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横纹肌溶解综合征 RM 的诊治 定义 指各种损伤因素导致横纹肌细胞坏死后 肌红蛋白 myoglobin Mb 等细胞内容物释放入血 从而引起体内电解质紊乱 诱发 加重代谢性酸中毒及多脏器功能损害 急性肾功能衰竭等 的临床综合征 定义 由MeyerBetz于1910年首次报道 之后由英国的Bywaters和Beall也有类似的病历报告 病因 1 创伤性因素 挤压综合征 过度运动 强体力劳动 肌肉缺血 烧伤等 2 非创伤性因素 药物 降脂药 乙醇 阿片类药物中毒 急性一氧化碳中毒 急性有机磷农药中毒感染 病毒 柯萨奇病毒 疱疹病毒 细菌 军团菌 链球菌 葡萄球菌 寄生虫内分泌及代谢紊乱 低钾 低钙 高钠 糖尿病 糖尿斌酮症 甲状腺疾病等遗传及自身免疫性疾病 多发性肌炎 皮肌炎 糖酵解异常 线粒体呼吸链异常等 病因 病因 病毒性肌炎 创伤 结缔组织病 药物反应 他汀类药物 运动锻炼后 代谢性疾病 酒精以及抽搐后 在白血病患者中横纹肌溶解综合征的发生常常继发于感染之后 常见的感染原因有大肠埃希菌 产气单胞菌 草绿色链球菌等 多为大剂量化疗如大剂量环磷酰胺 大剂量阿糖胞苷 也有常规剂量出现者 如320mg的阿糖胞苷后 5 氮杂胞苷后高热引起横纹肌溶解综合征的报道 温多在42 以上 张冰等浙江实用医学2011年2月横纹肌溶解综合征14例临床分析 本组14例中 男13例 女1例 年龄16 76岁 平均 34 岁 发病至入院时间2 14天 起病前有乙肝病毒标志物阳性史1例 长期酗酒史2例 高尿酸血症史4例 其余无心肝肾及肌肉系统疾病 诱发因素 剧烈运动3例 病毒感染2例 糖尿病高渗状态1例 甲状腺机能减退2例 皮肌炎2例 中暑1例 继发性癫痫1例 不明原因2例 临床表现 9例出现不同程度的肌肉疼痛 肿胀 无力6例并发生ARF 其中少尿4例 小便呈酱油色2例 运动性横纹肌溶解症并发急性肝肾功能损害1例 过度运动病例报导 男 18岁 因双侧下肢肿痛 腰痛5d 由外院转入我院 该患者系某部队士兵 近期训练强度较大 患者于5d前高强度训练后出现双侧下肢持续性胀痛 伴麻木 乏力 排出酱油色尿约100ml 遂到当地医院就诊 查血 ALT941 4U L AST1094U L 尿潜血 尿蛋白 考虑急性肝坏死 即转本院 既往无肝炎病史及肾病史 无类似病史入院 病理生理机制 肌肉是人体最大的器官 占体重40 50 和最大水库 30B1 及钾库 70 含最丰富的Na K ATPase 上述任一病因影响了肌细胞膜的完整性时 即引起双向渗漏 钙钠和水渗入胞内 钾 磷 嘌呤 肌红蛋白渗漏到胞外 病理生理机制 1 缺血损伤和ATP耗竭 NO和内皮素 ET 在亚铁血红蛋白诱导的血管收缩缺血和低灌注的作用 来自损伤肌肉和亚铁血红蛋白是NO强有力的清道夫 可消耗NO的储备 活化iNOS 抑制NO合成酶 eNOS 活性 同时激活ET 导致ATP耗竭 加之ATP前体 腺嘌呤 次黄嘌呤 从胞膜漏出加重ATP耗竭 2 肌浆钙调节受损 内ATP耗竭损害了能量代谢和细胞膜离子泵功能 胞浆内钙离子增多 钙依赖性神经蛋白酶和磷酸脂酶激活 引起肌纤维 细胞骨架 膜蛋白破坏 溶酶体消化纤维内容物 病理生理机制 3低钾兴奋肌膜去极化 使钾介导的小动脉扩张衰竭 引起心血管异常 热逸散 肌肉血流损害 4 组织氧化应激 滤过的肌红蛋白一旦在小管内聚集 将导致Fe2 释放入管腔 并催化线粒体电子转运系统产生脂质过氧化 Fe2 是产生自由离子的中介加速器 肌红蛋白尿还可增加H2O2的产生和转化 形成超氧化物 5 肌红蛋白对肾脏的直接损伤 肌红蛋白的管型堵塞 