第五版JCI制度汇编内容.doc

制度汇编（2016版）第一版编号：QFE/JCI-ZDHB-A-2016版权：审核人：批准人：发放部门：发放日期：2017年修订内容修订日期修订内容修订部门门审核人2018年修订内容修订日期修订内容修订部门门审核人目录国际患者安全目标（IPSG）1. 患者身份识别制度12. 查对制度43. 知情同意制度84. 手术标本管理制度115. 医嘱制度136. 危急值管理制度177. 护理人员值班、交接班制度198. 员工交接班制度229. 重症医学科患者转入转出制度2410. 医师值班、听班、交接班制度2711. 转科制度2812. 高警讯药品管理制度2913. 水合氯醛的管理和使用制度3114. 药品标签管理制度3315. 管制药品管理制度3516. 手术及有创操作安全核查制度4017. 围手术期管理制度4218. 手术及有创操作标识制度4619. 手卫生管理制度4820. 手套使用管理制度5221. 患者跌倒坠床防范管理制度5422. 门诊优先诊治制度与流程58医疗可及性与连续性（ACC）23. 转院、转诊制度5924. 门急诊病历书写规范6125. 传染病预检分诊制度6326. 入院制度6427. 急诊预检分诊制度6728. 患者评估制度6929. 门诊优先诊治制度与流程见58页30. 急救绿色通道制度7531. 延迟服务管理制度7732. 留院观察制度7833. 住院患者诊疗规程8034. 首诊负责制度8335. 放射和诊断影像报告管理制度8536. 虚弱老人、儿童及残疾患者服务规程8737. 同质化服务管理制度9038. 医院内危急重症患者转运制度9139. 重症医学科患者转入转出制度见24页40. 转科制度见28页41. 护理人员值班、交接班制度见19页42. 手术及有创操作安全核查制度见40页43. 住院病历书写制度9344. 医疗服务连续性制度9545. 围手术期管理制度见42页46. 员工交接班制度见22页47. 医师值班、听班、交接班制度见27页48. 全院多学科会诊制度9749. 会诊制度9950. 术后疼痛诊断治疗制度10151. 院前急救转院转运制度10452. 手术及有创操作标识制度见46页53. 手术医师资格分级授权管理制度10754. 疼痛管理制度11055. 医师岗位资质准入制度11256. 医师授权管理制度11357. 出院制度11658. 住院患者临时离院管理制度117 59. 患者及家属健康教育制度11860. 营养评估与营养治疗管理制度12161. 康复功能评估与治疗管理制度12362. 随访制度12563. 病案管理制度12764. 拒绝或放弃治疗者管理制度13165. 救护车消毒隔离操作规程13266. 院前急救病人随访制度133 患者及家属的权利（PFR）67. 虚弱老人、儿童及残疾患者服务规程见87页68. 病案管理制度见127页69. 高危患者和高风险服务管理制度13570. 住院患者临时离院管理制度见117页71. 手术及有创操作安全核查制度见40页72. 转院、转诊制度见59页73. 会诊制度见99页74. 知情同意制度见8页75. 拒绝或放弃治疗者管理制度见131页76. 手术及有创操作标识制度见46页77. 疼痛管理制度见110页78. 患者及家属健康教育制度见118页79. 住院患者诊疗规程见80页80. 住院病历书写制度见93页81. 门急诊病历书写规范见61页患者评估（AOP）82. 患者评估制度见69页83. 急诊预检分诊制度见67页84. 围手术期管理制度见42页85. 心理评估制度13786. 营养评估与营养治疗管理制度见121页87. 康复功能评估与治疗管理制度见123页88. 疼痛管理制度见110页89. 病理标本管理制度13890. 检验标本管理制度14091. 实验室医院感染管理规范14492. 感染性职业暴露处置规程15193. 尿液标本采集和运送操作规程15394. 手术标本管理制度见11页95. 手术部位感染标本采集及运送操作规程15596. 痰标本采集及运送操作规程15797. 血培养标本采集、运送及报告操作规程15998. 病理报告管理制度16299. 检验报告管理制度164100. 