癫痫持续状态的护理神经内科刘艳ppt课件.ppt

癫痫持续状态的护理 刘艳 神经内科 癫痫俗称 羊癫疯 或 母猪疯 古希腊医学称之为 圣病 神圣的疾病 是一种相当古老而又常见的疾病很多名人都是癫痫患者 何谓癫痫 一 概述 癫痫 是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病 具有突然发生 反复发作的特点 痫性发作 是指纯感觉性 运动性和精神运动性发作 或指每次发作及每种发作的短暂过程 患者可同时有一种或几种痫性发作 癫痫是神经系统最常见的疾病之一 流行病学资料显示 癫痫的人群 年发病率为 50 70 10万 年患病率约5 估计我国约有癫痫患者1000万 全国每年新发病癫痫患者65 70万 其中约75 通过常规的一线抗癫痫药物治疗可获得满意疗效 约25 为难治性癫痫 全国的难治性癫痫患者至少有150万人以上 可见 癫痫是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二大顽症 我国癫痫的发病率为1 左右 患病率为0 5 1 二 病因 根据现有的检查方法 按有无病因而将癫痫分为 1 原发性癫痫又称特发性癫痫 与遗传因素有关 其近亲患病率为2 6 明显高于一般人群的0 5 1 2 继发性癫痫 又称症状性癫痫 与以下原因引起的脑损伤有关 1 先天性疾病 如染色体异常 遗传性代谢障碍 脑畸形 先天性脑积水等2 外伤 颅脑产伤是婴儿期症状性癫痫的常见原因 挫伤 出血和缺血也能导致局部脑硬化 若干年后形成癫痫病灶 成人闭合性脑外伤后的癫痫发病率约为5 严重者和开放性者更高 继发性癫痫的病因又分为 3 感染 在各种脑炎 脑膜炎和脑脑肿的急性期 充血 水肿 毒素和渗出物都能引致发作 痊愈以后 疤痕和粘连又可成为致痫的原因 寄生虫病如脑血吸虫病和脑囊虫病常产生癫痫 在幼儿中 则任何感染的高热均可能引致惊厥 4 中毒 铅 汞 一氧化碳 乙醇 以及全身性疾病如妊娠中毒 尿毒症 均能产生痫性发作 5 颅内肿瘤 在中年开始发作的症状性癫痫中 除外伤外 小脑幕上肿瘤也是常见的原因 尤其是缓慢生长的少突胶质瘤 脑膜瘤 星形细胞瘤等 6 脑血管疾病 除血管畸形所致发作时年龄较轻外 脑血管病性癫痫多见于中 老年 大约5 脑卒中患者在病后一年左右开始发生癫痫 此外 蛛网膜下腔出血和高血压脑病也可伴有痫性发作 7 营养代谢疾病 儿童的佝偻病时常发生癫痫 在成人中 胰岛细胞瘤所致低血糖 以及非酮性糖尿病昏迷中均常有痫性发作 其他如甲亢 甲状分腺机能减退 维生素B6缺乏症等均可产生发作 8 变性疾病 癫痫是结节硬化的主要症状之一 老年性痴呆也偶有发作 三 影响因素 影响癫痫发作的因素可概括为遗传因素环境因素 环境因素年龄 内分泌 睡眠等环境因素与癫痫发生有关 疲劳 饥饿 过饱 饮酒 感情冲动以及各种一过性代谢紊乱和过敏反应都可能诱发癫痫发作 部分病人仅在某种特定的条件下发作 如闪光 音乐 阅读 下棋 刷牙 这一类癫痫统称为反射性癫痫 遗传因素在特发性癫痫的近亲中 癫痫患病率为1 6 高于普通人口的0 5 1 在症状性癫痫的近亲中 癫痫患病率为1 5 也略高与一般人 四 临床表现 病性发作的起始症状常提示病性灶在对侧脑部 发作时程较短 一般不超过1分钟 无意识障碍 可分为以下四型 l 部分运动性发作 2 体觉性发作或特殊感觉性发作 3 自主神经发作 4 精神性发作 1 单纯部分性发作 l 部分运动性发作指局部肢体抽动 多见于一侧口角 眼睑 手指或足趾 也可涉及整个一侧面部或一个肢体远端 有时表现言语中断 如发作自一侧拇指沿腕部 肘部 肩部扩展 2 体觉性发作或特殊感觉性发作 前者常为肢体麻木感和针刺感 多发生在口角 舌 手指或足趾 特殊感觉性发作均可作为复杂部分性发作或全面性强直一阵挛发作的先兆 3 