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急性腹痛 外一科主任 XXX2015年9月24日 腹痛的原因腹痛的机理腹痛的范围腹痛的分类腹痛的诊断方法腹痛的病史采集腹痛的检查腹痛的临床分析 目录 腹痛的病因 西医病因 炎症作用 细菌 毒素感染 化学作用 血液 胃液 胆汁 胰液 尿液 强酸 强碱 农药等刺激 机械作用 外力创伤 自发损伤 异物 结石阻塞 寄生虫等导致机构改变的刺激 局部缺血作用 由于氧和营养物质的供应不足或代谢产物不能运走 以致代谢过程不能以充分的程度进行 而引起的局部疼痛 中医病因 外因 由于气 火 风 寒 署 热 燥 湿 食 虫 伤等淫邪侵袭 内因 由于喜 怒 忧 思 悲 恐 惊等情志 内伤造成体内气血 经络 脏腑功能失调 引起六腑阻塞 气血淤滞 湿热凝积 通降失常 滞塞不通而腹痛 腹痛的机理 内脏痛 真性内脏痛 类似内脏痛 体干性痛 牵涉痛 感应性痛 中医机理 机理 真性内脏痛真性内脏痛是因为内脏的传入神经的传入神经终末受刺激所致 刺激来自如下 1 室腔内脏壁肌层张力的改变内脏缺血 炎症 化学 机械的刺激 平滑肌痉挛或强烈收缩 管壁的痉挛或膨胀等引起 2 实质性内脏包膜的受压迫由于内脏充血 肿大或外邻压迫等引起 这些刺激所产生的冲动 沿交感神经传入纤维上行 经脊髓口脑束 最后达大脑皮质 而产生疼痛 真性疼痛的特点是钝痛或绞痛 呈一种深而粗弥散的痛觉 定位模糊 不准确 定位感觉是内脏的周围 又感觉是内脏自身的疼痛 所传递的疼痛性质相似 不伴有皮肤感觉过敏 原因如下 1 内脏刺激不是直视下 不易发现 2 内脏神经大部分是C纤维具有原始的特点 对刺激的识别性差 3 内脏的感觉神经在胚胎时已经形成 如 阑尾的感觉相当于T10 在炎症尚未累及腹膜时其疼痛感觉的位置在脐周围 牵涉痛 放射痛 牵涉痛是因为来自内脏神经纤维的冲动 在脊髓中扩散至相应的脊神经所致 牵涉痛的特点牵涉痛来自于腹内某一脏器的刺激 但疼痛的感觉产生在另一部位 腹壁 腔 脊部 远离腹部处 腹痛的中医机理腹痛的发病机理为脏器气血凝滞 营气不从 经络阻塞 脏腑功能失调所致 当病邪 淫邪侵袭 对外伤害 情志内伤 盛炽 人体气血衰而内正不能拒 形成了脏腑气血凝滞 导致腹痛 腹痛的范围 内科外科泌尿科骨科妇产科儿科 内科一 腹腔脏器疾病1 心窝脏器疾病 食道炎 急性胃炎 急性胃粘膜损伤 肠道疾病 胰腺炎 胰腺结石 胰腺囊肿 胃癌 胰头癌等 2 季肋部疼痛 流行性胸壁痛 急性肝炎 肝癌 肠道癌 胰癌 3 中腹部疼痛 急性肠炎 痢疾 肠系膜淋巴炎 肾炎 肾盂肾炎 4 下肢部疼痛 急性结肠炎 溃疡性结肠炎 过敏性结肠炎 膀胱炎 二 循坏 呼吸系统疾病心绞痛 心肌梗死 心包炎 亚急性细菌性内膜炎 