危急值管理制度见17页101. 实验室设备管理制度168102. 医疗设备培训考核管理制度170103. 医疗设备使用管理规定172104. 医疗设备维护保养制度174105. 医疗设备验收管理制度176106. 检验科试剂管理制度178107. 医学实验室室内质控、室间质评管理制度180108. 医院质量监控指标管理制度184109. 控制输血严重危害管理制度187110. 临床用血安全管理制度191111. 临床用血评价公示制度198112. 临床用血医学文书管理制度200113. 特殊情况紧急抢救输血处置预案202 114. 放射和诊断影像岗位资质管理制度207115. 放射防护用品管理制度208116. 放射工作人员个人剂量监测制度209117. 放射工作人员职业健康管理制度211118. 放射和诊断服务供应品管理制度213119. 放射和诊断服务中受检者放射防护制度214120. 放射和诊断影像报告管理制度见85页121. 放射工作场所、放射诊疗设备检测制度217122. 放射影像设备和医疗技术管理制度218123. 医院质量改进数据验证规程220患者治疗（COP）124. 诊疗常规与临床路径管理制度221125. 转院、转诊制度见59页126. 出院制度见116页127. 医嘱制度见13页128. 入院制度见64页129. 同质化服务管理制度见90页130. 急诊预检分诊制度见67页131. 转科制度见28页132. 护理人员值班、交接班制度见19页133. 员工交接班制度见22页134. 医师值班、听班、交接班制度见27页135. 全院多学科会诊制度见97页136. 会诊制度见99页137. 综合诊疗计划管理规范223138. 住院病历书写制度见93页139. 患者评估制度见69页140. 传染病患者服务制度225141. 化疗患者管理制度227142. 昏迷患者服务制度230143. 高危患者和高风险服务管理制度见135页144. 虚弱老人、儿童及残疾患者服务规程见87页145. 生命支持患者服务制度231146. 急诊绿色通道管理制度234147. 免疫抑制患者服务制度238148. 患者跌倒坠床防范管理制度见54页149. 保护性约束管理制度239150. 患者病情早期识别及处置制度241151. 紧急医疗救护管理制度243 152. 临床用血安全管理制度见191页153. 临床用血评价公示制度见198页154. 特殊情况紧急抢救输血处置预案见202页155. 控制输血严重危害管理制度见187页156. 临床用血医学文书管理制度见200页157. 营养评估与营养治疗管理制度见121页158. 静脉营养液配置操作规程245159. 饮食管理规范248160. 临床营养支持小组工作方案249161. 疼痛管理制度见110页麻醉及外科治疗（ASC）162. 麻醉科服务指南252163. 麻醉科质控管理规范255164. 麻醉医师分级授权管理制度258165. 同质化服务管理制度见90页166. 麻醉科工作管理规定261167. 麻醉期间生命体征检测规范264168. 麻醉恢复室管理规范267169. 麻醉复苏管理制度269170. 围手术期管理制度见42页171. 患者评估制度见69页172. 临床用血医学文书管理制度见200页173. 住院病历书写制度见93页药品管理及使用（MMU）174. 药事管理制度272175. 药品临时采购管理制度275176. 药品短缺管理制度277177. 基本用药管理制度279178. 处方制度282179. 合理用药管理制度286180. 临床用药监测管理制度290181. 超说明书用药管理制度292182. 医嘱制度见13页183. 新药管理制度294184. 冷藏药品管理制度298185. 医院冰箱使用管理制度300186. 药品储存制度302187. 高警讯药品管理制度见29页188. 药品标签管理制度见33页189. 药品效期管理制度305190. 管制药品管理制度见35页191. 病区药品管理制度307192. 住院患者自备药品管理制度310193. 药品报销与销毁制度312194. 药品召回制度313 195. 住院病历书写制度见93页196. 