来源 属惰性淋巴瘤范畴黏膜相关淋巴瘤 mucosa associatedlymphoidtissuelymphoma MALTlymphoma 皮肤T细胞淋巴瘤 cutaneousT celllymphoma 国际分类未列入的淋巴瘤类型 外套细胞淋巴瘤 mantlecelllymphoma 周围性T细胞淋巴瘤 peripheralT cell 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤小肠T细胞性淋巴瘤间变性大细胞型淋巴瘤成人T细胞白血病 淋巴瘤 NHL工作分类方案 成都 1985 低度恶性中度恶性高度恶性1 小淋巴细胞性2 淋巴浆细胞性3 滤泡型裂细胞性4 弥漫型裂细胞性5 滤泡型裂 无裂细胞性6 弥漫型裂 无裂细胞性7 滤泡型无裂细胞性8 弥漫型无裂细胞性9 Burkitt淋巴瘤10 原免疫细胞性11 髓外浆细胞瘤 分化好 12 髓外浆细胞瘤 分化差 13 样肉芽肿 Sezary综合征14 透明细胞性15 多形细胞性16 原淋巴细胞性曲核非曲核18 不能分类17 组织细胞性 新诊断分型方法 许良中 上海医科大学 在1995年3月全国第八届淋巴瘤学术会议上提出 非何杰金淋巴瘤分类的建议 1994年4月修订的欧洲 美国淋巴瘤分类 Harris分类 美 英 法等9个国家和地区的19位病理学家 临床表现 霍奇金病青年首见症状 无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 60 80 左多于右 其次 腋下淋巴结肿大 压迫症状 疼痛 纵隔压迫咳嗽 胸闷 气急 上腔静脉压迫症等全身症状 发热 乏力 全身瘙痒等浸润症状 肺 胸腔集液 胸腰椎骨质破坏 非霍杰金淋巴瘤 局部表现淋巴结肿大 特点咽淋巴环纵隔肝与脾肺及其它胸部器官 肺 胸膜 心脏 胸壁消化道 食管 胃 小肠 大肠骨骼系统皮肤神经系统泌尿生殖系统其它 骨髓 甲状腺 乳腺 胸腺 肾上腺 非霍杰金淋巴瘤 全身表现全身症状 发热 盗汗 体重下降皮肤病变神经系统贫血合并白血病 低分化NHL易合并白血病 大多为急淋血液异常免疫反应 非霍杰金淋巴瘤 可见于各年龄组 男 女发展迅速 易于播散 节外倾向首见表现 颈和锁骨上淋巴结肿大 无痛性 咽淋巴环 10 15 咽困难 鼻塞等全身表现节外器官受累胃肠道骨髓 1 3 2 3 中枢神经系统 10 脑膜 脊髓骨 溶骨性 胸腰椎最多 次股骨 肋骨 骨盆 颅骨肾脏33 5 皮肤 肿块 皮下结节 溃疡肺门 纵隔 辅助检查 霍奇金病血液骨髓 多为非特异性 里 斯细胞因ML侵犯骨髓的局灶性 重复或多部位检查能提高阳性率 活检优于骨穿 骨髓侵犯与否直接关系到ML的临床分期 故骨髓检查属必做的分期检查 其它 血清乳酸脱氢酶 血沉等 血清碱性磷酸酶升高或血钙增加 提示累及骨髓乳酸脱氢酶升高提示预后不良 非霍奇金淋巴瘤血液和骨髓 肿瘤细胞侵犯骨髓和外周血 称NHL白血病 NHL白血病4 5为ALL 1 5为慢淋 约20 NHL患者在晚期并发ALL 病理学检查 淋巴结穿刺与活检 免疫组化 以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能性 及早淋巴结活检 无明原因的进行性淋巴结肿大 尤其是在部位 硬度 活动度方面符合淋巴瘤特点 淋巴结结核 慢性淋巴结炎 经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时 淋巴结肿大及发热虽有反复 总的趋向为进展性 不明原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性 特别是伴有皮痒 多汗 消瘦 及发现表浅淋巴结肿大 尤其是双侧滑车上淋巴结肿大 取淋巴结应注意的事项 应选择增大较快的 质地坚韧丰满 符合恶性淋巴瘤特点的 部位以颈部 腋下 滑车上较好 操作中应尽量避免挤压 取出后应尽快固定 必要时可由不同部位采取几个 如取腹股沟淋巴结 应在淋巴X线造影前 因造影剂对淋巴结可有影响 一个淋巴结区如有几个淋巴结肿大应选取较大的 但有时大的淋巴结常有中心坏死 胸片 B超 CT和ECT等下肢淋巴造影剖腹探查术染色体检查 可见染色体易位和染色体数目异常 t 8 14 q24 q32 t 14 18 q32 q21 t 11 14 q13 q32 染色体7 3 12三体基因诊断 免疫球蛋白重链 IgH 基因及T细胞受体基因 TCR 基因单克隆性重排 诊断与鉴别诊断 临床分期 AnnArbor会议 1970 I期一个淋巴结区或淋巴结以外单一器官局限II期横膈同一侧2个或更多的淋巴结区 或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区III期膈上下都有淋巴结病变 可同时伴有脾累及 或淋巴结以外某一器官局限受累 加上膈两侧淋巴结受累 期一个或多个节外器官受到广泛性或播散性侵犯 伴或不伴淋巴结肿大 如累及肝 骨髓 即使局限性也属 期 无全身症状A组 有全身症状B组 全身症状 体温38度以上 连续3天以上 排除感染因素6个月内体重减轻10 以上盗汗 诊断要点 可靠病史临床特点 主要症状和体征 辅助检查 特别是病理 排除相关疾病 鉴别诊断 淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤转移到淋巴结传染性单核细胞增多症慢性淋巴结炎 2 3cm巨大淋巴结增生 原因不明 纵隔 