7 珠海市第二人民医院医保出院总额控制结算管理办法(20140701第一次拟定).doc

珠海市第二人民医院医保住院总额控制结算管理办法各科室：为加强医院内部管理，进一步做好我院医保住院患者结算工作，根据珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议及医院住院费用结算总量控制方案，经研究决定，制定本办法。一、结算原则及依据医院根据与市社会保险基金管理中心签订的珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议及其附件珠海市社会医疗保险定点医院住院费用结算总量控制方案，经研究制定珠海市第二人民医院*年度医保总控指标预算分配方案。关于珠海市第二人民医院*年度医保总控指标预算分配方案中的月预算人次指标、年度预算总控费用指标，以及由此计算出的预算均次费用指标，均是出于医院内部管理的需要，希望由此核算更加清晰明确，而这些指标与患者实际住院费用无直接关联。临床医师在收治医保住院患者时，请务必对此政策理解到位，以免出现政策理解偏差，导致不必要的患者投诉或医疗纠纷。患者的实际住院费用由其病情决定，入院指征及出院标准根据相关临床诊疗规范执行。二、核算细则（一）核算指标及核算办法总量控制指标分为费用指标和人次指标，因此我院的医保核算指标也分为人次指标、费用指标。医院根据我院与市社会保险基金管理中心签订的珠海市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议及珠海市社会医疗保险定点医院住院费用结算总量控制方案制定珠海市第二人民医院*年度医保总控指标预算分配方案。医院“医保考核”核算办法将严格按制定的珠海市第二人民医院*年度医保总控指标预算分配方案，按月核算，每个季度清算，全年度结束后进行决算。按月核算，是指每个月份医院医保办都会将科室上月医保执行情况汇总报表交给科室。科室对照报表中月度核算标准比例，以此为参考，对下一个月或未来一段时间的医保收治病人情况进行总体把控和调剂。每个季度清算，医院以此给予各临床科室一个季度的时间进行充分安排医保病人收治调剂工作（临床工作中有节假日和疾病季节性发病率的影响因素）。在每个季度清算结束后，对科室费用指标和人次指标进行总体核算。当费用指标在标准核算比例之外出现超支10%时，医院将按费用指标在标准核算比例之外超过10%以上的部分费用，从科室的毛收收入中扣减。当人次指标在标准核算比例之外出现超支10%时，医院将按人次指标在标准核算比例之外超过10%以上的人次指标乘以人均费用，将这部分费用从科室的毛收收入中扣减。当费用指标和人次指标均在标准核算比例之外出现超支10%以上时，就高不就低，将计算得出较高的超支费用从科室的毛收收入中扣减。年度决算时，如果科室费用指标、人次指标均没有出现超支情况，且本年度既往季度清算没有被扣罚过的，使用率在95%-100%以内的将优先纳入年度考核评先评优单位；如果科室费用指标、人次指标均没有出现超支情况（使用率在100%以内），但本年度既往季度清算有被扣罚过的，年度决算时，将既往季度清算时被扣罚的费用金额一次性奖励计回科室毛收入中；如果科室费用指标、人次指标两者之一或均出现超支情况（使用率在100%以上），本年度既往季度清算时的数据维持不变。（二）关于跨科室收治病人的核算问题住一次院，只在一个临床科室发生费用的核算问题（如出院），这种情况费用指标、人次指标只算在一个科室（A）。A 出院 如遇到患者出院，又间隔不到15天再次入院的情况，结算方式相同时，做合并结算，核算办法不变。住一次院，在多个临床科室发生费用，出院时患者有轮回情况的核算问题（如出院），这几种情况，费用指标分段（分开费用核算），各个科室承担各自发生的费用指标，其中轮回的科室费用进行累加计算，而人次指标只算在最终出院的科室。这些情形下，出院科室务必单独报告医保住院患者转科费用登记表（这项内容在科室医保物价管理员的月工作量报表中体现），如无报告，视为患者的全部费用在最后一个临床科室（出院科室）发生所有费用。A B A 出院 A B C B 出院 A B * A 出院 住一次院，在多个临床科室发生费用，出院时患者没有轮回情况的核算问题（如出院），这几种情况，费用指标同样分段（分开费用核算），各个科室承担各自发生的费用指标，人次指标只算在最终出院的科室。这些情形下，出院科室务必单独报告医保住院患者转科费用登记表（这项内容在科室医保物价管理员的月工作量报表中体现），如无报告，视为患者的全部费用在最后一个临床科室（出院科室）发生所有费用。A B 出院 A B C 出院 A B C D 出院 （三）关于ICU的核算问题医院对ICU的医保核算，不单独设人次指标，也不设总费用指标，将严格按日均费用指标来核算。对ICU的日均费用指标在珠海市第二人民医院*年度医保总控指标预算分配方案予以明确。相关临床科室有患者出入ICU救治单元的费用，请务必在患者出院后，将医保住院患者转科费用登记表报给医院医保办备案，以便统计核算。（四）关于手术室、影像科、检验科、超声诊断科等辅助科室所发生费用的核算问题当某临床科室发生超支情况被扣减总收入费用时，根据季度统计数据，计算出总费用中临床科室与手术室、影像科、检验科、超声诊断科等辅助科室的费用占比，按此占比计算出毛收入中的相应扣减费用，并在此计算基础上按2:8从辅助科室和临床科室的毛收入中分别进行扣减。三、责任追究（一）每位出院医保患者的结算方式是唯一的。出院结算方式选择错误，如系我院自查发现，扣罚责任医生300元/例，责任护士50元/例，责任收费人员50元/例；如系上级医保行政主管部门检查发现，将按违规费用金额的2倍从科室奖励性绩效工资中予以扣减，同时扣罚我院医保办督查人员300元/例。（二）要求科室全年无医保患者的有效投诉。如投诉出现推诿患者（拒收符合住院标准的患者）、赶病人出院（将未达到出院标准的患者强制出院），经医院内部医保管理委员会评审专家或上级医保行政主管部门评估认定情况属实的，将按违规费用金额的2倍从科室奖励性绩效工资中予以扣减。（三）加大对医患道德风险的处罚。道德风险中，如出现挂床住院、轻病住院的，将严肃处理，严重的停止责任医生的医保医师资格处方权（期限3个月-半年），并按违规费用金额的2倍从责任医生个人工资中予以扣减。四、奖惩措施。年度考核评先评优时，医保年度指标使用出现结余及超支比例超过10%的科室（即指标使用率在90%以下或者110%以上的），均不予奖励。结余超过10%的指标，将在新社保年度分配给超支超过10%的科室。对全年无医保物价方面的有效投诉，且医保年度指标使用在95%-105%的科室，年度考核评优评先时，医院对综合排名前三位的科室给予10000元一次性奖励。综合排名的影响因素如下：总控人次指标使用情况，总控费用指标使用情况，患者均次费用增长情况，科室总体收入占医院总收入的比例（劳动