医师授权管理制度见113页197. 静脉用药调配中心感染管理规程315198. 静脉营养液配置操作规程见245页199. 病区消毒隔离规范317200. 查对制度见4页201. 患者身份识别制度见1页202. 鼻饲药物管理操作规程321203. 水合氯醛的管理和使用制度见31页204. 住院患者自理药品管理制度322205. 患者用药指导制度323206. 异常事件管理制度325207. 临界差错事件报告管理制度330患者及家属教育（PFE）208. 患者及家属健康教育制度见118页质量改进及患者安全（QPS）209. 医院质量改进与医疗安全信息交流规程332210. 医院质量改进与患者安全管理规划334211. 医院质量监控指标管理制度见184页212. 质量改进与患者安全优先级改进项目设置规程338213. 诊疗常规与临床路径管理制度见221页214. 医院质量改进数据验证规程见220页215. 异常事件根本原因分析管理规程340216. 异常事件管理制度见325页217. 临界差错事件报告管理制度见330页218. 医院质量持续改进项目奖励规定342219. 医院风险管理制度343220. 失效模式与效应分析应用规程345221. 药事管理制度见272页222. 灾害脆弱性分析应用规程349 感染预防及控制（PCI）223. 医院感染科工作制度350224. 临床科室医院感染管理小组工作制度354225. 相关部门医院感染管理制度356226. 医院感染预防与控制制度358227. 医院感染风险管理制度365228. 医院感染爆发事件应急处置预案367229. 手术部位感染预防与控制操作规程372230. 细菌耐药性监测操作规程374231. 多重耐药菌感染管理制度376232. 呼吸机相关性肺炎感染预防与控制操作规程382233. 医院感染目标性监测操作规程385234. 导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程389235. 导管相关血流感染预防与控制操作规程391236. 静脉用药调配中心感染管理规范393237. CSSD清洗消毒及灭菌技术操作规范395238. 医院织物清洗消毒监管规范404239. 消毒供应中心（CSSD）感染管理规范406240. CSSD清洗消毒及灭菌效果监测规范408241. 内镜的医院感染管理规范411242. 过期医疗用品管理操作规程414243. 一次性使用无菌医疗用品管理操作规程415244. 停尸房消毒隔离规范417245. 医疗废物管理制度418246. 利器与针头安全处理规程424247. 膳食科医院感染管理规范427248. 医院建筑修缮感染管理操作规程434249. 病区保洁管理制度440250. 个人防护用品使用管理制度443251. 病区消毒隔离规范见317页252. 隔离种类、适应疾病及标准操作规程445253. 救护车消毒隔离操作规程见132页254. 保护性隔离操作规程449255. 手卫生管理制度见48页256. 医院公共区域保洁管理规范451257. 手套使用管理制度见52页258. 医用口罩使用管理制度453259. 医院感染管理知识培训制度455治理、领导及管理（GLD）260. 员工交接班制度见22页261. JCI会议制度457262. 医院质量改进与患者安全管理规划见334页263. 医院质量监控指标管理制度见184页264. 医院质量改进与医疗安全信息交流规程见332页设施管理及安全（FMS）265. 重大医疗纠纷应急处置预案459266. 医疗设备培训考核管理制度见170页267. 医疗设备维护保养制度见174页268. 医疗设备验收管理制度见176页人员资质及教育（SQE）269. 医务人员持续监控和评估制度461270. 医师授权管理制度见113页271. 医院质量改进与患者安全管理规划见334页272. 医师岗位资质准入制度见112页273. 麻醉医师分级授权管理制度见258页274. 手术医师资格分级授权管理制度见107页信息管理（MOI）275. 病案管理制度见127页276. 住院病历书写制度见93页277. 门急诊病历书写规范见61页278. 医师授权管理制度见113页279. 