瘀滞管腔并直接接触小管上皮 尿pH 5 6时 肌红蛋白分解为亚铁血红素和球蛋白 增加了肾脏直接毒性 尿流的浓缩和酸化进一步造成肌红蛋白与Tamm Horsfall复合体在远端小管聚集 病理生理机制 6常见的几种病因导致RM的机理 1 酒精 乙醇 直接肌肉毒性 肌浆网钙聚积抑制 膜离子转运紊乱 碳水化合物代谢失常 昏迷压力性肌坏死 ATP和糖原消耗 脱水电解质紊乱 2 海洛因等麻醉剂 直接细胞毒 膜转运异常 昏睡导致压力性肌坏死 ATP减少 脱水 3 他汀类降脂药 细胞膜结构功能改变 线粒体功能受损 肌细胞复制损害 细胞色素P450 cyp 酶系统改变 4 感染 病毒 细菌 直接侵袭肌肉 缺氧 代谢障碍 高渗透压 肿瘤坏死因子和白介素等介质作用 病理改变 1肌活检50 的RM无肌肉损伤症状 故肌活检并非诊断非创伤性RM的必要手段 病理可见 横纹肌组织部分肌纤维消失 间质炎细胞浸润 2 肾活检当合并有ART时 1 远端肾单位有肌红蛋白管型形成 2 近端肾小管坏死 ATN 上皮细胞从GBM脱离 3 单克隆抗肌红蛋白抗体EnVision法阳性 临床表现 诊断 临床及实验室特征 1 不同程度的肌肉肿胀和肢体无力 2 黑 茶色0小便提示肌红蛋白尿 3 肌酸激酶及其他肌酶 转氨酶 醛缩酶 乳酸脱氢酶等 均升高 4 肌酐 尿素 尿酸升高 高K 低或高Ca2 高P3 代谢性 乳酸 酸中毒 5 血小板减少或DIC 6 部分可发热 白细胞升高 7 30 合并ARF 8 创伤性RM常有低血容量休克 代谢紊乱及心脏受损 诊断标准 有引起横纹肌溶解的病史 临床表现为肌痛 肌无力 血清CK升高超过正常上限的10倍 肌红蛋白血症或肌红蛋白尿 肌电图 肌源性损害 肌肉活检 非特异性炎症反应 等检查 实验室检测方法及评估 1 肌红蛋白 采用邻联苯甲胺法 传统快速 100g肌肉破坏 肌红蛋白排泄 250Lg ml 正常1000u L 有诊断价值 3 酰基肉毒碱 连续光谱法分析Guthrie法收集 筛选脂肪酸氧化疾病相关的RM或无确切病因RM或肌红蛋白尿患者 4 尿二羧基酸排泄 确定相应的酶缺陷的代谢肌病或RM 5 分子点突变分析 诊断与中链酰基辅酶A脱氢酶 MCAD 缺乏相关的代谢性肌病及RM 6 长链甘油三酯负荷实验或禁食试验 了解酮体衰竭 协助诊断脂肪酸代谢障碍肌病及RM 7 99Te PyrophoshateScintigraphy 评估横纹肌溶解程度 鉴别诊断 低钾性周期性麻痹 以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的常染色体显性遗传病 分为3种类型 家族型 散发型 甲亢型 目前认为它是一种骨骼肌钙通道病 实验室检查可见血清钾浓度明显降低 严重者可出现肌酸激酶的改变 肌肉活检可见肌细胞内空泡形成 肌纤维变性 严重者可见肌纤维弥漫性坏死 肌丝溶解 鉴别诊断 格林 巴利综合征 又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根炎 主要损害多数脊神经根和周围神经 也常累及脑神经 临床表现为对称性四肢弛缓性瘫痪和脑神经损害 伴有轻微的感觉异常 脑脊液出现蛋白 细胞分离现象 病理改变为周围神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润 巨噬细胞浸润以及神经纤维的脱髓鞘 严重者可出现继发性轴突变性 神经电生理有特异改变 治疗 急诊救治 监测生命体征 留置导尿 保证尿量2ml kg h 监测中心静脉压一般处理 局部物理降温 镇静止痛 有创者进行清创止血 肌痛肢体制动 固定骨折部位等早期液体复苏 晶体液输入500ml h 保证有效的循环血容量 