良性 16cm长期发热性疾病其它 原则 根据全身状况 病理分类 临床分期 原发部位 支流发展趋向 有无巨块等制订一个中西医结合 局部与全身 扶正与驱邪有机配合的综合治疗计划 治疗 制订计划应考虑下列问题 局部与全身治疗的合理应用驱邪与扶正相结合诱导 巩固与加强治疗的序贯应用个体化 治疗方法 一般治疗和支持疗法放射治疗化学治疗骨髓移植手术治疗生物治疗 放射治疗 放疗是治疗原发于骨 鼻腔和副鼻窦 心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗 放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位 a a期HD的经典治疗就是放疗 b b期HD主张全淋巴区照射后化疗 HD提倡在化疗诱导后在辐以放疗 有巨大包块者局灶性复发病灶 放射治疗的方法 60Co 直线加速器40 50Gy病变在膈上斗篷式锁骨上下 腋下 肺门 纵隔等 病变在膈下倒 Y 式膈下淋巴结 腹主动脉旁 盆腔 腹股沟淋巴结等 化学治疗 化疗原则HD的综合治疗常包括放化疗 传统多用 三明治 方式 放疗前后各用3疗程化疗 化学治疗 霍奇金病何杰金氏病60 80 可以治愈 非何杰金淋巴瘤50 以上可以长期缓解 MOPP方案HN24mg m2IVd1 d8VCR1 1 4mg m2IVd1 d8PCB70mg m2 dPOd1 14PDN40mg dPOd1 14COPP方案 CTX VCR PCB PDN ABVD方案 mg m2 ADM25IVd1 d15BLM10IVd1 d15VCR6IVd1 d15DTIC375IVd1 d15本方案对HD的CR率70 对曾经用过MOPP方案者CR率为62 临床上对MOPP方案治疗失败的患者首先换用ABVD 反之亦然 非霍奇金淋巴瘤 CHOP方案 标准方案 CTX650mg IV d1ADM40mg IV d1VCR1 4mg IV d1 d8PDN40mg 顿服 d1 521天为一周期 2 3周期为一疗程 一般用6个周期 COP方案 老年 体弱患者 或以米托蒽醌替代阿霉素 CTX600mg IV d1 d8VCR1 4mg IV d1 d8PDN40mg 顿服 d1 1421天为一周期 2 3周期为一疗程 CEOP方案CTX600mg m2 IV d1 d8E ADM30mg m2 IV d1 d8VCR1mg m2 IV d1 d8PDN100mg m2 顿服 d1 5BACOP方案BLM15mg m2 IV d1 d5ADM50mg m2 IV d1CTX750mg m2 IV d1VCR2mg IV d1 d5PDN100mg 顿服 d1 5 MACOP B方案MTX100mg m2 IV d8 36 64CF15mg m2 PO MTX滴注后2h开始 q6h 6次ADM50mg m2 IV d1 15 29 43 57 71CTX200mg m2 IV d1 15 29 43 57 71VCR1 4mg m2 IV d8 12 36 50 64 78PDN75mg PO d1 15BLM10mg m2 IV d22 50 78 大 超剂量化疗 HDHD对50岁以下 一般情况较好的诱导失败 初治耐药 或复发者 CR2后 CR1后复发且CR1期短于1年 进行自体骨髓移植移植或自体外周血干细胞移植 大 超剂量化疗 NHL 1 常规治疗取得PR 2 复发者3 高危NHL 有不良预后因素 CR1及早ABMT不良因素 1 瘤块 10cm 2 LDH高于正常 3 CR 2 4 耐药高危NHL传统治疗5年存活率金26 故对60岁以下的高危者 首次即行ABMT 大 超剂量化疗 常用的方案BEAM方案 卡氮芥 足叶乙甙 阿糖胞苷 马法兰 美国最常用CHOP方案CBV方案 环磷酰胺 卡氮芥 足叶乙甙 TBI CTX TBI Mel VP 16 干细胞移植的动员方案 标准方案G CSF10ug kg 用药5天开始采集 干细胞数 2 5 106CD34 细胞 kg 一般说 大于60岁的老年患者不采用干细胞移植 预后 HD是可治愈的肿瘤之一组织类型与预后的关系淋巴细胞为主型最好 5年生存率94 3 淋巴细胞消减型差 5年生存率为27 4 分期与预后的关系I II期5年生存率90 以上 IV期31 9 预后 NHL弥漫型淋巴细胞分化好者 6年生存率61 弥漫型淋巴细胞分化差者 6年生存率42 淋巴母细胞型 4年生存率仅为30 低度恶性组预后较好III IV期患者 放疗或化疗或两者结合均不能达到治愈目的早期出现节外侵犯或血源性播散 预后很差LDH 500U L 节外病变部位2处以上 预后不良 影响预后的因素 一般状况性别 女性好于男性病理类型 对NHL较为重要 分期首发部位有无巨大肿块 10cm 全身症状 有全身症状者差初次治疗时的年龄 儿童 老年比中青年差首次治疗 小结 定义病因 病机病毒 免疫 遗传等病理 分类临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗 复习题 1 简述恶性淋巴瘤的诊断要点 2 熟悉恶性淋巴瘤的分期与分型 3 试述恶性淋巴瘤的治疗方法 肿瘤血液科 再见 人有了知识 就会具备各种分析能力 明辨是非的能力 所以我们要勤恳读书 广泛阅读 古人说 书中自有黄金屋 通过阅读科技书籍 我们能丰富知识 培养逻辑思维能力 通过阅读文学作品 我们能提高文学鉴赏水平 培养文学情趣 通过阅读报刊 我们能增长见识 扩