病历质量管理制度463280. 医院质量监控指标管理制度见184页委员会制度281. 医院质量与安全管理委员会工作制度282. 医院感染管理委员会管理制度283. 护理质量与安全管理委员会工作制度284. 医疗质量与安全管理委员会工作制度285. 健康教育委员会工作制度286. 病案管理委员会工作制度287. 药事管理与药物治疗学委员会工作制度288. 临床用血管理委员会管理制度289. 麻醉手术管理委员会工作制度290. 设施与环境安全委员会工作制度291. 网络安全与信息化工作管理制度292. 医疗保险管理委员会工作制度293. 学术管理委员会工作制度294. 放射安全与防护委员会工作制度295. 医学装备管理委员会工作制度296. 门诊质量管理委员会工作制度297. 员工健康与安全委员会工作制度298. 继续教育管理委员会工作制度299. 教学管理委员会工作制度300. 人力资源管理委员会工作制度14Qingdao Women and Childrens Hospital文件名称患者身份识别制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-001总页数共3页制定部门护理部生效日期1.目的保证患者身份识别的准确性，杜绝因身份识别而导致的异常事件。2.范围医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤、餐饮等人员在为患者进行医疗、护理服务及操作时必须严格遵守本制度。3.定义 操作物：指操作时患者的药物及治疗单、血制品、饮食单、输血申请单、输血记录单、检验申请单、检查申请单、手术通知单等。4. 内容4.1 患者身份识别信息：4.1.1 姓名及ID号：每位患者均有姓名及ID号两种身份识别信息，病室号和床号不能作为患者的身份识别信息，进行每项诊疗护理活动时都要根据其身份识别信息识别患者。4.1.2 替代方案：如特殊情况下患者或其陪诊人员无法提供上述两种主要身份识别信息时，医护人员可以通过以下身份识别信息识别患者：患者出生年月日、身份证（护照）、医保证、驾驶证等有效证件（按上述信息排列顺序依次选用）；生殖医学科患者建病历时需核对患者身份证、生育证及结婚证，并进行指纹采集。4.2 患者身份识别方法：4.2.1 有移动系统支持：让患者或家属自报姓名，同时应用PDA扫描患者腕带和所有操作物（如输液药物瓶贴、治疗药物或项目贴签等的二维码）进行患者识别。4.2.2 无移动系统支持或当移动系统出现故障时：4.2.2.1 门急诊患者：在就诊、化验、检查、取药、治疗等各环节识别患者身份时，让患者或家属自报姓名（询问“您叫什么名字”而不是直呼患者姓名），同时核对患者诊疗（治疗）卡上或腕带/身份标签的姓名及ID号（采用刷卡的方式核对诊疗卡；不能刷卡时核对就诊卡、门诊病历或申请单打印的患者姓名及ID号信息）。4.2.2.1.1 住院患者：当患者意识清楚、语言表达清晰时，患者自报姓名，核对腕带与操作物上的ID号和姓名。4.2.2.1.2 患者意识不清、语言表达存在障碍时，存在两种情况：4.2.2.1.2.1 有家属陪伴时，由患者家属报患者姓名，核对腕带与操作物上的ID号及姓名。 4.2.2.1.2.2 无家属陪伴时，由操作的医护人员自行核对腕带与操作物上的ID号及姓名。 4.2.3 特殊患者身份识别标识方法：4.2.3.1 身份不明的患者：由接诊的医护人员临时命名，可使用“年月日+无名氏+年内逐日编号（如20160910无名氏01）”和ID号。同时接诊多名无名氏时，使用“年月日+无名氏+年内逐日编号（如20161108无名氏02、20161108无名氏03）”和ID号.4.2.3.2 新生儿：4.2.3.2.1 姓名：用其母亲姓名+之子或之女的方式命名，如母亲姓名为李思，新生儿则为李思之子或李思之女。多胎者用数字排序区别，如李思之长子、李思之次子，李思之3女，以此类推。4.2.3.2.2 ID号：产科的新生儿出生后立即建立ID号。4.3 患者身份识别时机：4.3.1 在办理就诊卡或入院手续等患者信息登记时，若是报销的就诊者还必须同时核对各种医疗保险证件等。4.3.2 为患者问诊、给药、输血或使用血制品及采集血液和其他标本前。