提高肾脏灌注 监测中心静脉压 警惕液体超负荷碱化尿液 积极使用碳酸氢钠 保证尿液PH值在6 5 7 0之间 纠正代酸 高钾 增加尿液中Mb溶解度 减少Mb管型形成 预防ARF 积极液体复苏 甘露醇及利尿剂使用 50 70 患者需要血液净化治疗血液透析 可控制高钾血症 代谢性酸中毒 液体超负荷 急性心力衰竭及急性肺水肿 但Mb分子量为17000道尔 因此不能清除 不能解决Mb血症 血液滤过 能有效清除Mb 缩短肾功能恢复时间连续性静脉 静脉血液滤过 对于电解质紊乱 无尿的危重病人更有效 安全 甘露醇 使用有争议 可能作用机制 1 潜在的血管扩张作用 提高肾血流及肾小球滤过率 2 提高胶体渗透压 改善低血容量 减轻组织水肿 3 渗透性利尿 防止Mb管型堵塞肾小管 4 清除自由基 但使用前必须进行充分的液体复苏 利尿剂 提高肾小管流量 促进Mb排泄 防止Mb凝结 急诊救治 ARF的防治 病理基础 急性肾小管坏死作用机制 肾血管收缩致肾血流减少 肾脏低灌注 肌红蛋白尿持续时间长 大量的Mb堵塞肾小管引起小管内阻塞 Mb本身的肾毒性 其降解产物对肾小管的毒性损伤 尤其在尿液呈酸性时 可引起肾小管坏死 ARF RM的外科治疗 筋膜切开减压截肢关节离断 临床病例 姓名 胡召风性别 女年龄 46岁 主诉 胸闷 气促 乏力2天 于2008年7月9日上午10 30急诊入院 现病史 患者自诉两天前打麻将时服用别人给的矿泉水后出现 大汗伴有头晕 胸闷气促 全身乏力 四肢酸胀 自个卧床休息 不发热 不咳 无腹痛 端坐呼吸 症状进行性加重 并出现四肢软弱无力 不能起床走动 未诊治 有部分记忆缺失2天后由家人抬送入院 2天来 食欲差大便未解 小便500 800ml 日入院当天呈浓茶样外观 临床病例 既往史 体健 否认药物过敏 体查 体温正常 心率123次 分 呼吸21次 分 血压103 78mmHg 双侧瞳孔等大等圆 直径4mm 对光反射灵敏 颈软 胸廓对称 双下肺呼吸音低 可及少许细湿罗音 心界稍扩大 心律123次 分齐未及杂音 腹软 无压痛 肝脾不大 四肢肌力3级 肌张力可 病理征未引出 临床病例 实验室检查 7 9 血常规 WBC40 510E9 L N90 2 尿常规WBC4 H RBC H OB Pr 血气分析示 PH7 413BE 11 64 生化 肾功能尿素氮31 50mmol L 肌酐487 9umol L肝功能ALT608 3U L AST989 4U L总胆34 5umol L 胆碱酯酶 正常 心肌酶CK M1200U L LDH2020 9U L电解质基本正常 临床病例 CPA 心影增大 B超 未见异常6 心电图 示窦性心动过速 ST段普遍上抬 T波倒置 临床病例 入院诊断 1中毒 败血症 1 中毒性心肌炎 2 中毒性肝衰竭2急性肾功能衰竭 临床病例 诊疗经过 予以头孢哌酮 舒巴坦抗炎 贝科能 维生素C保护心肌 肝水解肽护肝 乌司他丁稳定内环境 甲强龙抗休克并告知病危 考虑患者多器官功能损害和衰竭均是因为中毒引起 治疗上予以血透加灌流尽量排除毒物 稳定内环境 并积极明确毒物性质 寻找特效解毒方法 后经公安部门检测患者尿液为甲基苯丙胺中毒 冰毒中毒 无特效解毒剂 反复行透析加灌流 并护心 护肝 护肾稳定内环境等治疗 患者器官损害仍不断加重 临床病例 临床病例 患者在随后的治疗过程中 伴随着多器官功能衰竭的加重 继发呼吸功能衰竭 呼吸机辅助呼吸16小时以后 于入院第96小时患者突发呼吸心搏骤停 经抢救无效死亡 最后诊断 1 冰毒中毒2 横纹肌溶解综合征3 急性肾功能衰竭并MDS 总结 横纹肌溶解症的治疗关键在于早发现 早诊断 早治疗 避免误诊 及时处理并发症 防治病情进一步发展到急