自主神经发作如烦渴 欲排尿感 出汗 面部及全身皮肤发红 呕吐 腹痛等 很少单独出现 发作年龄以青少年为主 临床症状以胃肠道症状居多 4 精神性发作表现为 各种类型遗忘症 如似曾相识 似不相识 快速回顾往事 强迫思维等 情感异常 如无名恐惧 愤怒 忧郁和欣快等 错觉 如视物变大或变小 听声变强或变弱 以及感觉本人肢体变化等 2 复杂部分性发作发作起始出现精神症状或特殊感觉症状 随后出现意识障碍 自动症和遗忘症 有时发作开始即为意识障碍 复杂部分性发作占成人痫性发作50 以上 常称为精神运动性发作 其先兆或始发症状可包括单纯部分性发作的各种症状 特别是错觉 幻觉等精神症状及特殊感觉症状 3 单纯或复杂部分性发作继发为全面性强直一阵挛发作脑电图改变快速发展为全面性异常 若大发作之后可回忆起部分性发作时的情景即称先兆 发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状 神经元痫性放电起源于双侧大脑半球 4 全面性发作 1 强直一阵挛发作全面性强直一阵挛发作也称大发作 是最常见的发作类型之一 以意识丧失和全身对称性抽搐为特征 发作可分三期 强直期 阵挛期 惊厥后期 强直期 患者突然意识丧失 跌倒在地 全身骨骼肌呈持续性收缩 上睑抬起 眼球上窜 喉部痉挛 发出叫声 口先强张 而后突闭 可能咬破舌尖 上肢先上举后旋再变为内收前旋 下肢自屈曲转变为强烈伸直 强直期持续10 20秒后 在肢端出现细微的震颤 阵挛期 震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛 即进入阵挛期 每次痉挛都继有短促的肌张力松弛 阵挛频率由快变慢 松弛期逐渐延长 本期持续约1 2 1分钟 最后一次强烈阵挛后 抽搐突然终止 所有肌肉松弛 在以上两期中可见心率加快 血压升高 汗液 唾液和支气管分泌物增多 瞳孔扩大等自主神经征象 呼吸暂时中断 皮肤由苍白转为发绀 瞳孔散大 对光及深 浅反射消失 惊厥后期 阵挛期以后尚有短暂的强直痉挛 造成牙关紧闭和大小便失禁 呼吸首先恢复 心率 血压 瞳孔等恢复正常 肌张力松弛 意识逐渐苏醒 自发作开始至意识恢复约历时5 10分钟 清醒后常感到头昏 头痛 全身酸痛和疲乏无力 对抽搐全无记忆 不少患者发作后进人昏睡 个别患者在完全清醒前有自动症或暴怒 惊恐等情感反应 2 失神发作典型失神发作 表现意识短暂中断 病人停止当时的活动 呼之不应 两眼瞪视不动 状如 楞神 约3 15秒 无先兆和局部症状 可伴有简单自动性动作 如擦鼻 咀嚼 吞咽等 一般不会跌倒 手中持物可能坠落 事后对发作全无记忆 每日可发作数次至数百次 3 肌阵挛发作多为遗传性疾病 呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌群收缩 表现颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动 可单个出现 亦可有规律的反复发生 发作时间短 间隔时间长 一般不伴有意识障碍 清晨欲觉醒或刚入睡时发作较频繁 4 阵挛性发作仅见于婴幼儿 表现全身重复性阵挛性抽搐 5 强直性发作多见于儿童及少年期 睡眠中发作多 表现为全身肌肉强烈的强直性肌痉挛 使头 眼和肢体固定在特殊位置 伴有颜面青紫 呼吸暂停和瞳孔散大 伴短暂意识丧失 一般不跌倒 持续30秒至5分钟以上 发作后立即清醒 常伴有面色苍白 瞳孔扩大等自主神经症状 6 失张力性发作部分或全身肌肉张力突然降低 造成颈垂 张口 肢体下垂或躯干失张力而跌倒 持续l 3秒钟 可有短暂意识丧失或不明显的意识障碍 发作后立即清醒和站起 EEG示多棘一慢波或低电位快活动 在医学上 癫痫的诊断是个严峻的问题 因为诊断以后 不但大多数患者需要长期服药和随访 还可能影响患者的其他生活方面 