4.3.3 为患者实施各种辅助检查前。4.3.4 临床进行的所有治疗和操作前、侵入性操作前、手术前均要对患者进行身份识别。4.3.5 患者转交接时。4.4 腕带管理：4.4.1 腕带信息：主要包括患者姓名、性别、年龄、ID号等。4.4.2 腕带佩戴时机：4.4.2.1 急诊患者：由预检分诊护士与患者或患者委托代理人核对无误后予以佩戴。4.4.2.2 住院患者：由责任护士与患者或患者代理人核对无误后予以佩戴。4.4.2.3 新生儿：娩出后由助产士与新生儿母亲共同确认新生儿的性别后，立即为新生儿佩戴双腕带，分别佩戴在新生儿的手腕及脚踝上。4.4.3 腕带管理要求：4.4.3.1 住院处：正确核对患者身份信息后打印腕带并交予患者，告知防止丢失。4.4.3.2 网络瘫痪时：由护士用黑色记号笔（细端）填写患者腕带信息，如患者姓名、性别、年龄/ID号，字迹端正，严禁涂改。4.4.3.3 佩戴方法：佩戴在手腕或脚踝上，松紧适宜，水肿患者观察腕带松紧度，发现不适及时更换。特殊情况患者（如严重烧伤、过敏患者）：把腕带系在与患者体腔相连的管道上；无管道者固定于患者上臂衣袖上。4.4.3.4 腕带遗失或污损时：护士立即手工填写腕带核对无误后佩戴，后凭入院通知单到住院处重新制作腕带。4.4.3.5 拒绝佩戴腕带的患者：护士再次与患者及家属沟通，以求配合。4.4.3.6 出院、转院：由责任护士为患者摘去腕带。4.4.3.7 患者死亡：由责任护士为患者摘去腕带。4.4.4 护理指导：4.4.4.1 佩戴腕带前必须先对患者身份进行确认。4.4.4.2 告知患者及家属腕带不得随意移除。4.4.4.3 告知患者及其家属，医务人员询问姓名时，务必清楚应答患者全名。4.5 监管及改进：4.5.1 科室监管：有效身份识别制度的落实，第一监管人是各科室负责人，如主任、护士长。各科室负责人要把员工对患者进行有效身份识别作为长期监管的质量项目，每月进行常规检查和个别抽查，并纳入科室人员的绩效考核。4.5.2 职能部门监管：医务部、护理部、质控部等相关部门对各科室有效身份识别制度的落实进行常规监管，每1-3个月对落实情况进行数据的收集，并做好数据统计分析，持续改进工作人员正确识别患者身份的效果，保障患者安全。4.5.3 培训及改进：根据监管结果对所有员工进行培训和案例教育，发现不符合要求的行为要及时纠正，必要时给予强化培训或处罚。4.6 身份识别要求：医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤、餐饮等工作人员在为患者服务的过程中，必须认真履行各自岗位职责，严格遵守身份识别制度，保证患者的安全和医疗服务工作的正常运行，防止医疗异常事件的发生。5. 相关文件：5.1 美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准（第五版）Qingdao Women and Childrens Hospital文件名称查对制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-002总页数共4页制定部门护理部生效日期1.目的规范医务人员的诊疗护理活动，以保障患者安全，防止异常事件发生。2.范围医疗、护理、医技、药剂及财务、后勤等人员在为患者进行操作时。3.定义无。4.内容4.1医嘱查对制度：4.1.1医嘱处理：医生下达医嘱后，护士应及时处理医嘱。处理医嘱时要记录处理医嘱的时间并签全名。如有疑问必须澄清后方可执行。4.1.2医嘱查对：处理医嘱后护士及时查对并打印各种执行单。各班医嘱均由两名当班护士进行查对，两人查对无误方可执行。护士长组织每周总查对一次。4.1.3口头医嘱：口头医嘱只有在抢救患者或在手术中使用，医生下达医嘱后护士记录在口头医嘱记录本上，并复读，经医生确认后执行，保留空安瓿以便核对。抢救结束后医生于6小时内补录医嘱，执行者签全名及执行时间（抢救当时的时间）。4.2 服药、注射、输液查对制度：4.2.1 “三看”：看药物有无浑浊变质、看药品有效期、看包装有无损毁。4.2.2 “三查”：操作前查、操作中查、操作后查。有效确认患者身份后实施操作。