肠系膜血管阻塞 急性肺炎 胸膜炎 肺梗塞 气胸 纵膈肿瘤 肺栓塞 支气管哮喘 三 血液 造血器官疾病溶血性贫血 过敏性紫癜白血病 白友病 四 内分泌代谢疾病高脂血症 糖尿病 酸中毒 低血糖 五 腹原疾病胶部脏器梗塞 系统性红斑狼疮 六 感染寄生虫病七 中毒 电解质絮乱急性铅中毒 铊中毒 低钾 低钠 高钙 高钾 尿毒症等 外科一 炎性腹痛急性化脓性腹痛 急性化脓性阑尾炎 腹膜炎 胆囊炎 胆管炎等 二 脏器破裂腹痛胃十二指肠溃疡穿孔 胆囊穿孔 肠伤寒穿孔 肠阿米巴病穿孔 三 脏器梗阻腹痛胃肠道 胆道 阑尾 输尿管各空腔脏器的梗塞 绞窄 如各种类型的肠梗阻 各种嵌顿疝 肝胆管结石 胆囊结石 四 出血性腹痛食管下端 胃十二指肠 小肠 大肠及胆管的大出血 自发性脾破裂 肝癌破裂 肝血管瘤破裂 腹主A破裂 五 损伤性腹痛胃 肠 肝 胆囊 胆管 胰腺 脾的外伤性腹痛 泌尿科一 炎性腹痛急性肾盂炎 脓肾 肾积水 肾周围炎 急性睾丸炎 附睾炎 精索炎 睾丸鞘膜积液感染 二 梗阻性腹痛肾 输尿管 膀胱结石 输尿管凝血块阻塞 尿潴留 睾丸扭转 三 损伤性腹痛肾 肾盂和输尿管自发破裂 肾挫伤 肾破裂 输尿管 膀胱 尿道破裂 妇产科盆腔蜂窝组织炎 盆腔腹膜炎 急性输卵管炎 产褥感染 子宫内膜异位症 宫外孕 痛经 胎盘早剥 卵巢囊肿扭转 输卵管扭转 卵巢破裂 子宫破裂 子宫癌等 骨科脊椎C7 L1损伤 脊柱增生性关节炎 椎管内肿瘤 腰椎骨折 腰椎结核等 五 肿瘤性腹痛1 腹腔内肿瘤卵巢肿瘤 起源于肠系膜肿瘤 肠壁的肿瘤 肝脏的肿瘤 2 腹膜后肿瘤肾胚胎瘤 成神经细胞瘤 腹膜后肿瘤 腹膜后滑膜肉瘤 六 泌尿系腹痛肾盂积水 肾盂肾炎 肾周围脓肿 尿路结石 七 损伤性腹痛腹部挫伤 胃肠穿孔 脾破裂 肾挫伤 儿科一 先天畸形腹痛肠闭锁 狭窄 旋转不良 胎粪性腹膜炎 胃肠道更复 肝门直肠畸形 巨结肠 脐膨出等 二 脏器梗阻腹痛肠套叠扭转 粘连性肠梗阻 蛔虫 异物性 麻痹性肠梗阻等 三 炎性腹痛原发性腹膜炎 新生儿脐炎 急性阑尾炎 急性坏死性小肠炎 腹壁感染 髂窝感染 脊柱结核 四 肝胆道性腹痛急性胆囊炎 肝脓肿 胆道蛔虫病 腹痛的分类 真性腹痛 腹腔内脏器半身疾病引起的腹痛 分为急性腹痛和非急性腹痛 急性腹痛具有腹肌紧张 压痛 反跳痛等腹膜刺激症状或需手术者 如炎症性腹痛病 损伤性急性腹痛病 梗阻性急性腹痛病 出血性急性腹痛病 缺血性急性腹痛病 非急性腹痛具腹内特殊病理或特殊解剖部位病变引起的腹痛 不具有腹肌紧张 压痛 反跳痛等腹膜刺激症状 例 十二指肠溃疡 急性胆束炎 胆囊结石 肠系膜供血不足 胆道蛔虫病等 假性腹痛 是非腹腔内引起的腹痛例 胸腔内疾病 神经系统疾病 血液系统疾病 内分泌系统疾病 中毒电解质絮乱 流行性出血性热猩红热 腹痛的诊断方法 