如工作和学习等 医务人员必须认真对待 五 诊断要点 通常根据病人的发作史 特别是可靠的目击证人提供的发作过程和表现的详细描述 结合发作间期脑电图可确诊 脑电图是最有效的诊断工具 脑电图特点 一 脑电图常见的特异性癫痫发作波有棘波 尖波 棘慢波 尖慢波及突出于正常背景的阵发性高波幅慢波 发作时伴有舌咬伤 跌伤 尿失禁等脑电图 病人中约有80 可记录到痫性活动的脑电图 也可在15 的正常人中记录到不正常的脑电图活动 因此 脑电图检查正常而临床表现典型的病人不能否定癫痫的诊断 反之 1 2次不正常脑电图记录而无癫痫的床表现也不能诊断为癫痫的依据 诊断要点 然后借助于神经系统检查 生化等实验室检查 脑血管造影 放射性核素扫描 CT和MRI等检查找出病因 是脑部器质性病变或全身代谢性疾病 发作时的护理发作间歇期的护理癫痫持续状态的护理 六 护理 NO 七 治疗 病因治疗抗痫药物治疗发作间歇期的处理发作期的治疗 见癫痫持续状态 手术治疗 一 预防措施预防各种已知的致病因素 如产伤和颅脑外伤 以及多种牵涉脑部的感染性疾病如结核 乙型脑炎 寄生虫病等 可以降低癫痫的发病率 对于新生儿和婴儿期可能导致脑缺氧的情况 如新生儿抽搐和高热惊厥 务必及时控制 严重的或频繁的高热惊厥 宜限期服用抗痫药物 如苯巴比妥每日每公斤体重3mg 分两次服 迄5岁为止 二 病因治疗低血糖 低血钙等代谢紊乱的治疗应针对病因 对颅内占位性病变首先考虑手术治疗 但即使在顺利切除的病例中 残余的病灶和手术疤痕形成仍可使约半数患者在术后继续发作 仍需药物治疗 属于对因治疗的尚有另外一些手术 以切除痫灶为直接目的 一般仅在药物治疗无效时方始进行 如果病灶范围不太广泛 则约70 可望获得控制 三 对症治疗 抗痫药物的应用一旦癫痫的诊断成立 而又无对因治疗的指征时 即需进行药物治疗 由于服药是长期的 可能发生副作用 常需配合定期的临床和化验检查 在开始前即须和患者或其家长解释清楚 以获得其充分合作 抗癫痫药物的使用原则一经确诊为癫痫 原则上应及早用药 尽快控制发作 应长期按时定量服药 按癫痫发作类型选药 选择有效 安全 价廉和来源有保证的药物 合适的药物剂量 小剂量开始 剂量个体化 单一药物为主 只有当一种药物最大剂量仍不能控制发作 出现明显毒副作用或有两种以上发作类型时 可考虑两种药物联合使用 增减药物 增药可适当快 减药要慢 换药 换药宜有至少1周以上的交替时间 停药 应根据发作类型 既往发作情况 颅内有无持久性病灶和脑电图异常来决定 一般在完全控制4 5年后 脑电图正常或发作波消失者方可考虑停药 八 癫痫持续状态 是指癫痫发作在短期内频繁发生 以致发作间隙意识持续昏迷者 或一次癫痫发作持续30分钟以上 常伴有高热 脱水 血白细胞增多和酸中毒 是神经科常见急诊之一 致残率和死亡率相当高 任何类型癫痫均可出现癫痫持续状态 但通常是指全面强直一阵挛发作持续状态 病因与病理生理停药不当和不规范的治疗是最常见原因 诱因包括感染 精神因素 过度疲劳 孕产和饮酒等 不同年龄的病因各不相同 婴儿 儿童期以感染 产伤 先天畸形为主 青壮年以脑外伤 颅内占位多见 老年人多为脑卒中 脑肿瘤和变性疾病等 癫痫持续状态在给氧 防护的同时 应从速制止发作 对症处理 1 首先保持呼吸道通畅 必要时作气管切开 2 进行心电 血压 呼吸监护 定时进行血气 血化学分析 查找诱发癫痫状态的原因并治疗 3 有牙关紧闭者应放置牙垫 防止舌咬伤 放置床挡以防坠床 4 常伴有脑水肿 感染 高热等 应予以及时处理 纠正发作引起的代谢紊乱如低血糖 低血钠 低血钙 高渗性状态 5 纠正酸中毒 维持水及电解质平衡 并给予营养支持治疗 6 不宜进行有危险的活动 九 保健指导 1 保持良好的生活规律避免过度疲劳 便秘 睡眠不足和情感冲动 2 保持良好的饮食习惯食物以清淡且