4.2.3 “七对”：核对姓名、ID号、药名、剂量、浓度、时间、用法。4.2.4 药品交接：与药房及静配中心工作人员交接药物时必须核对清楚，签字确认，发现问题及时沟通。4.2.5 易致过敏的药物：皮试前需详细询问患者有无过敏史，并确认皮试结果阴性后方可给药。4.2.6 药物配伍禁忌：同时使用多种药物时，查询药物配伍禁忌，注意用药后反应。4.2.7 麻精类药品：使用时必须双人核对后方可执行，用后保留安瓿交药剂科。4.2.8 给药：给药时，应携带执行单进行核对，如患者提出疑问，应及时查询，无误后向患者解释并执行，必要时与医生联系。4.2.9 特殊情况处理：因各种原因致患者不能及时用药应与医生沟通，根据医嘱做好相应处理，并记录在护理单上。4.3 输血查对制度：4.3.1 备血查对：4.3.1.1 根据医嘱、临床输血申请单、血型报告单双人核对患者姓名、ID号。4.3.1.2 查看输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛（抗体筛选）；肝功能测定和感染性疾病筛查(乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病病毒抗体)等是否齐全。4.3.2 取血查对：4.3.2.1 查对者：取血者、输血科工作人员。4.3.2.2 查对项目：患者科别、姓名、性别、ID号、血型（包括Rh血型）、血型种类、血量、有效期、交叉配血试验、血袋外观等。4.3.2.3 查对内容：取血单与临床用血登记单核对；发血单、临床用血登记单与血袋标签核对；核对无误，取血者与发血者分别签名。4.3.2.4取血要求：做到“一人一箱”，严禁多个患者血制品混放；取血者不得擅自更改标签内容。4.3.3 输血查对：4.3.3.1 查对者：两名医护人员。4.3.3.2 查对内容：两名医务人员共同核对患者病历、血袋上面的患者姓名、ID号、性别、年龄、血型、RH结果、血袋编号、发血日期、血液成分、血量、不规则抗体筛查、交叉配血试验、血袋外观等。4.3.3.3 输血要求：执行双人核对，双签名，输血过程中严密观察，输血完毕将血袋送到输血科统一处理。4.4 手术查对：参照手术安全核查制度4.5 检验标本的查对制度：4.5.1 样本采集时查对：4.5.1.1 患者身份核对：让患者自报姓名，核对试管上的患者姓名、ID号。4.5.1.2 检验项目查对:按照医嘱下达的化验项目选择相匹配的标本容器。4.5.1.3 标本容器查对：扫条码前应注意检查容器有无损毁，以防造成标本的外溢污染。4.5.2 收样时查对：试样收验时，认真检查标本是否合格，如不符合要求，立即与临床取得联系，双方核对后在交接单上签名。4.5.3 检验前查对：4.5.3.1 样本信息查对：LIS系统扫描出的样本信息与样本管或申请单信息核对（姓名、ID号）。4.5.3.2 项目与容器查对：标本容器和检验项目是否一致。严防标记错误，实行条形码管理。4.6 膳食发放查对制度：4.6.1 发放前查对：发放膳食前查对所送膳食种类与医嘱是否相符。4.6.2 核对项目：4.6.2.1 医院膳食：科室、姓名、住院号、民族、医院膳食种类、食物名称、数量、时间。4.6.2.2 管喂饮食：科室、姓名、住院号、营养素名称、剂量、时间、用法、保质期。4.6.2.3 自备膳食：家属送来的饮食，需经医护人员检查符合膳食医嘱后方可食用。4.7 药学部门查对制度： 4.7.1 药品验收查对： 4.7.1.1 查对内容：4.7.1.1.1 药品验收时，收货人员对照随货同行单（票）进行查对，内容包括药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、数量、批准文号、生产厂商、收货单位、供货单位、发货日期、药品外观等内容，并查对是否加盖供货单位药品出库专用章原印章。验收药品应当按照药品批号查验同批号的检验报告书。4.7.1.1.2 中药饮片验收时：收货人员还应对产地进行查对。4.7.1.1.3 实行批签发的生物制品，还应当查验同批号生物制品批签发证明。4.7.2 出入库查：4.7.2.1 入库查对：药品会计或药库人员微机入库时，应对照随货同行单（票），查对供货单位、药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、数量、价格、生产厂商、发货单位、发货日期等内容，并查对是否加盖供货单位药品出库专用章原印章。