一 详细收集病史医师必须 1 亲自询问 2 耐心热情 3 详细热情 4 客观整理 鉴别二 认真分析病史1 腹痛的性质及特点 1 腹痛的性质 阵发性腹痛 内脏痛 疼痛常使病人坐卧不安 但腹部喜按 体温正常 白细胞不高 持续性腹痛 腹痛拒按 被迫安静卧床 2 腹痛的特点 腹部脏器随炎症扩散 发展而剧烈 使疼痛加重 2 腹痛的部位及定位内脏痛定位不准确 当炎症扩散侵犯腹壁 则疼痛定位明确 此时病人可用手指明确指出疼痛部位 诊断 腹痛与其他症状的关系内脏痛通过内脏神经反射 引起胃肠道功能絮乱 引起恶心 呕吐 腹胀 肠蠕动减弱 便秘 腹泻等 先有腹痛 后有发热 是外科腹痛 现有发热 后有腹痛 可先考虑内科腹痛 三 做好全身体格检查1 强调体检时环境2 体检腹部时屈腿3 注意巩膜皮肤黄 情况 腹部手术疤痕情况 板状 腹 腹膜刺激征情况 有无股沟疝情况 诊断 四 实验室检查及腹部X片 B超或CT检查腹部病重点观察血常规的白细胞 中性 血红蛋白 血小板 尿淀粉酶等 尿常规观察尿中有否红细胞 白细胞等 X片膈下游离气体 肠梗阻征象 CT不受是否饮食后的影响 B超受饮食后的影响 可交替使用 互补 五 全面客观的临床诊断1 关联知识要广泛2 不要忘记非典型急性腹痛观察一段时间 往往症状和体征由不典型转变到典型 而得以确诊 诊断 腹痛的病史采集 一 主诉 主要症状及时间 二 现病史 腹痛的诱因 时间 发展的变化 伴随症状 缓解情况 病后治疗情况 效果怎样等 1 发病诱因饱餐后或夜间空腹 突发的急性腹痛 多见胃和十二指肠穿孔 酗酒或饱食后 突发的急性腹痛 多是急性胰腺炎 过食油腻或精神忧郁或精神激动 突发的急性腹痛 多是胆腹痛 剧烈活动后 发生的急性腹痛 多是肠扭转或尿路结石 突然改变饮食 增加饮食 发生急性腹痛 多是肠套叠 饮食不当或喝牛奶后 发生的急性腹痛 多是克隆病 腹内压增加 发生急性腹痛 多见腹外疝嵌顿 肠扭转 有蒂肿瘤扭转 腹内脓肿破裂饮食不节或过力活动 发生的急性腹痛 多见急性阑尾炎 腹部外伤后 发生的急性腹痛 多见腹腔内出血 胃肠道破裂 2 发病急缓发病急骤 剧烈 多见实质脏器破裂 肠道穿孔 急性肠梗阻 急性出血性坏死性胰腺炎 子宫外孕破裂 卵巢蒂扭转等 腹痛较轻 逐渐加重 多见炎性病3 症状先后先发热后腹痛 肺炎 胸膜炎 急性咽炎等非急性腹痛 先腹痛后发热 急性阑尾炎 胆石症 胆道疾病 阑尾炎等 4 腹痛分析 1 腹痛部位即是病变所在部位一般说来 起病时最先疼痛的部位和疼痛最显著的部位 多半是病变部位腹痛部位与疾病的关系 2 腹痛的性质 持续性腹痛 急性炎症 内脏出血 血运障碍 肿瘤侵犯 阵发性腹痛 肠绞痛 胆绞痛 肾绞痛 持续性腹痛 表示炎症和梗阻同时存在 例 急性结石性胆囊炎 急性胰腺炎 急性坏死性肠炎 刀割样痛 多见化学性腹膜炎 溃汤病穿孔 坏死性胰腺炎 钻顶样腹痛 胆道蛔虫 胰管蛔虫 阑尾蛔虫 3 腹痛的程度腹痛剧烈 溃疡穿孔 宫外孕 肠梗阻 结石 腹痛较轻 阑尾炎 肠系膜淋巴炎 4 腹痛的放射及扩散 5 腹痛时伴随症状 一 望诊1 体位 仰卧 大腿屈向腹部 2 腹壁 血管 疤痕 腹形 腹式呼吸运动 蠕动波 二 触诊肝 胆 脾触诊检查 McBurney点压痛 见于阑尾 Murphy征 见于急性胆囊炎 腹部压痛 反跳痛 肌紧张 腹膜刺激征直肠指诊 腹部的检查 三 扣诊 叩痛 扣音 彭音 浊音或实音 移动性浊音 肝浊音界 四 听诊 肠音 音调高 音调强 高调金属音 音调低沉 音调弱 振水音 血管音 急性腹痛的临床分析 一 辨别真假腹痛真性腹痛 即腹腔内脏器自身病变引起的腹痛 假性腹痛 即非腹腔内脏器病变引起的腹痛 1 真性腹痛与假性腹痛的区别 1 症状的先后真性腹痛 常以腹痛为主要症状 而后才出现其他症状 假性腹痛 常以腹外脏器本身的症状为主要症状 而后才出现腹痛 2 症状的轻重真性腹痛 常以腹部症状重 而其他全身症状轻 体征表现在腹部 假性腹痛 常是腹外脏器症状重 而腹部症状较轻 体征表现在腹部之外 分析 2 分科别类急性腹痛类疾病 是真性腹痛 起痛急 腹痛明显 部位明确疼痛部位是病变所在 具有腹部压痛 反跳痛 肌紧张等腹膜刺激征 需正确作出诊断和进行紧急手术 属于外科疾病 非急性腹痛类疾病 是假性腹痛 腹痛呈间歇性 较轻 部位不明显 或痛无定处 往往是虚痛 体征不明显 不具有压痛 反跳痛肌紧张等征 不需要手术 是内 妇 骨病 二 判断的性质 一 炎症性急性腹痛1 炎症性急性腹痛的常见病急性化脓性疾病 腹膜炎 阑尾炎 胆囊炎急性非化脓性疾病 坏死性胰腺炎 坏死性肠炎 2 特点 1 起病缓慢 2 腹痛呈持续性 开始轻 逐渐加重 3 腹痛由定点 局限一处 4 明显的炎症 具有压痛 反跳痛 肌紧张等腹膜刺激征 5 白细胞升高 二 外力损伤性急性腹痛1 常见病腹部各器官外伤2 特点 1 外伤史 2 发病突然 持续腹痛 3 急性腹腔出血或出血性休克 4 有移动性浊音 5 腹穿有不凝固血液或肠内容物 3 自发性损伤性腹痛 1 常见病 自发腹腔内各脏器穿孔 破裂 2 特点 起病急骤 腹痛剧烈 一定程度的休克 腹膜炎征迅速累及权腹 腹部刺激征广泛 腹内有游离气体 腹穿有肠内容物 三 梗阻性急性腹痛1 常见病 肠梗阻等 腹腔内脏器扭转 结石嵌损 胆管结石梗阻等 2 特点 疾病急骤 腹痛剧烈 绞痛呈阵发性加剧或持续性而阵发性加剧 由于梗阻脏器不同 可有腹胀 肿块 肠音亢进 黄疸等 早期无腹痛刺激征 晚期出现腹膜刺激征 可有不同程度 辅检可有梗阻的特殊表现 四 出现性急性腹痛1 常见病 食管胃底静脉曲张出血 胃十二指肠出血 胆道 小肠 肠系膜动脉破裂