一致后，方可办理入库。4.7.2.2 出库查对：药品或消杀用品出库时应对照出库单据，出库人员和领药部门人员应查对领药单位、药品通用名称、剂型、规格、数量、批号、有效期、生产厂商、质量状况等。4.7.2.3 精麻药品出入库查对：麻醉药品和第一类精神药品入库需双人验收，严格按批号入库；出库时药库人员双人复核，领药部门人员再次核对，严格按批号出库。4.7.3 药品储存查对： 4.7.3.1 药品出库进入到各药房后，检查药品外包装有无破损或漏液。4.7.3.2 药品储存和摆放做到与标签名称相符，并保证药品先进先出。4.7.3.3 每月检查药品效期，发现近效期药品立即警示或处理。4.7.4 药学人员在调剂处方、医嘱时执行“四查十对”。4.7.4.1 查处方，对科别、对姓名、对年龄。4.7.4.2 查药品，对药名、对剂型、对规格、对数量。4.7.4.3查配伍禁忌，对药品性状、对用法用量。4.7.4.4 查用药合理性，对临床诊断。4.7.5 发药时查对：4.7.5.1 门诊患者发药：4.7.5.1.1 查对内容：发药人员核发药品时需让患者自报姓名，核对配药单或缴费凭条上的患者身份与药品信息。4.7.5.1.2 患者教育：向患者交代药品名称、剂型、数量、用法、注意事项及储存条件等。4.7.5.2 住院患者发药：送药人员与病区护士交接药品时，要按照药品清单逐一核对。特殊保存药品需要单独说明。4.7.6 口服片剂摆药核查：4.7.6.1药品拆零时仔细查对药品名称、剂型、数量、批号等。4.7.6.2 裸片放入药盒时，核对药名及摆放位置。4.7.6.3 机器摆药后，摆药人员进行核对。4.7.7 静脉药物配置时查对： 4.7.7.1 同一病区药品批号相同，易过敏药物更换批号时，需要通知病区做过敏试验。4.7.7.2 与病区护士交接药品时，要按照药品清单逐一核对。特殊保存药品需要单独说明。文件名称知情同意制度版本号2016-10-A文件编号QFE/JCI-M-2016-003总页数共3页制定部门医务科生效日期Qingdao Women and Childrens Hospital1. 目的 明确知情同意内容，鼓励患者及家属参与医疗决策，加强患者之间的沟通，使患者得到最佳的诊疗服务。2. 范围 医院员工、医学学员、患者、来访者。3. 定义 知情同意：是指在医务人员开始某项医疗操作或治疗之前，告知患者该项治疗操作或治疗的性质、风险和可选方案，患者充分知情的情况下表示的同意或许可。患者在获得这个信息后，可以同意或拒绝该项操作或治疗。4. 内容 4.1 要素：患者知情同意包含下列两方面的要素： 4.1.1 知情：患者对病情、医疗措施、风险点、治疗方案及替代方案、费用开支、治疗结果（包括意外情况）等真实情况的了解、被告知的权利。 4.1.2 同意：患者在知情的前提下有选择、接受或拒绝的权利。 4.2 类型 4.2.1 书面知情同意： 4.2.1.1 对特殊诊疗项目需根据国家法律法规、医院规章制度和诊疗操作规范，签署相应知情同意书，主要包括： 4.2.1.1.1 各类手术。其中技术人员跟台手术，术前应征得患者或授权委托人的同意，并签署知情同意书。 4.2.1.1.2 麻醉、中深度镇静。 4.2.1.1.3 部分创伤性和高风险的有创操作、检查和治疗，如中心静脉置管、取材活检、骨髓穿刺、纤维支气管镜检查、各种内窥镜检查、血液净化治疗、血管造影等。 4.2.1.1.4 输血及血液制品。 4.2.1.1.5化疗、放疗。 4.2.1.1.6医院规定的须给予知情同意的其他情况。 4.2.2 口头知情同意：在门诊获得书面知情同意之外的需要知情同意告知的内容。 4.3 内容：医护人员须以患者可以理解的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，进行知情告知。知情告知要素如下： 4.3.1 病情：疾病诊断、可能的原因、具体病情及发展情况。 4.3.2 诊疗：诊疗措施、诊疗方法的准确性、有无副作用、检查结果对诊断的必要性、作用，拟定的治疗方案、该治疗方案潜在的利弊